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Yo , identificado(a)
Departamento
declaro
bajo juramento
Firma
(r
Quien (es) suscribe(n) el presente documento, declara(mos) bajo juramento ser quien(es)
ejerce(n) la oatria ootestad o de laiel estudiante
,k*.*..... áq¿ro.¡k .. .,4Á-?./á
identificada/o con DNI No....6rr¿3."Y7.3.].... quien a la fecha cuenta con / Q años de edad,
precisando al mismo tiempo que es voluntad de mi(nuestro) hijo(a) o tutelado(a), participar'
libremente en la categor¡a .......,/./¿nzátu2á. del PNJMA 2023, que se realiza
del ........ al ........de de 2023 en ,.. ..., representando
a la lnstitución Educativa d.*.¿rá........
UGEL... ..C-o¡.....¿l/r*.á¿2*. DRE/GRE ...../7o=*, é.t"...,.... para lo
cual autorizo (ambos) su participación.
En Ia ciudad de de _r_l_n"4_ de
2023.
Firma
H a Digítal
Nombres y Apellidos
DNI: óé
Domicilio: z{rb t4.y ¡.¿z
Huella Digital
Firma
Nota
o Consignar los nombres y huella digital del padre y/o madre (o ambos) que
$erzan la patria potestad o de la(s) persona(s) que ejezan la tutela.
r¡ Este documento no reemplaza el permiso de viaie emitido por el notario o
iuez de paz.
Firmado digitalmeme por: L12
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futotivo:
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ANEXO 89
AUTOR¡ZACIÓN PARA DIFUND¡R LOS TRABAJOS