1.

Introducción

La loiasis es una infestación de nematodos desatendida que es endémica en las selvas tropicales
de África occidental y central, desde una latitud de 8-108 N hasta 58 S. La enfermedad es
transmitida al hombre por tábanos del género Chrysops.1 Es especialmente común en Camerún,
la República del Congo, la República Democrática del Congo, la República Centroafricana,
Gabón, Guinea Ecuatorial y Nigeria.1,2 En una encuesta reciente en la que se utilizó el
procedimiento de evaluación rápida de la loiasis (identificado con el acrónimo RAPLOA), que
combina los antecedentes de gusanos oculares con el nivel de endemicidad de la infección, se
calcula que cerca de 30 millones de personas viven en zonas de riesgo alto o intermedio con una
prevalencia de antecedentes de gusanos oculares superior al 20%.2,3 En la literatura médica, la
loiasis también se denomina "gusano ocular africano" porque una de sus posibles manifestaciones
es la migración patogénica del gusano adulto bajo la conjuntiva. La otra presentación clínica más
común de la loiasis es la aparición intermitente de un edema subcutáneo, sin fóvea y no sensible,
que se localiza frecuentemente en las extremidades; también se conoce como "hinchazón de
Calabar".

Describimos una paciente con loiasis ocular (inmigrante africana). Además, se ofrece una
discusión sobre el manejo clínico de la enfermedad.

2. Métodos

Se recuperaron todos los artículos publicados en la literatura en inglés, francés, alemán, italiano y
español en los últimos 25 años (1986-2011) utilizando PubMed y Scopus. La búsqueda se realizó
utilizando los términos ''Loa loa'' y ''loiasis''. Se identificaron casos adicionales revisando las listas
de referencias de los artículos originales. Se excluyeron los informes de casos individuales
identificados y publicados en países endémicos de loiasis.

A efectos del presente estudio, la paciente se definio como inmigrantes, la cual procedía de un
país endémico y posteriormente residía en un país no endémico. El diagnóstico de loiasis ocular se
basó en la observación del paso del gusano adulto en el párpado o bajo la conjuntiva. La presencia
de microfilarias se determinó examinando frotis de sangre fina y gruesa obtenidos a mediodía y
teñidos con Giemsa.

Se realizó prueba de PCR, amplificando la secuencia de repetición del gen que codifica la
poliproteína especifica de Loa loa. La estimación de la carga de parasitemia circulante se obtuvo
realizando ocho diluciones seriadas de 5 veces a partir de 1 mg de ADN de sangre entera para cada
punto de tiempo.

Paciente 1

Una mujer de 27 años originaria de Camerún acudió al servicio de urgencias de un hospital de

Legnano (Italia) en Julio de 2009, quejándose de una "sensación de cuerpo extraño" en su ojo
izquierdo, que había comenzado varias horas antes. En la exploración había una inyección
conjuntival izquierda, y se observaba un organismo amarillento subconjuntival parecido a un
gusano que se movía en el fórnix inferior (Figura 1A). Tras una consulta telefónica, se realizó un
diagnóstico provisional de loiasis ocular y la paciente fue dada de alta de urgencias y remitida a
nuestra consulta externa. Dos días después, no se observó ningún gusano en la exploración
macroscópica ni en la evaluación con lámpara de hendidura. En la exploración física parecía ser
una mujer embarazada sana en la semana 16 de gestación. Vivía en Italia desde 2002 e
inicialmente no recordaba ningún síntoma previo que pudiera ser relevante para el presente
diagnóstico. Sin embargo, posteriormente refirió un episodio similar de migración ocular de
gusanos que había ocurrido cuando tenía 17 años y vivía en Camerún.

Un frotis de sangre periférica extraído a las 2 p.m. fue positivo para la presencia de microfilarias
envainadas de Loa loa(Figura 1B). El examen posterior de una muestra de sangre periférica
húmeda con microscopio de luz confirmó que estos organismos eran viables y móviles. Teniendo
en cuenta el embarazo temprano, decidimos no tratar a la paciente inmediatamente. En su lugar,
revisamos a la paciente a intervalos regulares (19, 24, 27, 31 y 34 semanas de gestación) y en cada
ocasión confirmamos la persistencia de la microfilaremia sanguínea y la eosinofilia. Durante este
tiempo la paciente se quejó de otro episodio de migración de gusanos oculares y de dos episodios
de hinchazón del tobillo derecho. En enero de 2010 tuvo un parto normal y dio a luz a una niña
sana de 3900 g. Los exámenes del cordón umbilical y de la sangre periférica del recién nacido
fueron negativos para la presencia de microfilarias. En cambio, se pudieron observar raras
microfilarias en las lagunas vasculares de la placenta de la madre

Después del parto, la paciente fue tratada dos veces (con un mes de diferencia) con una dosis
única (200 mg/kg) de ivermectina asociada a prednisona, pero esta terapia no tuvo éxito en la
eliminación de las microfilarias en sangre periférica. Cuatro meses después del parto, cuando la
paciente había dejado de amamantar, se intentó el tratamiento con albendazole (Zentel1 ) 400
mg dos veces al día durante 4 semanas, pero tras el final del tratamiento las microfilarias de la
sangre periférica seguían presentes, aunque en una concentración menor, como se evidenció en
una PCR semicuantitativa anidada (Figura 1D). Así pues, obtuvimos dietilcarbamazina (DEC) y
tratamos al paciente en consecuencia (6 mg/kg/día durante 21 días). No se pudo detectar ninguna
microfilaria 3 meses después en una muestra de sangre periférica recogida a mediodía, ni por
examen microscópico directo ni por PCR anidada (Figura 2). Del mismo modo, la hija de la
paciente, de 9 meses de edad, dio un resultado negativo en cuanto a las microfilarias en sangre y a
la presencia de ADN específico de Loa loa. En la última visita de seguimiento, 17 meses después de
finalizar el tratamiento con DEC, no se registraron recidivas y las microfilarias en sangre seguían
siendo indetectables.
Figura 1. (A) Paciente 1: aparición del gusano amarillento migrando bajo la conjuntiva izquierda del
paciente. (B) Microfilaria de Loa loa en el film de la sangre periférica; Giemsa x300. (C) Microfilaria
de Loa loa observada en el espacio intervelloso de la placenta de la paciente 1

4 Revisión de la literatura

A partir de un análisis de la literatura para el período 1986-2011, identificamos 46 pacientes con

loiasis importada que presentaban migración por gusanos oculares: 27 inmigrantes de África y 19
expatriados o viajeros, de los cuales 12 eran de Europa, dos de EE.UU. y de África, y los tres
pacientes restantes de Australia, Sri Lanka e Israel. Estos 46 casos, más los dos pacientes
inmigrantes de los informes de casos anteriores, se resumen en la Tabla 1. Identificamos otros 52
pacientes que presentaban inicialmente otras manifestaciones clínicas: 23 inmigrantes de África y
uno de Filipinas, y 28 expatriados y viajeros, de los cuales 12 eran de Europa, 14 de Estados Unidos
y uno de Nueva Zelanda y Japón. Estos 52 casos, más el paciente expatriado descrito en los
informes de casos anteriores, se resumen en la Tabla 2. Sesenta y un casos (60,4%) procedían de
Europa e incluyendo los casos del presente informe (PR)) y 31 (30,7%) de Estados Unidos.

En general, ambos sexos estaban igualmente representados, pero con un predominio de mujeres
entre los expatriados/viajeros y de hombres entre los inmigrantes (Tabla 3). La mediana de edad
era de 30 años (rango de 4 a 73 años), sin diferencias entre expatriados/viajeros y inmigrantes
(Tabla 3). En nueve casos no se especificó el país africano de adquisición de la loiasis; El 75% de
las infestaciones fueron adquiridas en los países de Camerún (38/92, 41,3%), Nigeria (19/92,
20,7%) y Gabón (12/92, 13,0%). (incluidos los casos de RP). Para tres pacientes, se había visitado
más de un país (Gabón y Nigeria,56 Camerún y Congo,59 y Camerún, Nigeria y Níger66). La
microfilaremia fue más frecuente en los inmigrantes (78,0%) (incluyendo PR casos) que en
expatriados y viajeros (Tabla 3). En cambio, la eosinofilia en sangre periférica (95,3%) (y PR) y las
hinchazones de Calabar (65.2%) (y PR) se observaron con mayor frecuencia en los
expatriados/viajeros que en los inmigrantes. La migración del gusano ocular se observó en la
misma medida en los inmigrantes (53,7%) (y PR) y en expatriados/viajeros (53,2%) (y PR).

Cuatro pacientes también experimentaron migraciones subcutáneas de gusanos7,42,70 (y PR).

Otras manifestaciones inusuales fueron la afectación pulmonar58,63,68,79 artritis aguda,52,54,59
síndrome del túnel carpiano,56 nódulos mamarios calcificados que contenían el nematodo,
nódulos cutáneos,25 lesiones esplénicas,66,90 trombosis venosa, síndrome nefrótico69 ,
infertilidad y neuropatía periférica. Además de la detección en sangre periférica, se detectaron
microfilarias en el líquido ascítico,51 derrame pleural58,79 y lavado broncoalveolar,68 líquido
folicular ovárico, ovocitos y muestras de citología cervicovaginal,61,78,85 biopsias de mama y de
riñón, derrame de rodilla,52 líquido cefalorraquídeo y orina,86 y de tejido del bazo tras una
esplenectomía.66

De los pacientes que presentaron loiasis ocular, 21 fueron tratados con terapia médica (15 con
DEC, dos con DEC más mebendazol, dos con albendazol, uno con ivermectina y uno con
ivermectina más DEC) asociada a la extracción quirúrgica del gusano adulto del ojo.

Nueve pacientes fueron sometidos a la extracción quirúrgica en el

momento.15,28,30,31,36,41,43,46 Dieciocho pacientes fueron tratados con diferentes esquemas
terapéuticos: administración secuencial de albendazol y DEC,31 DEC sola,23,40,44 ivermectina
seguida o precedida de albendazol y DEC35 (y PR), y ciclos múltiples de DEC seguidos de
mebendazol y albendazol.25 Los pacientes que presentaban manifestaciones clínicas diferentes a
la migración de gusanos oculares (Tabla 2) fueron tratados con DEC en 24 casos, y por
esplenectomía realizada por sospecha de linfoma esplénico seguida de DEC en dos pacientes.66 La
ivermectina se empleó sola en dos pacientes,67,84 y seguida de DEC o albendazol en cinco
pacientes.63,85,86,90,91 Dos pacientes tratados con múltiples ciclos infructuosos de DEC fueron
tratados posteriormente con albendazol,25 mientras que otros dos pacientes fueron tratados con
albendazol más DEC.79,83 En dos pacientes se empleó sólo albendazol.77,81 Por último, en otros
cuatro casos no se especificó el fármaco utilizado.8,53,55 En total, 11 sujetos fueron sometidos a
aféresis para reducir las elevadas cargas microfilariales, y 26 pacientes recibieron tratamiento con
corticosteroides antes del tratamiento farmacológico antifilarial para evitar la elevada liberación
de antígenos (y PR).

Una hepatitis aguda y una nefropatía con proteinuria y hematuria se precipitaron probablemente
tras el consumo de una dosis única de ivermectina. Dos pacientes desarrollaron encefalitis tras la
administración de DEC: un cuadro grave (con una puntuación de 9 en la escala de coma de
Glasgow) junto con un empeoramiento de la proteinuria en un caso86 y con letargia y signos de
liberación frontal en el otro paciente.22 En este último paciente también se revelaron
microfilarias en el fluidocefalorraquídeo. Ambos se recuperaron sin problemas tras suspender la
DEC y, posteriormente, volvieron a tomar el fármaco sin más problemas. Además, se describió un
caso de encefalopatía con delirio y un caso de meningoen- cefalitis tras el tratamiento con
albendazol y mebendazol.

Sólo se informó de un período de seguimiento para 35 (34,7%) pacientes en general (incluidos

nuestros tres pacientes) durante un período de tiempo que osciló entre 1 y 84 meses (mediana de
10,5 meses) (y PR). Con la excepción de cuatro pacientes, uno de los cuales tuvo una recaída de la
microfilaremia 3 meses después del final del tratamiento,16 uno con persistencia de
microfilaremia 2 meses después, y dos pacientes con reaparición de los síntomas, los 31 pacientes
restantes permanecieron asintomáticos duranteel seguimiento. (y PR).

5. Discusión

En esta revisión hemos analizado 101 casos de loiasis (incluidos los tres que presentamos aquí)
observados fuera de las zonas endémicas y publicados en la literatura en los últimos 25 años.
Aunque posiblemente esté sesgado por el hecho de que el análisis se basó en general en informes
de casos individuales observados en diferentes países durante un largo periodo de tiempo, nos
permitió comparar la presentación clínica entre diferentes poblaciones (es decir,
expatriados/viajeros frente a inmi- grantes) con un tamaño de muestra del mismo orden que los
dos estudios más grandes publicados anteriormente sobre este tema.95,96 Más del 91% de los
casos se observaron en Europa (60,4%) (y PR) y revisión de la literatura confirma que la eosinofilia
en sangre periférica y las hinchazones de Calabar se observan con mucha más frecuencia entre los
expatriados y los viajeros y, por el contrario, que la presencia de micro- filaremia en sangre es más
común entre los inmigrantes.95,96 Sin embargo, en (30,7%).

En nuestra serie de casos, el tiempo transcurrido desde la última exposición potencial hasta el
momento de la aparición de los síntomas clínicos fue una mediana general de 120 semanas (rango
2-864 semanas), con 108 semanas para los expatriados/viajeros (rango 2-576 semanas) y 200
semanas para los inmigrantes (2-864 semanas). En el estudio retrospectivo de Churchill et al., la
mediana del tiempo transcurrido desde la primera exposición hasta la aparición de los síntomas
fue de 15 meses (rango 5-156 meses) para los expatriados y de 276 meses (rango 18-468 meses)
para los inmigrantes.95 Aunque la adopción de la primera o la última exposición potencial a las
zonas de endemicidad para medir la "prepatencia clínica" hizo inviable la comparación de los
resultados del presente estudio con los de Churchill et al. y reconociendo que ambas son variables
imprecisas y sesgadas, es evidente que existe una diferencia en el tiempo de presentación, que es
mucho mayor para los inmigrantes en comparación con los expatriados/viajeros. Así lo confirman
los datos recientes de la Red GeoSentinel, que muestran que la mayoría de los pacientes con
infección por Loa loa habían viajado entre 1 y 6 meses y que el 77% de los pacientes con loiasis
(excluyendo a los amigos y familiares visitantes y a los inmigrantes) se presentaron entre 1 y 6
meses después de su regreso.97 Aunque comúnmente se cree que es necesaria una exposición
prolongada en una zona endémica para la adquisición de la infección por Loa loa, datos más
recientes parecen sugerir que la infección también puede producirse tras periodos cortos de
exposición, como los que se observan habitualmente en los viajeros y, en este sentido, tanto
Moffet et al. como Landry et al. han notificado el desarrollo de loiasis tras una exposición tan
breve como 12 días.44,79 Por lo tanto, es importante tener en cuenta este diagnóstico no sólo en
los inmigrantes y expatriados, sino también en los viajeros que visitan zonas endémicas incluso
durante períodos cortos.

En general, se observó eosinofilia en el 82,1% de los pacientes y La microfilaremia se detectó en el

61,4% de todos los casos aquí descritos; la posible ausencia de microfilarias en la sangre periférica
de personas que han sufrido la migración subconjuntival de al menos un gusano adulto es un
fenómeno bien conocido denominado loiasis oculta.98 Se ha implicado una predisposición
genética como mecanismo responsable de que el paciente se vuelva microfilarémico una vez
infectado por el Loa loa.99 Un estudio más reciente realizado en Camerún demostró que la
adquisición de la microfilaremia depende del sexo (los varones se ven afectados con mayor
frecuencia que las mujeres) y se asocia a un mayor nivel de exposición a las larvas infecciosas.100
No obstante, de acuerdo con los dos estudios anteriores que comparan la presentación clínica de
la loiasis entre los visitantes de zonas endémicas y los nativos de estas zonas que han emigrado o
no a países no endémicos, muestra a diferencia de los resultados comunicados en el estudio de
Churchill et al.,95 no pudimos demostrar una frecuencia mucho mayor de migración de gusanos
oculares entre los inmigrantes en comparación con los expatriados/viajeros. Curiosamente, Klion
et al,96 comparando pacientes no seleccionados de Benín con un grupo seleccionado de
expatriados remitidos a su centro, encontraron una prevalencia muy baja de migración de
gusanos oculares en ambos grupos, sin diferencias estadísticamente significativas.

Además de los dos rasgos clínicos característicos y bien conocidos que suelen asociarse a la
infestación por Loa loa, es decir, las hinchazones de Calabar y la migración subconjuntival de los
parásitos adultos, en la presente revisión hemos observado otras manifestaciones que son
bastante inusuales, algunas de las cuales no se mencionan en los libros de texto de medicina
tropical.

En lesiones esplénicas en tres pacientes, dos de los cuales fueron sometidos a una esplenectomía
por un presunto linfoma,66,90 y cuatro pacientes con afectación pulmonar presentando derrame
pleural en dos casos e infiltrados lobulares o intersticiales en los otros dos.63,79 También cinco
mujeres tenían nódulos mamarios (que contenían Loa loa en tres casos), que se revelaron en la
mamografía de control rutinaria o durante la investigación de una lesión mamaria palpable. Cinco
casos de calcificación de la mama atribuidos a Loa loa se han notificado previamente en mujeres
congoleñas, pero también se han observado en asociación con Wuchereria bancrofti. Por último,
tres pacientes con artritis aguda52,54,59 un paciente con vasculitis leucocitoclástica, y dos
pacientes con infertilidad en los que se identificaron Loa loa en el líquido folicular y en los
ovocitos.61,85 Entre las características inusuales citadas, la afectación renal caracterizada por
proteinuria y hematuria es probablemente la más frecuente, siendo observada por Klion et al. en
un porcentaje similar de pacientes de zonas endémicas y no endémicas (22% y 21%,
respectivamente). Aunque se desconoce el mecanismo responsable de la afectación renal, se
observaron complejos inmunes, se observaron en cuatro pacientes y microfilariae67,86 en dos.
Sin embargo, los cuatro pacientes con un síndrome nefrótico tuvieron una remisión completa tras
el tratamiento con DEC o ivermectina. Cabe señalar que se ha descrito un síndrome nefrótico con
glomeruloesclerosis segmentaria focal y microfilarias dentro de las arteriolas glomerulares
aferentes en una mujer congoleña que murió de insuficiencia renal, y se ha notificado otro caso no
probado de glomerulopatía en otro hombre congoleño que también presentaba encefalopatía a
pesar del tratamiento antifilarial.

La afectación pulmonar se describió en el estudio de Klion et al. en sólo dos expatriados (5%), uno
con derrame pleural y el otro con un infiltrado pulmonar.95 Resulta interesante que dos de los
cuatro pacientes con afectación pulmonar revisados aquí tenían derrame pleural y en ambos casos
se identificaron microfilarias en el líquido pleural. Conocemos otro caso de derrame pleural con
microfilarias de Loa loa identificadas en el líquido pleural en un paciente camerunés seropositivo
que fue tratado con éxito con ivermectina.

En cuanto a nuestra serie de casos, ambas mujeres originarias de Camerún llevaban 7 años
viviendo en Italia cuando presentaron la loiasis ocular. Sin embargo, la segunda paciente había
visitado su país de origen un año antes.

Curiosamente, la primera mujer recordaba un episodio anterior de lombriz ocular a la edad de 17

años, cuando vivía en Camerún. Por lo tanto, podemos suponer que la infestación en este último
caso se remonta al menos a 10 años atrás; se ha demostrado que las microfilarias suelen madurar
hasta convertirse en gusanos adultos en aproximadamente 1 año, pero este proceso puede durar
hasta 4 años y los gusanos adultos pueden vivir hasta 17 años en el huésped humano.1 El segundo
punto de interés con respecto al primer caso presentado aquí es el diagnóstico de la fi l a r i a s i s
o cular durante el embarazo, que da lugar a dos grandes cuestiones: la p r i m e r a sobre el manejo
farmacológico de esta afección durante el embarazo y la segunda sobre la posible transmisión
vertical de la Loa loa, una cuestión que sigue siendo controvertida. Un antiguo informe de dos
casos de loiasis asintomática descubiertos durante el embarazo indicaba que se empleó el
tratamiento con DEC después del parto y que no había pruebas de que las microfilarias
atravesaran la placenta.106 En cambio, dos informes de casos de Nigeria sugerían la transmisión
transplacentaria de microfilarias de Onchocerca volvulus, el agente de la oncocercosis.107,108
Además, se demostró que la migración transplacentaria y la transmisión del nematodo W.
bancrofti se produjeron en un único informe de un caso de los EE.UU. que implicaba a una mujer
dominicana109 y en al menos el 10% de las mujeres microfilarémicas de Haití.110 En nuestro caso,
a pesar de que las microfilarias se detectaron fácilmente por microscopía en la placenta, los
análisis de la sangre del cordón umbilical y de la sangre periférica del recién nacido fueron
negativos tanto por microscopía como por PCR anidada. Además, cuando se volvieron a realizar las
pruebas con ambos métodos a la edad de 9 meses, la hija de la paciente siguió siendo negativa,
confirmando así la ausencia de transmisión transplacentaria de Loa loa. Por último, en lo que
respecta al tratamiento de una mujer embarazada, de acuerdo con las indicaciones del fabricante,
primero intentamos tratar a nuestra paciente con ivermectina sólo después del parto, y luego la
tratamos con albendazol cuando terminó la lactancia (es decir, cuando el bebé tenía 4 meses). Sin
embargo, como se muestra en la figura 2, sólo pudimos eliminar las microfilarias de la sangre
periférica de la madre mediante el tratamiento con DEC.

Nuestro segundo caso fue notable por el hecho de que a pesar del paso ocular evidente del
gusano adulto, fuimos repetidamente incapaz de demostrar la presencia de microfilaremia, no
sólo por microscopía sino también utilizando una PCR anidada de sangre periférica extraída al
mismo tiempo. Previamente, utilizando el mismo protocolo empleado por nosotros, Toure´ et al.
pudieron demostrar que este ensayo de PCR es 100 % específico y 95 % sensible en la detección de
infecciones ocultas (es decir, pacientes con expulsión de gusanos adultos pero sin microfilarias
circulantes demostrables).

La utilidad de la PCR en el diagnóstico y la gestión de la loiasis no está clara; se ha sugerido su uso

sobre el terreno, con el objetivo de identificar casos ocultos mediante el cribado de grandes
poblaciones humanas. El tratamiento de estos casos correctamente identificados dará lugar a una
reducción significativa de la "carga filarial de la comunidad". Recientemente, investigadores de
Camerún y Estados Unidos han desarrollado una PCR cuantitativa en tiempo real capaz de
detectar una sola microfilaria en una mancha de sangre seca de 20 ml (equivalente a una carga de
50 microfilarias (mff)/ml).111 Aunque los autores reconocen que este método debe utilizarse en
laboratorios clínicos que dispongan de equipos de PCR en tiempo real, sugieren la posibilidad de
incorporar la diana a la amplificación isotérmica mediada por bucle (LAMP), lo que en última
instancia haría posible su uso en el punto de atención en zonas endémicas. Sin embargo, en un
estudio realizado entre expatriados, viajeros e inmigrantes retornados, los mismos autores
demostraron que una PCR en tiempo real dirigida contra Loa loa y W. bancrofti era igualmente
sensible en comparación con la filtración de sangre para detectar la microfilaremia de ambos
gusanos.112 Investigadores de España utilizaron una PCR anidada para Loa loa en más de 500
muestras de sangre y demostraron una mayor sensibilidad del diagnóstico molecular en
comparación con la técnica de concentración de Knott.113

El tercer paciente, un francés que había trabajado en Gabón durante varios meses, desarrolló
loiasis ocular 8 años después de su estancia en África. Curiosamente, las manifestaciones clínicas
coincidieron con una intervención quirúrgica debido a un aneurisma aórtico. Tras un tratamiento
inicial con DEC se sometió a un tratamiento con doxiciclina, que no logró controlar las recaídas de
la enfermedad. La doxiciclina se utiliza generalmente para eliminar las endobacterias Wolbachia
que albergan muchos nematodos filariales.94 Sin embargo, mediante el uso de la microscopía
electrónica, la histología, la inmunohistología y la PCR se ha demostrado que los Loa loa filariae no
albergan las endobacterias Wolbachia en el número requerido ya sea para la transmisión vertical
de la bacteria o para la embriogénesis de las filarias.114 Así pues, estos resultados son contrarios
al uso de la tetraciclina en pacientes con microfilaremia por Loa loa.
La DEC, la ivermectina y el albendazol son los fármacos empleados actualmente para el
tratamiento de la loiasis, pero cada uno de ellos se caracteriza por varias limitaciones.1 La DEC ha
sido durante mucho tiempo el fármaco de elección para el tratamiento de la loiasis, ya que
presenta una actividad micro y macro-filaricida sobre el parásito. Sin embargo, los pacientes con
una alta carga microfilarial inicial (> 8000 mff/ml) corren el riesgo de desarrollar reacciones graves
-que pueden ser letales- como la encefalopatía.115 Otra limitación del tratamiento con DEC es
la necesidad de realizar varios cursos de terapia para lograr la curación clínica y parasitológica,
como se demostró en un estudio realizado en expatriados a los que se hizo un seguimiento
durante largos periodos de tiempo.116 Una tercera posible limitación en el uso de la DEC, como se
puso de manifiesto en los dos casos observados en Italia, es la dificultad para obtener el
fármaco; de hecho, la DEC ya no se comercializa en Europa y sólo está disponible en los Estados
Unidos a través de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC).

Se ha afirmado que la ivermectina tiene un marcado efecto microfilaricida contra Loa loa que dura
al menos 1 año después de una dosis única de 150/mg.117 Sin embargo, no tiene efecto
macrofilaricida y también se ha reconocido una encefalopatía grave después de la administración
de este fármaco en pacientes con una alta carga de microfilarias.118 En la presente revisión se
registró un caso de hepatitis y uno de nefropatía después del tratamiento con ivermectina.35,67 El
fármaco generalmente no se recomienda en mujeres embarazadas y lactantes, pero varios
estudios han sugerido que el riesgo de malformación congénita o aborto no es mayor cuando el
medicamento se usa inadvertidamente en mujeres embarazadas.119 Basado en el hecho de que
los niveles de ivermectina en la leche materna humana son bajos120 y en las recomendaciones
recientes del Comité de Expertos de Mectizan, usamos ivermectina (aunque sin éxito) para el
tratamiento de nuestra primera paciente cuando estaba lactando. Finalmente, se ha demostrado
que el albendazol (en dosis de 200 mg dos veces al día durante 3 semanas) disminuye las cargas de
microfilarias de manera progresiva y lenta como consecuencia de una actividad embriotóxica
primaria.123 En este sentido, se ha propuesto que el albendazol se use en forma secuencial -
tratamiento escalonado (antes de DEC o ivermectina) para pacientes con un alto nivel de
microfilaremia para evitar efectos adversos graves.

La gran heterogeneidad de los tratamientos registrados entre los pacientes comunicados en la

presente revisión es preocupante y reflexiona los problemas de disponibilidad de dichos fármacos
y la ausencia de directrices basadas en la evidencia. Además, sólo uno de cada tres pacientes tuvo
un seguimiento documentado, mostrando una recaída en cerca del 14% de los casos, una figura
que es similar a la experiencia reportada por Churchill et al. en Londres.95 Sin embargo, cabe
destacar que en el estudio de Klion et al.116 realizado en expatriados y caracterizado por una
definición estricta de tratamiento exitoso y con un seguimiento prolongado, sólo el 38% de los
pacientes se consideraron curados tras un único curso de DEC.

Otras dos cuestiones -la aféresis para reducir la microfilaremia de alto nivel y la cirugía ocular para
eliminar el gusano adulto- son controvertidas y merecen algún comentario.

A mediados de la década de 1980, varios informes de casos abogaban por el uso de la aféresis para
reducir la microfilaremia antes de iniciar la terapia DEC.8,48,124 Sin embargo, en una revisión
reciente basada en las directrices de la Sociedad Americana de Aféresis, la loiasis no se menciona
entre las enfermedades infecciosas que pueden tratarse con este procedimiento.125 En cuanto a
la necesidad de extraer quirúrgicamente el gusano adulto del ojo durante su paso ocular, de
nuestra revisión se desprende que esta terapia se emplea con frecuencia (es decir, 31/52, el
59,6%) y en aproximadamente el 17% de los casos éste fue el único tratamiento realizado en los
pacientes con la enfermedad. Cabe prever que, cuando los pacientes son atendidos por pr i m e r a
v e z por los oftalmólogos, ésta sea la norma.

Sin embargo, creemos que la extracción quirúrgica es generalmente innecesaria (como se ha visto
en nuestros pacientes), y como sugirió con más autoridad el difunto Sir Patrick Manson hace un
siglo porque: ''es seguro concluir que el loa particular que puede mostrarse sobre el ojo o en otro
lugar es sólo uno de muchos''.126 Como estamos de acuerdo con esta afirmación, tanto si se
extrae el gusano como si no, es esencial tratar al paciente con un fármaco sistémicamente activo.

En conclusión, basándonos en nuestra experiencia y en los resultados de la literatura sobre la

loiasis importada, esperamos que lo que estamos viendo en Europa y EE.UU. pueda ser la punta
del iceberg de una enfermedad desatendida que podría estar surgiendo como consecuencia del
aumento de los viajes y la migración. Los médicos deben ser conscientes tanto de las
manifestaciones típicas como de las posibles presentaciones inusuales: en ambos casos la historia
del viaje es esencial para orientar el diagnóstico en la dirección correcta.