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JT-SST-R-050

PAPELETA DE NOTIFICACION INTERNA VERSIÓN: 03


APROB: 05/01/2021

Este formato debe ser llenado por el Supervisor de Seguridad o Supervisor de Operaciones.
1. DATOS DE LA EMPRESA DONDE SE COMETIÓ LA FALTA:

EMPRESA:
OBRA: ÁREA:

2. DATOS DEL TRABAJADOR


NOMBRE: CARGO:
DNI: Fecha: Hora:

3. DESCRIPCIÓN DE LA FALTA

4. TIPO DE AMONESTACIÓN 5. TIPO DE FALTA


Verbal Falta Leve
Separación definitiva Falta Moderada
Escrita Falta Grave
Suspensión Falta Muy grave
Otro
6. SUSPENCIÓN

Dias de suspensión: Total días: ________ Desde: ___________ Hasta ___________

7. DESCARGO

8. FIRMAS

_________________________ _________________________ _________________________


TRABAJADOR COORDINADOR SST REPORTANTE

El personal se negó a firmar _________________________


AREA ADMINISTRATIVA

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