PODER ESPECIAL

PODER ESPECIAL
FECHA
DÍA MES AÑO

Don (a)
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE

RUT , Domicilio
Titular del Contrato de Salud suscrito con Isapre Colmena Golden Cross, declara lo que a continuación indica
1.- Que por este acto viene en conferir poder especial a

Don (a)
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE

RUT , Cónyuge Beneficiario Tercera Persona Conviviente Civil

Para que, en su nombre y representación, efectúe todos los trámites que correspondan ante Isapre Colmena Golden
Cross a favor de:
Los siguientes Beneficiarios

RUT Beneficiario Bono Reembolso I-Med (*)

(*) I-MED sólo debe ser llenado en caso de que el beneficiario sea menor de 6 años.
2. El poderdante autoriza, SI NO a la persona individualizada en la cláusula anterior, para hacer uso de los
excedentes de cotización disponibles en su Cuenta Corriente Individual, destinándolos para los fines previstos en la Ley,
en copago bonos y reembolsos, cubrir cotizaciones de salud ya sea por cesantía, pago de diferencias, o mientras se

JUL 016
tramita la jubilación y financiar prestaciones de salud no cubiertas por el contrato, al efecto se le faculta para firmar
resguardos y constancias que le sean exigibles por parte de la Isapre.
3. Con objeto de obtener los beneficios establecidos en su Plan de Salud respecto de las personas individualizadas
precedentemente, trámites que podrán efectuarse en cualquier sucursal de la Isapre a lo largo del país.
4. En el ejercicio de este Poder Especial, la (él) apoderada (o) sólo podrá hacer los trámites antes mencionados y para
los Beneficiarios antes mencionados, todo esto de conformidad con las condiciones, plazos y montos establecidos en el
Contrato de Salud y en los procedimientos de la Isapre, como si se tratara del titular de Contrato de Salud, de quién
emanan las atribuciones recién señaladas y sólo respecto de las personas individualizadas en este documento.
5. El presente Poder Especial tendrá una duración de 2 años a partir de la fecha de autorización, pudiendo ser revocado
Original Isapre

antes de la fecha señalada, gestión que deberá efectuarse mediante carta en la que manifieste claramente su intención
de dejarlo sin efecto, dirigida a la Isapre por correo certificado o entregada personalmente en cualquier sucursal de la
Isapre.
6. En comprobante, firma el titular del Contrato de Salud, quien por este acto ha conferido el poder señalado
precedentemente.

Firma Titular Vº Bº Jefe de Sucursal

*El poder que sale de la oficina debe ser autorizado y legalizado por un Notario Público