Versión: 1

FORMATO S5.1.0.FO7
Aprobación: 20/09/2021
DECLARACIÓN JURADA DE ANTECEDENTES Publicación: 01/10/2021
PENALES, JUDICIALES Y POLICIALES Página 1 de 1

Yo, _____________________________________________________________________
_________________________________, identificado con DNI
N°_________________________, declaro bajo juramento no tener
antecedentes penales, judiciales ni policiales.

Ratifico la veracidad de lo declarado, sometiéndome, de no ser así, a las correspondientes

acciones administrativas y de Ley.

En señal de conformidad firmo el presente documento.

Firma
Huella Digital

Lima, __________ de ________________ del 20____

Elaborado por: Homologado por: Revisado por: Aprobado por:

Luis Enrique Gamboa Loayza Estefita Fernández Chamoly César Salcedo Carrasco Agustín Saldaña Murrugarra
Jefe de Departamento de Gestión Analista de Planeamiento y Gerente de Planeamiento y Desarrollo(e) Gerente de Administración y
Humana Desarrollo Finanzas
 Versión: 1
FORMATO S5.1.0.FO3
Aprobación: 20/09/2021
Publicación: 24/09/2021
DECLARACIÓN JURADA DE PARENTESCO Página 1 de 2

DECLARACIÓN JURADA DE PARENTESCO

Ley N° 26771

Yo, _______________________________________, identificado(a) con DNI N°_____________, estado civil

_______________, domiciliado (a) en _____________________________________________________ distrito
de ______________________ postulante al cargo de __________________________________________de la
Empresa Peruana de Servicios Editoriales S.A - EDITORA PERÚ, declaro bajo juramento lo siguiente:

No mantener relación de parentesco hasta el 4to. grado de consanguinidad, 2do. de afinidad y por razón de
matrimonio con los trabajadores de dirección y/o personal de confianza de EDITORA PERÚ que ejerzan injerencia
directa1 o indirecta2 en el nombramiento y contratación de personal; para lo cual declaro a mis parientes cercanos.

RELACIÓN DE PARENTESCO DEL (LA) TRABAJADOR(A) POR CONSAGUINIDAD

Relación (marcar con X)
Nombres y Apellidos Primos
Padre Madre Hijos Abuelos Hermanos Tíos Sobrinos Nietos
hermanos
1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

9.-

RELACIÓN DE PARENTESCO DEL CONYUGUE DEL (LA) TRABAJADOR(A) POR AFINIDAD:

Relación (marcar con X)
Padre de Madre de Hermanos de
Nombres y Apellidos Esposo(a) /
Esposo(a) / Esposo(a) / Esposo(a) /
Conviviente
Conviviente Conviviente Conviviente
1.-

2.-

3.-

4.-

Que cualquier transgresión a la presente Declaración Jurada y a lo señalado en la relación proporcionada,

me someto a lo dispuesto en el Reglamento Interno de Trabajo y a las penalidades de la Ley N° 26771, sus
modificaciones y su reglamento.

Elaborado por: Homologado por: Revisado por: Aprobado por:

Luis Enrique Gamboa Loayza Estefita Fernández Chamoly César Salcedo Carrasco Agustín Saldaña Murrugarra
Jefe de Departamento de Gestión Analista de Planeamiento y Gerente de Planeamiento y Desarrollo(e) Gerente de Administración y
Humana Desarrollo Finanzas
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Aprobación: 20/09/2021
Publicación: 24/09/2021
DECLARACIÓN JURADA DE PARENTESCO Página 2 de 2

La información proporcionada en la presente Declaración Jurada tiene carácter confidencial y reservado,

correspondiendo ser administrada sólo para los fines y propósitos de la aplicación a las normas de conducta
de la empresa. Al efecto, faculto a la Empresa Peruana de Servicios Editoriales S.A. - EDITORA PERÚ a
investigar los datos informados en cautela de la honestidad y transparencia de mi gestión. De comprobarse
la transgresión de la información proporcionada, me someto a las sanciones y/o responsabilidad que me
atribuyan las normas existentes.

Lima, ……………… de……………. de 20.….

……..………………………..
Firma del declarante

D.N.I. N° ……………………………

1
Entiéndase por injerencia directa cuando el trabajador de dirección o de confianza que guarda el parentesco indicado
tiene un cargo superior a aquél que tiene la facultad de nombrar o contratar personal, al interior de la empresa.
2
Entiéndase por injerencia indirecta aquella que, no estando comprendida en el supuesto contenido en la nota anterior, es
ejercida por un trabajador de dirección y/o confianza que sin formar parte de la Empresa en la que se realizó la contratación
o el nombramiento tiene, por razón de sus funciones, alguna injerencia en quienes toman o adoptan la decisión de contratar
o nombrar en la empresa correspondiente.

Elaborado por: Homologado por: Revisado por: Aprobado por:

Luis Enrique Gamboa Loayza Estefita Fernández Chamoly César Salcedo Carrasco Agustín Saldaña Murrugarra
Jefe de Departamento de Gestión Analista de Planeamiento y Gerente de Planeamiento y Desarrollo(e) Gerente de Administración y
Humana Desarrollo Finanzas