EL SEÑOR JUEZ DE PAZ DE PRIMERA NOMINACIÓN DE

PISCOBAMBA:

DECLARACION JURADA
Conste por el presente documento a que brindo mayor fuerza legal:

NICOLAS TOLENTINO COBOS MILLA, identificado con DNI N° 44278122,

domiciliado real en el Caserío de Pircay – Distrito de Llumpa –Provincia de
Mariscal Luzuriaga, con domicilio actual en la Av. Víctor Andrés Belaunde
S/N, de esta ciudad, en pleno goce de mis derechos constitucionales y en
concordancia con lo previsto en la Ley de Procedimientos Administrativos N°
27444

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que conforme a la partida de nacimiento de mis hermanos Maruja Nelly

Cobos Milla, Juana Venancia Cobos Milla y Claro Italio Cobos Milla, mis
apellidos paterno y materno es: COBOS MILLA y mi nombre Nicolas
Tolentino, debiendo ser lo correcto como: Nicolas Tolentino Cobos Milla, es
real, actual, efectivo y verdadero. En caso de comprobarse falsedad alguna,
me someto a las sanciones contempladas en el Articulo 427 del Código
Penal.

Formulo la siguiente declaración Jurada para uso:

J U D I C I A L

Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y pongo mi

impresión dactilar, al pie del presente documento para los fines legales
correspondientes.

Piscobamba, 06 de Octubre del 2017.

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NICOLAS TOLENTINO COBOS MILLA

DNI Nº 44278122