DEVOLUCIÓN POR ABONOS DE ORIGEN DESGONOCIDO

Santiago, _ de del

Sres.
Banco Estado

Por este acto, yo , RUT:

titular de la cuenta N" de Banco Estado, señalo que con fecha
se ha recibido depósito en mi cuenta indicada por la suma de $

Desconozco todo antecedente acerca del motivo y circunstancias de este abono

así como la identidad del titular de la cuenta de la cual provienen los fondos.

Finalmente, por este acto, autorizo a BancoEstado a cargar mi cuenta bancaria

por el monto de dineros que serán puestos a disposición del Banco
Estado para que conforme con las investigaciones pertinentes, sean abonados en
la cuenta que corresponda.

Atentamente,

Nombre Cliente:
RUT Cliente:
Firma Cliente:

lncorporar huella del Cliente.