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ANEXO 87

DECLARACIÓN JURADA DEL/DE LA DOCENTE ASESORTA

Yo , identificado(a)

con DNI (.y), Ct ( ), Otros ( \No ?/-rqZ,(i q , con domicilio en ' t qñ

loS Distrito ,- -9*r', .-4ozr-r* PfAVi r')1

Departamento
declaro

bajo juramento

a. No registrar antecedentes policiales, penales nijudiciales al momento de participar


en el concurso.
b. No estar inmerso(a) en proceso administrativo disciplinario en investigación o
haber sido sancionado.
c. No registrar sanciones ni inhabilitaciones temporales, en los últimos tres (03) años,
o permanentes, para el ejercicio de la profesión docente inscrita en el escalafón,
o en el Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles - RNSSC - de
SERVIR.
d. No haber sido sentenciado(a) por incumplimiento a la asistencia alimentaria o
estar inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos (REDAM) o estar
sujeto a un proceso judicial penal.
e. No estar inscrito(a) en el Registro de personas condenadas o procesadas por los
delitos establecidos en la Ley No 29988, Ley que establece medidas
extraordinarias para el personal que presta servicios en instituciones educativas
públicas y privadas implicado en diversos delitos; crea el Registro de personas
condenadas o procesadas por los delitos establecidos en la Ley N' 29988 y
modifica los artículos 36 y 38 del Código Penal.
f. En caso no cumplir con lo estipulado en los incisos anteriores, el/la docente asesor
(a) no recibirá la resolución ministerial de agradecimiento y felicítación.

Ciudad y Fecha d*. ,/- 12 V- Tall

Nombres y Apellidos: /* lo /, n*,' 6A*-'


L

Firma
(r

Finnado digitrlnrente per: Ltt


tdilrlTüY.s. RUéIE$ Paa f*tuda
l'.lathrly F*U 3fllll3?ü*§t hanl
lvlrtiu*: Euy 'rF E.
Fachr' ññi'l?lli¡?? t4':¡§ 1*-ñ{nñ
ANEXO B8
CARTA DE COMPROMISO DE LA MADRE Y/O PADRE DE FAM¡LIA, TUTOR/A O
APODERADO/A

Quien (es) suscribe(n) el presente documento, declara(mos) bajo juramento ser quien(es)
ejerce(n) la oatria ootestad o de laiel estudiante
,k*.*..... áq¿ro.¡k .. .,4Á-?./á
identificada/o con DNI No....6rr¿3."Y7.3.].... quien a la fecha cuenta con / Q años de edad,
precisando al mismo tiempo que es voluntad de mi(nuestro) hijo(a) o tutelado(a), participar'
libremente en la categor¡a .......,/./¿nzátu2á. del PNJMA 2023, que se realiza
del ........ al ........de de 2023 en ,.. ..., representando
a la lnstitución Educativa d.*.¿rá........
UGEL... ..C-o¡.....¿l/r*.á¿2*. DRE/GRE ...../7o=*, é.t"...,.... para lo
cual autorizo (ambos) su participación.

Asimismo, declaro(amos) que se me(nos) han explicado oralmente o he leído completamente


las bases del presente concurso y comprendo(emos) las características del mísmo.

En Ia ciudad de de _r_l_n"4_ de
2023.

NombresyApeilidos, ,/1.ro /*.-,,,1 p4 ,á Zo¡."-


DNI: 2t 7z z €rt i
Domicilio a-

Firma

H a Digítal

Nombres y Apellidos

DNI: óé
Domicilio: z{rb t4.y ¡.¿z

Huella Digital
Firma

Nota

o Consignar los nombres y huella digital del padre y/o madre (o ambos) que
$erzan la patria potestad o de la(s) persona(s) que ejezan la tutela.
r¡ Este documento no reemplaza el permiso de viaie emitido por el notario o
iuez de paz.
Firmado digitalmeme por: L12
tul0t¡TüYA RU.ALES ftia t"bria
I'láhrly F.aU 301Íl3Tü08§ h¡td
Ery t'¡ B'
futotivo:
Fo¡h¡' tlñJll?11ñ11 1'1Él ?4.n6nfl
ANEXO 89
AUTOR¡ZACIÓN PARA DIFUND¡R LOS TRABAJOS

Yo: ,//on*.f**rú,., /rr'/* identificadola


con
DNI No:..2.á./2.,(.9.p.?:...., padre/r¡adre o tutor/tutora o apoderado/a de lalel
estudiante: .¿/¿u,,,../r/,rrn)ú.. . iá-rr.á. 4.q*fu, identificado/a con DNI
¡'l'..áp./..3.8.1..3.2...otorgo mi consentimiento al MINEDU, para la publicación,
Modalidad, reproducción, traducción, difusión de los trabajos elaborados para participar
en el PNJhIA 2023 por un periodo de cinco (05) años contados desde la fecha de
publicación de los resultados de la premiación regional, sin restricción de la ubicación
geográfica y libre de regalías, a condición de que se mencione el nombre de las/los
estudiantes en calidad de autorasles de los respectivos trabajos.
La presente autorización se otorga a fin de que la publicación, modalidad, reproducción,
traducción, difusión de los trabajos, se utilicen principalmente para fines de la
enseñanza o de la promoción de programas educativos impartidos por el MINEDU.
Asimismo, se me ha informado que los trabajos serán recopilados en las actividades
educativas realizadas por el MINEDU.
He recibido una copia de este formulario de autorización.

Nombres y apellidos del padre/madre o tutor/a legal o apoderado/a:

FIRMA DEL PADRE DE FAMILIA O DEL TUTOR(A) LEGAL o APODERADO (A) O


ESTUDIANTE DE EBA MAYOR DE EDAD

Dirección: {& r* /¡ c¿s

Teléfono: 7¿¡ gt o901


En la ciudad de . ..4:f...::{.?..,con fecha ./1. de -¿y./"*4"/..'.. de 2023
Nota:

El presente formulario se emite considerando lo dispuesto en el Decreto Legislativo No


822, Ley sobre el Derecho de autor y sus disposiciones complementarias.

Firmada digitalmente po¡:


113
lulOtlTüYA RUéLE5 ,Áo¡ lcbria
Nathely FAll 301313?ü098 had
l+hrtivo: Boy'l,f E'
Fp¡hr' ññJll?r'tfiX:¡ t4 1É d§.flEñn

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