FORMULARIO

SOLICITUD DE CERTIFICACION
CAE
CAE-FO-003
Versión: 4.0
DATOS DE LA EMPRESA
FECHA DE SOLICITUD

RNC ó CEDULA:

RAZÓN SOCIAL:

NOMBRE COMERCIAL:
TELEFONO: (8 ) FAX: (8 )

FINALIDAD O USOIndique
DEL CERTIFICADO
la Institución o Empresa que está requiriendole el certificado y la finalidad para la que será utilizado este
Nota: documento.
INSTITUCION REQUIRIENTE:

FINALIDAD O USO:
AUTORIZO RETIRAR LA SOLICITUD DE CERTIFICACIÓN A:

NOMBRE:
CEDULA: ###
OBSERVACIONES:

✘ REGISTRO SIN NOMINA (SOLO RNC JURIDICO) APORTES DE LOS AFILIADOS AL SDSS
TIPO DE SOLICITUD DEL CERTIFICADO:
BALANCE AL DIA
Para aportes de los afiliados al SDSS, deben presentar números NO. CERTIFICACION Para aportes de los afiliados al SDSS, deben presentar números NO. CERTIFICACION
de cédula de los empleados (USO INTERNO TSS) de cédula de los empleados (USO INTERNO TSS)

Cédula Cédula

Cédula Cédula

Cédula Cédula

Cédula Cédula

Cédula Cédula

Cédula Cédula
NO. CERTIFICACION (PARA USO EXCLUSIVO DE CERTIFICACIONES DE REGISTRO SIN NOMINA Y BALANCE AL DIA - INTERNO TSS)

Nombre del solicitante (A PUÑO Y LETRA) Cédula del solicitante

SELLO DE LA EMPRESA (Obligatorio)

OBSERVACIONES INTERNAS TSS

NO. SOLICITUD DE SERVICIO RECIBIDO POR