I.E.

“Nº 22472 RENAN ELIAS OLIVERA”- SAN

ANDRES- PISCO

FICHA DE REGISTRO DE ENTREGA DE ESTUDIANTES

PADRE, MADRE DE FAMILIA O APODERADO

Yo …………………………………………………………….……………………. Identificado
con DNI N° ………………………. Declaro que el/la estudiante:
………………………………………….…………………
…………………… identificado(a) con DNI N° ………………….. que cursa el …….
grado del nivel ……………….. en la Institución Educativa “Nº 22472 RENAN
ELIAS OLIVERA”

Estoy dando fe de las personas que iran a recoger a mi hijo(a) dado el

caso de alguna situación de emergencia:

N° APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO

1.-
2.-
3.-
4.-
5.-

Motivo por el cual, remito copia de los documentos de identidad de las

persona antes mencionadas.

San Andrés, …… de ……………. Del 2022.