NOTA DE REVISION.

11 DE MAYO 2011 RN VILLARREAL VALDEZ NSS 4309914153 OR Se trata de RN masculino de 13 dias de vida orginario de San Nicolas de los Garza NL, el cual cuenta con los siguientes antecedentes de importancia, hijo de madre de 29 aos de edad, aparentemente sana, producto de la gesta 1, con buen control prenatal, normoevolutivo, que culmina en cesarea indicada por DCP factor materno, nace el 28 de abril 11, de termino con peso de 2.995 kg y talla de 47 cm, sin datos de asfixia perinatal, alojamiento y alta conjunta a los 2 dias de vida, No alimentado al seno materno ya que la madre reingresa a HGZ por presencia de cefalea, por lo cual es alimento con formula NAN 1 2-3 onzas c/3 hrs, con buena tolerancia de la misma, sin mas datos relevantes en lo perinatal o heredofamiliar. Inicia su padecimiento a los 9 dias de vida (7 de mayo 11) con presencia de movimientos caracterizados por temblores a nivel de miembro toracico izquierdo el cual se generaliza a pierna izquierda, acompaado de fasiculaciones a nivel de hemicara izquierda, con duracion aproximada de 5 min, presentadose en numero de 3 ese dia, sin perdida del alerta, ni relajacion de esfinteres o desviacion de la mirada, sin mas sintomas asociados, permanece afebril, con buena ingesta, sin embargo al siguiente dia reaparacen dichos movimientos pero incrementa la duracion a mas de 5 min por lo cual decide llevarlo a valoracion a HGZ en donde permanece hospitalizado, se toman examenes de laboratorio destacando la presencia de hipocalcemia la cual ha persistido a pesar de estar recibiendo tratamiento con suplemento de Ca por via IV, por lo cual se envia a valoracion por el servicio de endocrinopediatria de esta unidad, cabe mencionar que clinicamente ha estado libre de movimientos anormales desde hace 2 dias. El abordaje diagnostico de nuestro paciente lo haremos como Hipocalcemia neonatal. Se denomina hipocalcemia a la concentracin de calcio srico total menor de 8 mg/dl (inico 4 mg/dl) en el recin nacido a trmino y menor de 7 mg/dl en el prematuro. Se trata de un trastorno metablico mucho ms frecuente en el perodo neonatal que en cualquier otro momento de la vida del nio, siendo una causa comn de convulsiones neonatales. En ella se ven envueltos diferentes factores favorecedores, entre los que destacan: 1. Prematuridad y bajo peso al nacer: Los valores de calcio srico se relacionan directamente con la edad gestacional, por lo que los lactantes mas nmaduros tienen una mayor probabilidad de padecer hipocalcemia. 2. Ingesta insuficiente de leche durante los primeros das de vida, motivada habitualmente por la falta de volumen lcteo materno suficiente. Es importante sealar que el calcio est regulado por la accin de varias hormonas: 1. PTH. Aumenta la concentracin de calcio srico movilizndolo a nivel del tejido seo, aumentando su reabsorcin tubular renal y estimulando la produccin de 1,25-dihidroxivitamina D. La PTH es estimulada por el descenso del calcio srico y por el descenso agudo del magnesio. 2. Calcitonina. Disminuye los depsitos sricos de calcio y fsforo, inhibiendo la reabsorcin sea. El aumento de calcitonina se produce cuando se eleva la calcemia. 3. Vitamina D. Acta aumentando la absorcin de calcio y fosfato en intestino y facilitando la movilizacin de stos inducida por la PTH a nivel seo. Se distinguen, desde un punto de vista cronolgico, dos tipos fundamentales: Hipocalcemia de comienzo precoz. Durante las primeras 72 horas de vida. Etiologa: Prematuridad, es la causa fundamental, se da sobre todo en pacientes de muy bajo peso al nacer, con distrs respiratorio o que hayan recibido aportes intravenosos de bicarbonato sdico (p.ej. Tras correccin de acidosis metablica y durante las maniobras de reanimacin cardiopulmonar), por ascenso brusco del PH. Hijos de madre diabtica, fundamentalmente aqullos cuyas madres han estado mal controladas durante la gestacin. Asfixia perinatal, en la que el dao renal, la acidosis derivada o la desregulacin tanto de la secrecin de PTH como de la sensibilidad a la misma originan hipocalcemia e hiperfosfatemia Hiperparatiroidismo materno, que origina un hipoparatiroidismo transitorio en el neonato. Hipocalcemia de comienzo tardo. Menos comn que la anterior, ocurre ms frecuente en los primeros 510 das de vida, habindose descrito excepcionalmente casos de manifestaciones clnicas que se han retrasado incluso varias semanas de vida extrauterina. Etiologia: En el pasado muy relacionada con la alimentacin a base de leche de vaca entera en el perodo neonatal, en la actualidad son otros los desencadenantes, siendo el hipoparatiroidismo con sus diversas causas la razn ms frecuente, ademas podemos mencionar otras causas como hiperfosfatemia, malabsorcin intestinal de calcio, dficit de vitamina D, diurticos (furosemida), alcalosis, hipomagnesemia, transfusiones de sangre citratada, fototerapia, etc.

Manifestaciones clnicas Habitualmente muy inespecfica en el perodo neonatal, sus potenciales complicaciones graves, como las convulsiones, el laringoespasmo o las arritmias cardacas hacen que esta entidad deba ser tenida en cuenta y buscada habitualmente en todo neonato susceptible de padecerla, sobre todo prematuros y RCIU. En general, la hipocalcemia leve y/o la de comienzo precoz suele cursar de manera asintomtica, en tanto que la de inicio tardo suele debutar con convulsiones. Entre la clnica sugerente de hipocalcemia destacan: agitacin, temblores y convulsiones, aumento del tono muscular extensor, estridor. La tetania o el espasmo carpopedal, ms frecuentes en otras edades, son excepcionales en el neonato. Hay que recordar que la clnica puede ser ms o menos significativa dependiendo de la severidad y de la cronicidad de los niveles de calcio. Diagnstico Mediante la determinacin del calcio total y/o calcio inico, con los valores anteriormente citados. En la hipocalcemia tarda deben monitorizarse tambin los niveles de fsforo, magnesio y creatinina, as como la determinacin de la calciuria y otras exploraciones complementarias (determinacin de PTH, gasometra,etc) segn la sospecha etiolgica. Es fundamental la monitorizacin de los niveles de calcio de manera peridica, tanto de forma preventiva como para evaluar la eficacia del tratamiento una vez que esta patologa se haya instaurado. Tratamiento En recin nacidos a trmino, asintomticos y con hipocalcemia de comienzo precoz, niveles de calcio total superiores a 6,5 -7 mg/dl pueden ser bien tolerados, requiriendo solamente monitorizacin y seguimiento estrechos. Si el nivel srico de calcio total desciende por debajo de 6,5 mg/dl, se iniciar una perfusin continua de calcio (habitualmente 5 ml/kg/da de gluconato calcico al 10%), estableciendo como objetivo la consecucin de unos niveles de 7-8 mg/dl de calcio total. En el recin nacido asintomtico, con riesgo de hipocalcemia, puede considerarse la adicin de calcio va oral (4-8 ml/kg/da), disuelto en la toma de bibern, con posterior reduccin de la dosis en 5-7 das. Por lo descrito previamente y tomando en cuenta los examenes paraclinicos con los que contamos (calcio serico bajo 6.8, fosforo elevado 11, Fosfatasa alcalina normal 133, gasometria venosa dentro de parametros normales) podemos concluir hasta este momento que se trata de un paciente que cursa con hipocalcemia neonatal tardia, muy probablemente secundaria a hipoparatiroidismo transitorio, el cual aun no podemos demostrar ya que no contamos con ninguna determinacion de niveles de PTH. Por lo tanto el plan con nuestro paciente es la complementacion diagnostica para lo cual maana se tomaran niveles de paratohormona, y por ahora continuaremos manejo con aporte de gluconato de calcio por via IV a 300 mg/kg/d, adems de vigilancia estrecha en relacin a la presencia de presencia de movimientos anormales. BIBLIOGRAFIA:
METABOLISMO FOSFOCLCICO EN EL PERIODO NEONATAL. E. Narbona Lopez; F .Contreras Chova; R. Prez Iaez; F Garca . Iglesias; Mara Jos Miras Baldo. Servicio de Neonatologa. Unidad de Gestin Clnica Pediatra. Hospital Universitario San Cecilio Granada. Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neonatologa TRASTORNOS METABLICOS FRECUENTES. Eduardo Narbona Lpez Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra TRANSTORNOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO. Sociedad Espaola de Endocrinologia Pediatrica

DRA VIDAL MEP DRA RODRIGUEZ R4P DRA GUILLEN Y DR DIAZ R3P