INTEGRACIÓN SENSORIAL

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA GRABACIÓN DE

CONTENIDO AUDIOVISUAL

Datos de identificación del menor

Fecha: Nombre completo:

No. De expediente Fecha de nacimiento:

Nombre (s) del padre o tutor:

Profesional responsable

1. INFORMACIÓN GENERAL:

• El propósito de este documento es obtener su consentimiento en la realización de

grabaciones en las sesiones terapéuticas y clases.
• Se pretende grabar la sesión terapéutica o clase para analizar a profundidad la
información y proporcionar estrategias adecuadas cuando sea el caso.
• El vídeo será utilizado única y exclusivamente para el análisis y beneficio del
menor de manera interna.
• Brindar acceso a información, relativa a los procesos de intervención y planes de
trabajo.
• La información revelada en las grabaciones no será difundida o utilizada con
ningún otro propósito.
 INTEGRACIÓN SENSORIAL

2. CONSENTIMIENTO
Declaración del representante del menor:
Yo, _____________________________________________________________ con
número de CURP ________________en calidad de tutor legal (padre/madre) de:
________________________________________________________________
manifiesto que he leído en su integridad el presente documento, comprendiendo la finalidad
de dichas grabaciones y que puedo solicitar información, aclarar dudas o inquietudes en
cualquier momento con el profesional a cargo.
En pleno uso de mis facultades doy mi consentimiento libre y espontáneo a INDEE instituto
de educación especial, para que las clases del ciclo escolar y las sesiones terapéuticas de
integración sensorial y psicología sean grabadas (cuando sea el caso) y sirva para los
propósitos anteriormente mencionados.
Además, comprendo que el rostro de mi hijo/a, nombre y otra información concerniente a la
intervención, puede ser brindada al formador/a con la finalidad de mejorar la calidad de la
intervención.

Denisse Jiménez, directora de instituto INDEE.

Nombre y firma del padre o tutor