HISTORIA PERSONAL INFANTIL

Nombre y apellidos: ____________________________________________________

Fecha y lugar de nacimiento: _____________________________________________
Dirección y teléfono: ____________________________________________________

1 Datos familiares:
Del padre: ____________________________________________________________
Nombre y trabajo, horario: ________________________________________________
De la madre: __________________________________________________________
Nombre y trabajo, horario: ________________________________________________
Circunstancias significativas ( convive con alguien, hermanos, …)
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2 Antecedentes personales:
Embarazo __________________________________ edad _____________________
problemas_____________________________________________________________
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Parto ________________________ semanas de gestación _____________________
problemas ____________________________________________________________
Después de nacimiento problemas: ________________________________________
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3 Salud
Enfermedades padecidas, tipo de demandas y tratamiento cuando está malito.
Tiene algún problema actualmente el niño…….
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4 Evaluación motriz y del lenguaje

Edad inicio: Caminar ____________________________________________________
Hablar _____________________________________________________
Órdenes y hacerlas ___________________________________________
Expresión verbal _____________________________________________
Lenguas en casa _____________________________________________

5 Conducta emocional social

Cómo reacciona ante desconocidos:________________________________________
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Depende mucho de los padres: ___________________________________________
Tiene miedo a algo: _____________________________________________________
Está a menudo triste: ____________________________________________________
Cambia de estado de ánimo muy repentinamente: _____________________________
Tics: _________________________________________________________________
Celos: _______________________________________________________________
Pesadillas: ____________________________________________________________
Se hace el distraído/a cuando de le llama: ___________________________________
Se muerde las uñas: ____________________________________________________
Cómo es de carácter: ___________________________________________________
Siempre está en marcha: ________________________________________________

6 Hábitos:
Alimentación: __________________________________________________________
Sueño: _______________________________________________________________
Higiene: ______________________________________________________________
Juegos: ______________________________________________________________
Si se juega con él y quien de la familia: _____________________________________
7 Relaciones familiares
El cuidado: ____________________________________________________________
Responsabilidad: _______________________________________________________
Problemas en la convivencia: _____________________________________________
Coincidencia en la educación: _____________________________________________
Cómo se potencian los logros: ____________________________________________
Define la personalidad del niño: ___________________________________________
Cómo se solucionan las conductas problemáticas del niño: ______________________
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8 Escolarización
Edad: ________________________________________________________________
Problemas en el colegio: _________________________________________________
Asignaturas / tareas: ____________________________________________________
Conducta normas: ______________________________________________________
Relación con el grupo: ___________________________________________________

9 ¿ Cuál es el problema? ________________________________________________

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10 ¿ Qué variables podríamos modificar para mejorar? ________________________

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11 ¿ De qué depende lo que le ocurre? _____________________________________

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Otros datos de interés: __________________________________________________