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    Marleny Quispe Chipana
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    El documento contiene un formulario para realizar una prueba de Papanicolaou que recaba los datos personales de una paciente como su nombre, edad, dirección, teléfono y antecedentes ginecológicos y obstétricos relevantes como su estado menstrual, partos y cesáreas, uso de anticonceptivos, pruebas previas y síntomas actuales.

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    TOMA DE PAPANICOLAO

    NOMBRE :

    EDAD: DNI:

    DIRECCION:

    TELEFONO:

    ANTECEDENTES GINECO- OBSTETRICOS:

    M: R/C: FUR :

    G P

    ANTICONCEPTIVO

    1RS: NPS: URS:


    PAP ANTERIOR: SI NO
    FLUJO VAGINAL : SI NO
    GESTANTE: SI NO

    FECHA:
    TOMA DE PAPANICOLAO TOMA DE PAPANICOLAO
    NOMBRE : NOMBRE :

    EDAD: DNI: EDAD: DNI:

    DIRECCION: DIRECCION:

    TELEFONO: TELEFONO:

    ANTECEDENTES GINECO- OBSTETRICOS: ANTECEDENTES GINECO- OBSTETRICOS:

    M: R/C: FUR : M: R/C: FUR :

    G P G P

    ANTICONCEPTIVO ANTICONCEPTIVO

    1RS: NPS: URS: 1RS: NPS: URS:


    PAP ANTERIOR: SI NO PAP ANTERIOR: SI NO
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