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Copia Aprobada

Departamento de Libre Acceso a la Información Pública


Formulario de Solicitud de Acceso a la Información Pública

Fecha
(día) (mes) (año)

I- INFORMACION DEL SOLICITANTE

Cédula / Pasaporte No. Nombre del Solicitante

Télefono Fax Celular

Dirección

Calle Número / Edif. Urb./ Barrio/ Sector/ Res. Provincia / Municipio


Correo Electrónico

II. INFORMACIONES O DATOS REQUERIDOS (Especifique si son fotografías, grabaciones, soportes magnéticos o digitales).

Motivo de la solicitud:

Autoridad Pública que posee la información:

III. MEDIO PARA RECIBIR LA INFORMACION

Personal Correo Certificado Correo electrónico

Correo ordinario Télefono Facsimil

Paginas Internet

sda
Firma de Solicitante

IV.SECCION DE USO EXCLUSIVO DE LA DGII

Solicitud remitida a la Institución competente:

Fecha
(día) (mes) (año)

Costo por la expedición del documento RD$

Firma Subdirector (a)

Ref. Procedimiento Atención de Solicitudes FI-AINF-072 Diseñado por:


de Acceso a la Información Pública. Rev. B Rev. B, Enero 2013 Sección de Procesos
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