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  • Formato #09

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    Jovita Morocho Ricalde
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    Este documento es una ficha de visita de la Defensoría del Pueblo. Contiene secciones para registrar los datos generales y autorización de ingreso de la visita, testimonios y hechos verificados por el defensor durante la visita, y las conclusiones del defensor. La ficha captura información como el nombre del defensor, expediente, domicilio visitado, fecha y hora de la visita, y firma de la persona que autoriza el ingreso del defensor.

    Descripción original:

    CONCILIACION EN DEMUNA

    Título original

    Formato Nº 09

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    Nº 03 FICHA DE VISITA

    Nombre de la DNA: ___________________________________ Acreditación Nº _______

    Expediente Nº: __________________________________________________________________

    1) DATOS GENERALES Y AUTORIZACIÓN DE INGRESO:


    Domicilio:__________________________________________________________________
    (departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)
    Fecha________________________ Hora de Inicio:________________ fin: ______________
    Motivo de la Visita:__________________________________________
    La Persona que firma a continuación declara ser mayor de 18 años y contar con facultad suficiente para permitir el
    ingreso de el/la Defensor/a:
    Apellidos y Nombres: ___________________________________ Doc. Identidad: ___________
    Firma: _____________________________

    2) TESTIMONIOS Y HECHOS VERIFICADOS POR EL/LA DEFENSOR/A:


    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    ______________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________

    3) CONCLUSIONES DE EL/LA DEFENSOR/A:


    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    ______________________________

    ____________________________________
    Firma de el/la defensor/a y sello de la DNA

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