“Año de la Unidad, la Paz y el Desarrollo”

AUTORIZACIÓN

YO: _____________________________________________________________, identificado

con D.N.I. N° _________________________ , padre ( ) Madre ( ) apoderado ( ) del
estudiante _____________________________________________, de ___Año ___, del nivel
secundaria, por el presente AUTORIZO BAJO MI RESPONSABILIDAD, a que mi menor hijo de la
selección de FUTSAL Damas – categoría B: - PARTICIPE, defendiendo el seleccionado de
nuestro colegio San José Obrero – para sus respectivos partidos de la fase distrital a llevarse a
cabo en la cancha DEL COLEGIO San Jose Obrero desde las 3:00 de la tarde, de manera
puntual; siendo el rol de cotejos, los siguientes:

Para mayor constancia, firmo la presente a 25 días del mes de junio del 2023.

Firma del Padre, Madre o Apoderado _______________________________________

DNI N°
______________________________________

Nota; deben llevar este documento firmado para que lo presenten en portería, de lo contrario
no lo dejarán ingresar. Muchas gracias por su atención.