Conste por el presente documento que, yo Edwin Mario Robles Tello Identificado con

DNI N° 44900806, con domicilio real en Calle Las Poncianas Mz 25 Lote 13,
Urbanización La Rinconada del distrito de Trujillo, provincia de Trujillo, Departamento
de La Libertad.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, soy el padre del/la menor Micaela Robles Santamaria, identificado/a con el Acta
de Nacimiento N° 93127035 y tal como lo ha declarado mi cónyuge, producto de la
unión de hecho con Merilin Juliana Santamaria Vargas.

Esta declaración la formulo en honor a la verdad y, para los efectos de la presente

Licencia de Paternidad solicitada.

Sullana, 11 de noviembre de 2022

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EDWIN MARIO ROBLES TELLO
DEFENSOR PÚBLICO PENAL
DIRECCION DISTRITAL DE SULLANA