Cop yrigh t © st m Ed it ores, S.A. Periodon tology 2000 (Ed Esp), Vol.
, Vol. 1, 2002, 77-88 Cop yrigh t © Bla ck w ell M u n k sga a rd
PERIOD ONTOLOGY 2 0 0 0 (Ed Es p )
ISSN 1695- 1808
Tratamiento periodontal
no quirúrgico
CONNIE H ASTINGS D RISKO
Tratam iento contra la infección
El éxito del tratam ien to p eriodon tal dep en de de los
p rocedim ien tos dirigidos a con trolar la in fección , eli-
m in an do los organ ism os p atogén icos qu e se en cu en -
tran tan to en la p laca den tal asociada con la su p erfi-
cie del dien te com o en otros n ich os de la cavidad oral
(9, 103, 104). Dado qu e la en ferm edad p eriodon tal es
u n a in fección in du cida p or la p laca, y la m ayoría de
los p acien tes n o tien en u n a gran h abilidad p ara con -
segu ir su elim in ación m ecán ica, la lim p ieza p rofesio-
n al está in dicada en casi toda la p oblación p ara m an -
ten er la estabilidad del p eriodon to a largo p lazo (22,
75). Mu y p ocos p acien tes p u eden m an ten er la salu d
oral a lo largo de toda la vida sin la ayu da de u n a asis-
ten cia odon tológica regu lar, qu e con siste p rin cip al-
m en te en in stru cción sobre h igien e oral y tratam ien to
n o qu irú rgico con tra la in fección (69, 121, 122).
La terapia con tra la in fección in cluye tan to el en -
foque m ecán ico com o el quim ioterápico para m i-
n im izar o elim in ar la película m icrobian a (placa bac-
terian a), etiología prim aria de la gin givitis y la
periodon titis. El tratam ien to m ecán ico con siste en el
desbridam ien to de las raíces m edian te el uso m eticu-
loso de in strum en tos m an uales, són icos o ultrasón icos,
para elim in ar la placa, las en dotoxin as, el cálculo y otros
factores reten tivos de placa. El térm in o «tratam ien to
m ecán ico» se refiere al raspado supra y subgin gival y
al alisado radicular. En teoría, estos procedim ien tos son
diferen tes, pero según el pun to de vista de la m ayoría
de los profesion ales, la diferen cia en tre raspado y ras-
pado y alisado radicular es sólo un a graduación den -
tro de un m ism o procedim ien to clín ico (17).
El térm in o desbridam ien to p eriodon tal fu e su ge-
rido p or Sm art y cols. (102) p ara describir los su aves
m ovim ien tos su p erp u estos u tilizados p ara trabajar so-
bre la raíz con u n in stru m en to són ico o u ltrasón ico.
No obstan te, otros h an u tilizado este térm in o m ás am -
p liam en te p ara describir tan to la in stru m en tación su b-
gin gival m an u al com o la són ica o u ltrasón ica, qu e se
realiza de form a su ave p ero m eticu losa, con el obje-
tivo de elim in ar las su stan cias tóxicas sin u n a in stru -
m en tación excesiva n i la elim in ación in ten cion al del
cem en to. El objetivo fin al del desbridam ien to p erio-
PERIOD ONTOLOGY 2 0 0 0
ISSN 0906- 6713
don tal es con segu ir u n a su p erficie radicu lar biológi-
cam en te acep table qu e h aga p osible u n a in serción
san a (13, 14, 28, 52, 100-102, 114).
El u so de agen tes qu im ioteráp icos in clu ye la ap li-
cación tóp ica de an tisép ticos (91, 96, 97) o m edica-
m en tos de liberación sosten ida diseñ ados p ara p reve-
n ir la acu m u lación de p laca y desin fectar las su p erficies
radicu lares y tejidos p eriodon tales adyacen tes (27, 43,
54, 105, 106). Tam bién in clu ye el u so selectivo de an -
tibióticos o la m odu lación p or p arte del h u ésp ed de
las en zim as destru ctoras tisu lares (19, 42). Un a vez qu e
se h a con trolado la in fección y la in flam ación p or p ro-
cedim ien tos qu irú rgicos o n o qu irú rgicos, la salu d p e-
riodon tal p u ede m an ten erse du ran te largos p eríodos
de tiem p o m edian te el con trol diario de p laca p or p arte
del p acien te y el m an ten im ien to p rofesion al p eriódico
p or p arte del odon tólogo y el h igien ista den tal (51, 55,
66, 77, 88, 89, 94).
Este artículo resum e estudios represen tativos selec-
cion ados de un a exten sa bibliografía sobre el uso del
tratam ien to n o quirúrgico en las en ferm edades perio-
don tales. Se com paran los resultados del tratam ien to
según se haya realizado in strum en tación m an ual o eléc-
trica, y la eviden cia que apoya las ven tajas e in con ve-
n ien tes del uso com plem en tario de agen tes farm aco-
lógicos (50) en den tífricos (20, 23, 35), colutorios (31,
39, 45, 49, 62, 71), solucion es irrigadoras/ lavados ul-
trasón icos (10, 34, 48, 95), in strum en tos para la libera-
ción local de m edicam en tos (27, 37, 38, 43, 46, 54, 90,
105, 106) y agen tes m oduladores del huésped (19, 42).
Factores de riesgo que influyen
los resultados del tratam iento
no quirúrgico
No todos los p acien tes resp on den bien , n i son ca-
p aces de m an ten er u n p eriodon to estable du ran te lar-
gos p eríodos de tiem p o tras u n tratam ien to p erio-
don tal llevado a cabo con éxito. Los factores qu e
au m en tan la p robabilidad de resu ltados in deseables
su elen in clu ir la p oca colaboración con los p rogram as
de h igien e oral y la falta de cu m p lim ien to con las vi-
77
Drisk o
sitas de m an ten im ien to p eriodon tal (121, 122). Un des-
bridam ien to in su ficien te p u ede ser resp on sable de al-
gu n os fallos del tratam ien to o de rein fección , p ero la
p resen cia de afeccion es sistém icas o en ferm edades
com o la diabetes m ellitu s p u ede ten er tam bién u n im -
p acto sign ificativo en los resu ltados del tratam ien to a
largo p lazo (4, 48). La su scep tibilidad gen ética a la en -
ferm edad p eriodon tal n o debe olvidarse, y es resp on -
sable p or lo m en os de algu n os casos de ap arición de
la en ferm edad (30, 81, 82).
En añ os recien tes, el tabaco tam bién h a dem ostrado
ser u n factor de riesgo sign ificativo de p eriodon titis.
Los fu m adores m u estran u n a resp u esta in m u n itaria
dism in u ida y cu ran p eor tras el tratam ien to qu irú r-
gico o n o qu irú rgico qu e los n o fu m adores o ex fu -
m adores (3, 113). La m ayoría de los p acien tes qu e n o
resp on den bien al tratam ien to son fu m adores (3), y
dado qu e los fu m adores tien en recaídas de la en fer-
m edad con m ayor frecu en cia, la edu cación y los p ro-
gram as de cesación del tabaco deben form ar p arte
in tegral del p lan de tratam ien to p eriodon tal n o qu i-
rú rgico.
Otros factores de riesgo qu e in flu yen en los resu l-
tados del tratam ien to n o qu irú rgico son la p resen cia
de bolsas p rofu n das p ersisten tes y m olares con afec-
tación de la fu rca. Kadah l y cols. (55) h an dem ostrado
qu e el tratam ien to qu irú rgico de bolsas de 5 m m o
m ás m edian te colgajo o ciru gía ósea resu lta en u n a
redu cción m ayor de la bolsa qu e con rasp ado y ali-
sado radicu lar. Los dien tes u n irradicu lares y los p os-
teriores con fu rcas in tactas resp on den m ejor y se m an -
tien en m ás fácilm en te qu e los m u ltirradicu lares y los
m olares con in vasión de la fu rca. El desbridam ien to
qu irú rgico en gen eral p erm ite u n m ejor acceso p ara
la elim in ación de p laca y cálcu lo en bolsas p rofu n das
y fu rcas qu e el rasp ado y alisado radicu lar con ven -
cion ales. Los sitios p rofu n dos p u eden ben eficiarse
tam bién de la ciru gía de redu cción de la bolsa su bsi-
gu ien te al tratam ien to con tra la in fección , a fin de h a-
cerlos m en os p rofu n dos y m ás accesibles al m an ten i-
m ien to p eriodon tal p rolon gado.
Principios generales del control
de la infección periodontal
La gin givitis y la p eriodon titis son in feccion es aso-
ciadas a la p laca qu e se in ician p or la acu m u lación y
m adu ración de la p laca p atógen a sobre la su p erficie
de los dien tes y las m u cosas orales. La p laca su p ra y
su bgin gival difieren am p liam en te en can tidad y cali-
dad, y requ ieren en foqu es su stan cialm en te distin tos
p ara su elim in ación . Con regu laridad diaria, el p a-
cien te p u ede elim in ar la p laca su p ragin gival con p ro-
cedim ien tos con ven cion ales de h igien e oral, in clu -
yen do cep illado, h ilo de seda y otros artícu los de
h igien e oral. Sin em bargo, los estu dios m u estran qu e
78
el segu im ien to de los p rotocolos de h igien e oral es re-
du cido y, p or lo gen eral, el p acien te n o p osee la m o-
tivación o la h abilidad n ecesarias p ara m an ten er u n a
den tición libre de p laca du ran te largos p eríodos de
tiem p o. En con secu en cia, los en sayos clín icos in dican
qu e los p rogram as basados sólo en el au tocon trol de
p laca, sin la in terven ción del refu erzo p rofesion al, n o
su elen ten er éxito a largo p lazo p ara el con trol de la
gin givitis (22, 68, 69, 75).
Algu n os sitios p u eden su frir u n a activación de la
en ferm edad p eriodon tal y lu ego recobrarse esp on tá-
n eam en te o in clu so m ejorar; sin em bargo, el efecto
global de ep isodios rep etidos de en ferm edad activa
n o tratada es el establecim ien to de u n a lesión in fla-
m atoria qu e lleva fin alm en te a la destru cción p erio-
don tal. Es n ecesaria u n a aten ción con stan te p or p arte
del p acien te y del p rofesion al p ara m an ten er la m i-
crobiota su bgin gival bajo con trol, al m en os h asta el
n ivel en qu e se establezca u n equ ilibrio con el h u és-
p ed qu e sea com p atible con la salu d. Con trolar con
éxito el p roceso in flam atorio im p lica realizar u n des-
bridam ien to m ecán ico con in stru m en tos m an u ales,
són icos o u ltrasón icos ap roxim adam en te cada 3 m e-
ses p ara in terru m p ir el restablecim ien to de la p laca
p erju dicial y evitar cu alqu ier dañ o a la in serción p e-
riodon tal (66).
La elim in ación o su p resión adecu ada de los m icro-
organ ism os p eriodon top áticos p u tativos de la p laca
su bgin gival es virtu alm en te im p osible de con segu ir
sólo con el esfu erzo del p rop io p acien te. La p laca su b-
gin gival es difícil de alcan zar, ya qu e form a el fren te
de avan ce ap ical de las bolsas p eriodon tales en ín tim a
p roxim idad con el tejido con ectivo qu e se degrada y
el h u eso alveolar. Sin em bargo, el con trol de la p laca
su bgin gival es cru cial; sin el con trol de este m icro-
cosm os organ izado de bacterias p eriodon top áticas, la
en ferm edad p eriodon tal se in iciará an tes de los 30
añ os en al m en os el 10 % de los adu ltos, p on ien do de
relieve la n ecesidad de con segu ir la disru p ción in ter-
m iten te de la p laca su bgin gival m edian te la p rofilaxis
p rofesion al (87).
Papel del tratam iento m ecánico:
instrum entación m anual, sónica
y ultrasónica
El desbridam ien to su bgin gival m eticu loso es u n
p rocedim ien to difícil qu e requ iere u n tiem p o con si-
derable, y gen eralm en te in clu ye el rasp ado y alisado
radicu lar m edian te in stru m en tación m an u al y/ o des-
bridam ien to p eriodon tal con ap aratos són icos o u l-
trasón icos (102). Precisa bu en as ap titu des p or p arte
del p acien te y del op erador. El éxito dep en de en gran
m an era de la h abilidad del p rofesion al (6, 7) y la aten -
ción al detalle en la in stru m en tación (17, 26, 28). Nu -

m erosos estu dios desde la década de 1950 in dican qu e
la in stru m en tación m an u al su ele tom ar en tre u n 20 y
u n 50 % m ás de tiem p o qu e los in stru m en tos són icos
o u ltrasón icos p ara con segu ir los m ism os resu ltados
clín icos (6, 7, 16, 18, 59, 64, 123).
A m edida qu e la p rofu n didad de son daje au m en ta,
la in stru m en tación se h ace m en os efectiva en la eli-
m in ación de p laca bacterian a y cálcu lo (56, 92, 100,
101, 119). Sin em bargo, el n u evo diseñ o de las p u n tas
de los in stru m en tos són icos y u ltrasón icos h a in cre-
m en tado la cap acidad del op erador p ara alcan zar el
in terior de las fu rcas de form a m ás efectiva, y p en e-
trar p rofu n dam en te con m ayor facilidad en la bolsa
p eriodon tal (15, 25, 56, 60, 61, 85). Dragoo (25) com -
p aró p u n tas de u ltrason idos m odificadas y sin m odi-
ficar con las cu retas m an u ales, in vestigan do su cap a-
cidad p ara alcan zar la p arte m ás ap ical de la bolsa
p eriodon tal, con p rofu n didades de son daje de en tre
5 y 8 m m . Observó qu e la distan cia m edia desde el
lím ite del in stru m en to y el fon do de la bolsa era de
0,78 m m con las p u n tas u ltrasón icas m odificadas (m i-
crou ltrasón icas), 1,13 con las n o m odificadas y 1,25
p ara las cu retas m an u ales. Recien tem en te, Clifford
y cols. (15), h an en con trado qu e las p u n tas están dar
u ltrasón icas y m icrosón icas p odían alcan zar y des-
bridar el borde ap ical de la p laca en bolsas de 4 a
≥ 7 mm.
Cu an do se u tiliza la in stru m en tación m an u al o
són ica/ u ltrasón ica en el tratam ien to de bolsas su b-
gin givales, se observan p rofu n dos cam bios en la com -
p osición de la flora m icrobian a (9, 13, 56, 65, 84). Cierta
eviden cia ap oya el efecto añ adido de los u ltraso-
n idos sobre la viabilidad bacterian a, qu e m u estra re-
du cción de las esp iroqu etas y bacilos m óviles in vitro
(8, 72, 111). Los cam bios en los p arám etros clín icos
qu e se su elen ap reciar tras el rasp ado y alisado ra-
dicu lar se m u estran en la tabla 1. Las redu ccion es
m edias de la p rofu n didad de son daje van de 0,03 a
2,16 m m y la gan an cia de in serción va de –0,34 a 1,19,
dep en dien do de la p rofu n didad del son daje in icial an -
tes del tratam ien to.
El tratam ien to m ecán ico es gen eralm en te el p rim er
m odo de tratam ien to recom en dado p ara la m ayoría
de las in feccion es p eriodon tales (16). La Am erican
Academ y of Periodon tology, en su Con feren cia de Con -
sen so de 1996, afirm aba qu e la in stru m en tación só-
n ica y u ltrasón ica h abía m ostrado efectos clín icos si-
m ilares al rasp ado y alisado radicu lar m an u al (63, 74).
Hay m u y p ocos estu dios qu e u tilicen u n a com bin a-
ción de tratam ien tos p ara la in stru m en tación radicu -
lar, lo qu e deja sin resp u esta algu n as cu estion es so-
bre si el rasp ado m an u al o el són ico/ u ltrasón ico serán
cap aces de p rodu cir el m ejor efecto an tiin feccioso. Sin
em bargo, estu dios bien docu m en tados in dican qu e
am bos m u estran u n a cap acidad casi igu al de lim p iar
las su p erficies radicu lares, e in dican qu e p u ede ser
ven tajoso u tilizar in stru m en tos de form as diferen tes
Tratam ien to periodon tal n o qu irú rgico
y m ecan ism os de acción distin tos du ran te el trata-
m ien to m ecán ico (16). Se h a su gerido qu e los in stru -
m en tos són icos/ u ltrasón icos solos o en com bin ación
con cu retas m an u ales p u eden p rop orcion ar los m e-
jores resu ltados globales (17, 26, 27, 40, 100, 101).
Agentes tópicos antim icrobianos
para m ejorar el control de la placa
Dada la in cap acidad de la m ayoría de los p acien tes
p ara alcan zar n iveles elevados de con trol de p laca,
se n ecesitan a m en u do otras form as de qu im iotera-
p ia p ara m an ten er la salu d gin gival (70, 78, 79, 96) (ta-
bla 2). La m ayor p arte de los p acien tes n o tien e la
h abilidad n ecesaria p ara con segu ir u n a adecu ada eli-
m in ación de la p laca, p or lo qu e actu alm en te m u ch os
odon tólogos in clu yen u n o o m ás agen te qu im ioterá-
p icos com p lem en tarios en su régim en an tiin feccioso
o n o qu irú rgico. No obstan te, u n desbridam ien to m e-
cán ico cu idadoso su ele ser su ficien te p or sí solo p ara
tratar la m ayor p arte de las en ferm edades p eriodon -
tales en su s estadios in iciales.
El térm in o «tratam ien to an tiin feccioso» se u tilizó
p or p rim era vez cu an d o los agen tes tóp icos com o la
clorh exid in a, el p eróxid o d e h id rógen o, el b icarb o-
n ato o la p ovid on a yod ad a se ap licaron p rofesion al-
m en te com o com p lem en to d el d esb rid am ien to m e-
cán ico (29, 96, 97). Estos estu d ios in iciales gen eraron
Tabla 1. Gan an cia m edia de in serción clín ica tras
rasp ado y alisado radicu lar en localizacion es n o
m olares a p artir de 27 estu dios (12)
Profundidad Reducción Ganancia
de sondaje del sondaje de inserción
1-3 m m 0,03 m m – 0,34 m m
4-6 m m 1,29 m m 0,55 m m
> 6 mm 2,16 m m 1,19 m m
Adap tado de Cobb (16).
Tabla 2. Fu n dam en tos del u so com p lem en tario de
agen tes an tim icrobian os tóp icos o sistém icos
• El tratam ien to m ecán ico p or sí solo p u ede n o con trolar
la in fección de form a efectiva, p articu larm en te en
bolsas p rofu n das (57)
• El con trol de p laca deficien te au m en ta la p robabilidad
de rein fección de la bolsa (69, 99)
• En las su p erficies radicu lares, las am ígdalas y otros
n ich os de la m u cosa oral an idan bacterias p atógen as
qu e recolon izan las bolsas p eriodon tales y p u eden
actu ar com o fu en te de rein fección (9)
• Actin obacillu s actin om ycetem com itan s y otros organ ism os
in vasores de los tejidos n o se erradican fácilm en te sin un
tratam ien to an tibiótico con com itan te (80)
79
Drisk o
d atos p relim in ares sob re el u so d e d iferen tes an ti-
m icrob ian os en com b in ación con el d esb rid am ien to
m ecán ico p ara m ejorar los efectos clín icos d el trata-
m ien to n o q u irú rgico. Desd e en ton ces, otros au tores
h an realizad o p eq u eñ os estu d ios p iloto q u e gen eral-
m en te h an con firm ad o esos h allazgos p relim in ares
(34, 91, 116).
Van dekerckh ove y cols. (116) estu vieron en tre los
p rim eros qu e p u blicaron u n tratam ien to in n ovador
de las in feccion es p eriodon tales u tilizan do u n p roto-
colo de desin fección p arcial de la boca, qu e con siste
en la ap licación cu idadosa su p ra y su bgin gival de clor-
h exidin a (en ju agu es, irrigacion es y cep illado lin gu al)
segu ida del rasp ado y alisado radicu lar de los cu atro
cu adran tes realizados en el p lazo de 24 h oras. Cu an do
se com p araron estos sitios con aqu ellos tratados con
rasp ado y alisado tradicion ales, in stru m en tan do u n
cu adran te cada dos sem an as, sin ap licación tóp ica
de clorh exidin a, en con traron diferen cias su stan ciales
en la gan an cia de in serción clín ica (3,7 m m fren te a
1,9 m m en el con trol). Aú n fu e m ás in teresan te, en
este p equ eñ o estu dio clín ico de 8 m eses de du ración ,
la au sen cia de recesión gin gival en el gru p o exp eri-
m en tal (0,7 m m ) fren te a 1,9 m m de recesión en el
con trol. Se n ecesitan estu dios m ás am p lios y de m a-
yor du ración p ara ap oyar la validez de com bin ar los
agen tes an tim icrobian os con el tratam ien to m ecán ico
p ara m ejorar los resu ltados clín icos.
Tam bién se h an dem ostrado ú tiles com o com p le-
m en to al cep illado y la h igien e in terp roxim al en p a-
cien tes con gin givitis y p eriodon titis otros p rodu ctos
an tim icrobian os qu e debe ap licar el p acien te, com o
los aceites esen ciales, el triclosán o la clorh exidin a,
qu e p u eden redu cir la acu m u lación de p laca y la gin -
givitis en tre u n 0 y u n 75 % (33, 39) (tabla 3). Los den -
tífricos qu e con tien en flú or, triclosán , clorh exidin a y
otros agen tes an tim icrobian os h an dem ostrado ser
efectivos en la redu cción de la acu m u lación de p laca
y la dism in u ción de la gin givitis y p eriodon titis en tre
Tabla 3. Resu m en de los resu ltados de redu cción de p laca y gin givitis con agen tes an tim icrobian os u tilizados
com o m ín im o en dos estu dios de al m en os 6 m eses de du ración , qu e dem ostraron su eficacia clín ica
Agente quím ico Reducción de placa
Clorh exidin a 48-61 %
Aceites esen ciales 19-35 %
Triclosán 0-30 %
Adap tado de Fin e (33).
80
u n 20 y u n 50 % (67, 108, 109, 115). Fu ru ich i y cols.
(35) in form aron de u n a redu cción del san grado al son -
daje de u n 27,5 % tras el rasp ado y alisado radicu lar,
u tilizan do u n den tífrico con triclosán / cop olím ero en
p eriodon titis recu rren tes. Lin dh e y cols. (67) y Triri-
tan a y cols. (115) observaron u n a redu cción del ín dice
gin gival del 20-30 % en p acien tes qu e u tilizaban den -
tífricos con triclosán / Gan trez, en com p aración con u n
con trol.
No es sorp ren d en te la d em ostración d e qu e la su -
p erficie rad icu lar es cap az d e an id ar b acterias viab les
qu e p u ed en ser u n n ich o p ara la rep ob lación p or
b acterias su b gin givales (1, 41). Patógen os com o Pre-
votella in term edia, Porph yrom on as gin givalis, Fu -
sobacteriu m n u cleatu m , Bacteroides forsyth u s, Pep-
tostreptococcu s m icros y Streptococcu s in term ediu s
se en con traron en u n 53,8 % d e las raíces con afec-
tación p eriod on tal (41). Las raíces p u ed en con ver-
tirse en u n reservorio d e b acterias a p artir d el cu al
las b acterias p atógen as p eriod on tales p u ed en reco-
lon izar b olsas tratad as p reviam en te y con trib u ir a
los fallos d el tratam ien to y a la recid iva d e la en fer-
m ed ad .
Otras fu en tes de colon ización bacterian a están fu era
de las raíces y del p eriodon to. La len gu a, las am ígda-
las y n ich os en la m u cosa de la cavidad oral alm ace-
n an tam bién gran des can tidades de organ ism os p e-
riodon top áticos (9).
Los m ecan ism os d e la recolon ización d e la p laca
su b gin gival n o se com p ren d en d e m od o exh au stivo,
p ero se sab e q u e tom a varios m eses rep ob lar la b olsa
d esp u és d e u n rasp ad o y alisad o rad icu lar cu id ad o-
sos en p resen cia d e u n a b u en a h igien e oral d iaria
p or p arte d el p acien te. No ob stan te, con u n con trol
d e p laca d eficien te, la m icrob iota se restab lece a los
40-60 d ías d esp u és d el d esb rid am ien to su b gin gival
(99). Las b olsas p rofu n d as son p articu larm en te d ifí-
ciles d e con trolar, ya q u e la rep ob lación p or la p laca
su b gin gival se p rod u ce a los 120-240 d ías, in clu so
Reducción de gingivitis Bibliografía
27-67 % Grossm an y cols. (49)
Lóe y Sch iott (70)
Löe y cols. (71)
15-37 % DePaola y cols. (24)
Gordon y cols. (45)
Lam ster y cols. (62)
20-75 % Cu bells y cols. (20)
Den ep itiya y cols. (23)
Garcia-Godoy y cols. (36)
Svatu n y cols. (108)
Svatu n y cols. (109)

con tan d o con u n con trol m eticu loso d e la p laca su -
p ragin gival y m ú ltip les sesion es d e d esb rid am ien to
su b gin gival.
Debido al in evitable restablecim ien to de la p laca
m icrobian a, el con trol qu ím ico de la p laca en toda la
boca tien e fu n dam en to, ya qu e se h a establecido qu e
la m icrobiota su bgin gival se origin a de la p laca su p ra
y su bgin gival, así com o de otros n ich os in traorales en
la len gu a, am ígdalas y m u cosas. Los resu ltados de va-
rios estu dios m u estran qu e con trolar la p laca su p ra-
gin gival du ran te 2 a 4 sem an as con en ju agu es de clor-
h exidin a o aceites esen ciales dos veces al día, desp u és
del rasp ado y alisado, p rom u eve u n a m ejor cu ración
y gen eralm en te p rolon ga los efectos p ositivos de la te-
rap ia m ecán ica (32).
El tratam ien to an tim icrob ian o tóp ico n o está
exen to d e p rob lem as. Nu m erosos estu d ios m u estran
qu e se requ ieren con cen tracion es m u y elevad as d e
m ed icam en tos p ara ob ten er activid ad b actericid a
con tra m u ch os d e los p erid on top atógen os con ocid os.
Por ejem p lo, el d iglu con ato d e clorh exid in a d eb e es-
tar en con tacto con Porph yrom on as gin givalis d u ran te
10 m in u tos, a u n a con cen tración d el 0,5-2 % (86). Ac-
tu alm en te sólo existen d os p rod u ctos con estas con -
cen tracion es, el gel d e clorh exid in a al 0,5 o 1 % (n o
d isp on ib le en Estad os Un id os) y el ch ip d e clorh exi-
d in a (Perioch ip TM ) qu e con tien e u n 2 % d e clorh exi-
d in a. La p ovid on a yod ad a es otro excelen te an tim i-
crob ian o tóp ico activo fren te a la m ayoría d e las
b acterias, viru s, h on gos y algu n as esp oras, p ero d eb e
estar en con tacto con estos p atógen os al m en os 5 m i-
n u tos a con cen tracion es d el 0,5-10 % p ara alcan zar
activid ad b actericid a (12). El triclosán , u n agen te am -
tim icrob ian o con b ase fen ólica, h a d em ostrad o tam -
b ién efectos an tim icrob ian os en exp erim en tos d e la-
b oratorio. La clorh exid in a y el triclosán , así com o los
aceites esen ciales, son cap aces d e p en etrar in vitro
p elícu las b acterian as sim u lad as con n iveles d e éxito
variab les (120).
Tabla 4. Com p aración de redu ccion es en p rofu n didad de son daje (m m ) de varios en sayos clín icos exten sos
(n > 100) u tilizan do liberación local de fárm acos
Sistem a Raspado y alisado radicular
Fibras de tetraciclin a (n = 105) 1,08
Newm an y cols. (83)
Ch ip de clorh edixin a (n = 447) 0,65
Jeffcoat y cols. (54)
Gel de m in ociclin a (n = 103) 1,70
Van Steen bergh e y cols. (117)
Gel de tetraciclin as (n = 105) 1,30
Ain am o y cols. (2)
Polím ero de doxicilin a (n = 882) 1,30
Garrett y cols. (37)
Adap tada de Green stein y Polson (47).
Tratam ien to periodon tal n o qu irú rgico
Papel de los agentes antim icrobianos
de liberación local sostenida
En las ú ltim as dos décadas se h an descu bierto va-
rios agen tes an tim icrobian os de libración local dise-
ñ ados p ara m ejorar la cu ración y estabilizar la salu d
p eriodon tal. Varios agen tes farm acéu ticos h an de-
m ostrado su cap acidad p ara su p rim ir o erradicar la
m icrobiota p atógen a, m ejorar los n iveles de in serción
y redu cir la p rofu n didades de son daje y el san grado al
son daje (27, 37, 38, 57, 90, 93, 106, 107, 112) (tabla 4).
En sitios en ferm os qu e son m ás difíciles de con tro-
lar, p rodu ctos p ara la liberación local de fárm acos
com o los ch ip s de clorh exidin a (Perioch ip TM ) o gel de
doxiciclin a al 10 % (AtridoxTM ) p u eden colocarse di-
rectam en te adyacen tes al sitio afectado. El objetivo de
u tilizar agen tes an tim icrobian os es m atar o redu cir
qu ím icam en te la p laca en la p elícu la biológica de la
bolsa. Al p on er u n an tibiótico o an tisép tico en con -
tacto directo con la su p erficie radicu lar, organ ism os
p atógen os qu e n o eran accesibles a la elim in ación m e-
cán ica m an u al o són ica/ u ltrasón ica p u eden ser redu -
cidos o elim in ados.
Radvar y cols. (93) y Kin an e y cols. (58) com p ara-
ron tres tip os de p rodu ctos p ara la liberación local, las
fibras de tetraciclin a, el gel de m etron idazol y el gel
de m in ociclin a en com bin ación con el rasp ado y ali-
sado radicu lar, y el rasp ado y el alisado solos. Todos
los tratam ien tos m ejoraron los n iveles de in serción
du ran te los 6 m eses del estu dio, p ero n o h u bo dife-
ren cias sign ificativas en tre los tratam ien tos (tabla 5).
Los p acien tes m ás com ú n m en te seleccion ados p ara
el tratam ien to in clu ían aqu ellos con p eriodon titis del
adu lto y bolsas aisladas de m ás de 5 m m qu e san gra-
ban al son daje. Cu an do el rasp ado y alisado (desbri-
dam ien to p eriodon tal) n o h an ten ido éxito, o existe
rein fección , a m en u do está in dicado el tratam ien to
local. Las p rin cip ales con train dicacion es son : alergia
al agen te, em barazo y lactan cia.
Monoterapia Terapia com binada
* 1,81
* 0,95
* 1,40
1,50 *
1,30 *
81
Drisk o

m in ociclin a, h an ofrecido resu ltados con tradictorios.

Tabla 5. Gan an cia de in serción clín ica
Algu n os estu dios observan cam bios clín icos p equ e-
com p aran do tres tratam ien tos de liberación local
ñ os p ero estadísticam en te sign ificativos, y otros n o
Ganancia de Ganancia de Ganancia de
Grupo de inserción a inserción a inserción a m u estran u n ben eficio añ adido clín icam en te relevan te
tratam iento las 6 sem anas a los 3 m eses b los 6 m eses c cu an do los geles de m etron idazol o m in ociclin a se
Rasp ado sólo 0,292 0,544 0,537 u san com o com p lem en to al rasp ado y alisado (2, 117)
(n = 20) (tabla 4).
Rasp ado + gel de 0,323 0,417 0,573 Hay qu e destacar qu e los cam bios m edios en p ro-
m in ociclin a fu n didad de son daje y n ivel de in serción qu e se h an
(n = 21)
ap reciado con m u ch os de estos agen tes de liberación
Rasp ado + fibras 0,673 0,729 0,687
de tetraciclin a sosten ida de an tim icrobian os son m u y m odestos, p ero
(n = 19) in clu so p equ eñ os cam bios p u eden ser im p ortan tes en
Rasp ado + gel de 0,404 0,543 0,541 el cu rso global del p roceso de la en ferm edad. Si la in -
m etron idazol fección está con trolada y la in serción se estabiliza tras
(n = 19)
el tratam ien to de liberación de fárm acos, este trata-
No sign ificativo, a p = 0,121.
No sign ificativo, b p = 0,378.
m ien to, en sí m ism o, debe con siderarse u n gran éxito,
No sign ificativo, c p = 0,768. sin im p ortar lo p equ eñ o del cam bio en n ivel de in -
Adap tado de Kin an e y Radvar (58).
serción y p rofu n didad de son daje.
Si la actividad de la en ferm edad es gen eralizada y
h ay m u ch os sitios p erdien do in serción , la liberación
local p u ede n o ser el tratam ien to de elección . En ca-
sos de p eriodon titis ju ven il o p eriodon titis gen erali-
zada grave del adu lto, el tratam ien to con an tibióticos
Tabla 6. Frecu en cia de gan an cia de
sistém icos p u ede ser el m ás eficaz y coste-efectivo. Las
in serción / redu cción de son daje de ≥ 2 m m tras
dos ap licacion es de doxiciclin a (Atridox® ) a lo bacterias qu e se asocian con la p eriodon titis ju ven il y
largo de 9 m eses la p eriodon titis del adu lto de p rogresión ráp ida se en -
Mes 4 Mes 9 cu en tran con frecu en cia en el tejido con ectivo, y ra-
Gan an cia de in serción
ram en te se elim in an sin la ayu da de desbridam ien to
Atridox® (n = 371) 26 % 30 % qu irú rgico y an tibióticos sistém icos. Los agen tes de li-
Rasp ado y alisado (n = 404) 27 % 31 % beración con trolada n o h an m ostrado, en gen eral, ser
Redu cción de son daje ben eficiosos en estos casos (29).
Atridox® (n = 826) 29 % 37 %
Rasp ado y alisado (n = 1.027) 32 % 37 %
Adap tado de Garrett (38).
Papel de los antibióticos
en el tratam iento no quirúrgico

Au n qu e el gel de doxiciclin a se p robó p rim ero com o
p rodu cto ú n ico, se sabe qu e, en gen eral, debe u sarse
en com bin ación con el rasp ado y alisado o com o u n
com p lem en to del tratam ien to de m an ten im ien to
cu an do los sitios n o h an resp on dido al rasp ado y ali-
sado p revios. En sayos clín icos con trolados de 9 m e-
ses m u estran qu e la ap licación su bgin gival de u n gel
reabsorbible de doxiciclin a (Atridox® ) resu lta en u n a
redu cción sign ificativa de la bolsa de 1,3 m m y u n a
gan an cia m edia de in serción de 0,8 m m . La m agn itu d
del cam bio es equ ivalen te a la qu e se con sigu e m e-
dian te rasp ado y alisado en estos 9 m eses de estu dio
(37) (tabla 6).
Otros p rodu ctos de liberación sosten ida con agen -
tes an tibióticos h an dem ostrado su u tilidad p ara in -
crem en tar el efecto del rasp ado y alisado en p acien -
tes con p eriodon titis del adu lto. Sin em bargo, los
trabajos p u blicados sobre cam bios en los p arám etros
clín icos y m icrobiológicos tras el tratam ien to con dos
de estos p rodu ctos, el gel de m etron idazol y el gel de
El desbridam ien to p eriodon tal con o sin qu im iote-
ráp icos ap licados localm en te su ele ser efectivo p ara
con trolar las lesion es p eriodon tales in iciales o m ode-
radas, p ero los casos m ás avan zados p u eden requ erir
an tibióticos tras del desbridam ien to p eriodon tal si las
localizacion es p eriodon tales n o h an resp on dido com o
se esp eraba (29, 44, 54, 73, 76, 118). El tratam ien to n o
qu irú rgico p or sí solo n o siem p re es cap az de con te-
n er la en ferm edad en p acien tes diagn osticados de for-
m as agresivas de p eriodon titis del adu lto o p eriodon -
titis de in icio tem p ran o.
Se h a observado la regen eración radiográfica del
h u eso y regen eración p eriodon tal tras el desbrida-
m ien to p eriodon tal m ás la adm in istración de an ti-
bióticos sistém icos en algu n os casos de p eriodon titis
ju ven il localizada (80); sin em bargo, estos casos n o
ofrecen la su ficien te eviden cia com o p ara ap oyar u n a
regen eración p redecible del p eriodon to p erdido des-
p u és de p rocedim ien tos n o qu irú rgicos en p acien tes
con p eriodon titis avan zada.

82
 Tratam ien to periodon tal n o qu irú rgico

El efecto de dosis su ban tim icrobian as de doxiciclin a

Tabla 7. Cam bio m edio p or p acien te, a los 9
en com bin ación con rasp ado y alisado en el trata-
m eses, en p rofu n didad de son daje y gan an cia
de in serción clín ica tras el tratam ien to m ien to de la p eriodon titis del adu lto h a sido p robado
con 20 m g de doxicilin a (Periostat ® ) en en sayos clín icos aleatorizados de 9 y 12 m eses de
0-3 m m 4-6 m m ≥ 7 mm du ración , y se h a en con trado qu e au m en ta el n ivel
Pérdida de in serción clín ica
de in serción y dism in u ye la p rofu n didad de son daje
Periostat ® 0,25 1,03 1,55 (tabla 7).
Placebo 0,20 0,86 1,17 Au n qu e las d iferen cias clín icas m ed ias en tre los
Son daje tratam ien tos son p equ eñ as, los sitios p rofu n d os d e
Periostat ® 0,16 0,95 1,68 ≥ 7 m m gan ab an 1,55 m m d e in serción cu an d o se ad -
Placebo 0,05 0,69 1,20
m in istrab an d osis d iarias d e d oxiciclin a d e 20 m g d os
Sitios con ≥ 2 m m de p érdida de in serción clín ica
Periostat ® 1,9 % 1,3 % 0,3 % veces al d ía, a con tin u ación d el rasp ad o y alisad o,
Placebo 2,2 % 2,4 % 3,6 % com p aran d o con 1,17 m m con el rasp ad o y alisa-
Adap tado de Caton (11). d o solos. Ún icam en te el 0,3 % d e los sitios qu e p er-
d ieron ≥ 2 m m estab an en el gru p o d e la d oxicicli-
n a, m ien tras qu e 3,6% d e los sitos p rofu n d os p erd ió
≥ 2 m m en el gru p o p laceb o. Las in d icacion es y con -
train d icacion es d el tratam ien to se p resen tan la ta-
Papel de los fárm acos m oduladores b la 8. No se h a ob servad o el crecim ien to d e b acterias
del huésped op ortu n istas, u tilizan d o d osis b ajas d e d oxiciclin a.
Dad o qu e la d osis es su b an tim icrob ian a, p arece ser
Otro en foque n o quirúrgico in cluye el uso de un a do- u n régim en in ofen sivo. De acu erd o con Th om as y cols.
sis sistém ica suban tim icrobian a de doxiciclin a (Perios- (110), n o ap arece sob recrecim ien to o reem p lazo p or
tat®), que tien e com o objetivo la destrucción de los te- flora oral op ortu n ista.
jidos que bloquean las en zim as bacterian as y derivados
del huésped que están asociados con la pérdida de
hueso alveolar y tejido con ectivo (19, 42). Algun os en- Papel de la enferm edad periodontal
sayos clín icos han com parado el efecto de regím en es en el m antenim iento de la salud general
con diferen tes dosis suban tim icrobian as de doxiciclin a
y placebo en pacien tes que han recibido varios trata- Al igu al qu e el con trol de la in su lin em ia es esen cial
m ien tos com plem en tarios n o quirúrgicos. Ashley (5) en la salu d a largo p lazo de los diabéticos, deten er el
observó, en un resum en de varios estudios, que dosis p roceso in flam atorio en los p acien tes p eriodon tales
suban tim icrobian as de doxiciclin a, com o com ple- es esen cial p ara la salu d p eriodon tal del p acien te a
m en to al raspado y alisado o raspado supragin gival y largo p lazo. Tam bién es bien sabido qu e la in fección
profilaxis den tal, con seguían la reducción de los n ive- p eriodon tal es u n factor de riesgo sign ificativo en los
les de colagen asa en el líquido crevicular y en biopsias p acien tes con diabetes (4, 48). La p resen cia de in fec-
gin givales. Tam bién se dem ostró que se aum en taban y ción p eriodon tal sin tratar o m al con trolada afecta n e-
m an ten ían la gan an cia de in serción clín ica y la reduc- gativam en te el con trol de la glu cem ia en los p acien -
ción de la profun didad de son daje y del san grado al tes diabéticos.
son daje, y se evitaba la pérdida de altura del hueso al- La periodon titis puede aum en tar tam bién el riesgo
veolar. de desarrollar en ferm edades cardiovasculares, in clu-

Tabla 8. In dicacion es y con train dicacion es de Periostat ®

Indicaciones Contraindicaciones
• Pacien tes qu e n o h an resp on dido al tratam ien to n o qu irú rgico • Alergia a la tetraciclin a
• Pacien tes con sitios gen eralizados recidivan tes de 5 m m o m ás, qu e san gran al son daje
• Pacien tes con p eriodon titis leve o m oderada del adu lto y alta su scep tibilidad a la p rogresión
ráp ida de la en ferm edad
Advertencias: p u ede cau sar lesion es fetales si se adm in istra a m u jeres em barazadas; p u ede p rodu cir u n au m en to del n itrógen o u reico en san gre
(BUN) qu e n o se h a observado en p acien tes con fu n ción ren al alterada; fotosen sibilidad qu e p u ede m an ifestarse com o qu em adu ras solares exa-
geradas.
Precauciones: p osible sobrecrecim ien to de bacterias op ortu n istas, au n qu e n o se h a in form ado de n in gú n caso h asta el m om en to; el u so de tetra-
ciclin as p u ede au m en tar la can didiasis vagin al; las in teraccion es con otros m edicam en tos in clu yen u n a absorción deficien te cu an do se tom an con
an tiácidos qu e con ten gan alu m in io, calcio o m agn esio, y con p rep aracion es qu e con ten gan h ierro o su bsalicilato de bism u to. Los barbitu ratos, car-
bam azep in a y fen itoín a dism in u yen la vida m edia de la doxiciclin a; el u so con cu rren te de tetraciclin a y Pen th ran e p u ede resu ltar en toxicidad re-
n al fatal; el u so con cu rren te con an ticon cep tivos orales p u ede h acer a estos ú ltim os m en os efectivos.

83
Drisk o
yen do la coron ariopatía y las em bolias, así com o au-
m en tar la probabilidad de ten er recién n acidos pre-
m aturos de bajo peso (4). La osteoporosis y la osteo-
pen ia son m en os com pren didas, pero m erecen m ayor
con sideración , particularm en te cuan do los pacien tes
presen tan un a periodon titis avan zada en presen cia de
den sidad ósea dism in uida (4).
Retención de los dientes
y calidad de vida
En las ú ltim as dos décadas, los descu brim ien tos
cien tíficos h an llevado al desarrollo de n u evos p ro-
du ctos de ven ta sin receta qu e h an ben eficiado m u -
ch o la cap acidad del p acien te p eriodon tal p ara con -
trolar su en ferm edad. El desafío p ara los p rofesion ales,
sin em bargo, con siste en adm in istrar tratam ien tos
costo-efectivos qu e p u edan ten er efectos p rolon ga-
dos, y tratam ien tos basados en la p reven ción qu e sean
sen cillos y con sigan bu en os resu ltados estéticos a la
vez qu e m an ten gan u n a den tición com p leta.
La salu d sistém ica está ín tim am en te relacion ada
con la salu d oral y la calidad de vida. Reten er los dien -
tes p rop ios n atu rales au m en ta la calidad de vida al
m an ten er la cap acidad de m asticar y digerir los ali-
m en tos, m ejoran do la cap acidad p rop ia de relacio-
n arse socialm en te. La salu d oral es vital p ara la salu d
total y la calidad de vida global.
Resum en
Los cu idados dom ésticos regu lares realizados p or
el p acien te, u n idos a la elim in ación p rofesion al de la
p laca su bgin gival, su elen ser m u y efectivos p ara con -
trolar la m ayoría de las en ferm edades p eriodon tales
in flam atorias. Cu an do h ay u n a recaída de la en fer-
m edad, a p esar de los con troles y p rofilaxis frecu en -
tes, se p u ede atribu ir casi siem p re a u n a falta de con -
trol de p laca su p ra y su bgin gival su ficien tes y a otros
factores de riesgo qu e in flu yen en la resp u esta del
h u ésp ed, com o la diabetes o el tabaco.
Los factores causales que con tribuyen a la recidiva de
la en ferm edad in cluyen bolsas profun das in accesibles,
restauracion es desbordan tes, m árgen es de coron as m al
ajustados y cálculo reten tivo de placa. En la m ayoría de
los casos, sim plem en te un desbridam ien to periodon tal
m eticuloso bajo an estesia local deten drá la progresión
de la en ferm edad y resultará en un a m ejoría de los sig-
n os y sín tom as clín icos de actividad de la en ferm edad.
Si, a pesar de ello, persisten los sign os de en ferm edad
activa tras un a cuidadosa terapia m ecán ica, com o por
ejem plo el aum en to de la profun didad de son daje, pér-
dida de in serción y san grado al son daje, deben con si-
derarse otros tratam ien tos quim ioterápicos. Mejorar el
raspado y alisado radicular o las visitas de m an ten i-
84
m ien to con agen tes quim ioterápicos com o tratam ien to
com plem en tario para con trolar la placa y la gin givitis
podría ser tan sen cillo com o pon er al pacien te en un
régim en de en juagues an tim icrobian os y/ o den tífricos
con agen tes tales com o fluoruros, clorhexidin a o triclo-
sán , por n om brar algun os. La placa subgin gival reapa-
rece a las pocas horas o días tras su elim in ación , por lo
que es im portan te que el pacien te ten ga acceso a pro-
ductos quim ioterápicos altern ativos efectivos que pue-
dan ayudarle a con seguir un con trol adecuado de la
placa supragin gival. Por ejem plo, estudios recien tes han
docum en tado el efecto positivo del den tífrico con tri-
closán en el m an ten im ien to a largo plazo de los pa-
cien tes con gin givitis o periodon titis.
La irrigación diaria con irrigadores eléctricos con o
sin agen tes an tim icrobian os tam bién es ú til p ara dis-
m in u ir la in flam ación asociada a la gin givitis y p erio-
don titis. No se esp eran cam bios clín icam en te sign ifi-
cativos en p rofu n didad de son daje y n ivel de in serción
sólo con irrigación . Sin em bargo, trabajos recien tes in -
dicarían qu e, cu an do la irrigación diaria con agu a se
añ ade a los p rocedim ien tos h abitu ales de cu idados
orales en casa, se obtien e u n a redu cción sign ificativa
de la p rofu n didad de son daje, el san grado al son da-
je y el ín dice gin gival. Tam bién ap arece u n a redu cción
sign ificativa de los n iveles de citocin as (in terleu ci-
n a-1β y p rostaglan din a E2), qu e están asociadas a los
cam bios destru ctivos en los tejidos in flam ados y a la
reabsorción ósea (21).
Si la ap licación de la terap ia an tim icrobian a p or
p arte de los p acien tes es in su ficien te p ara p reven ir,
deten er o h acer revertir la p rogresión de la en ferm e-
dad, en ton ces se debe con siderar la ap licación p rofe-
sion al de agen tes an tim icrobian os, in clu yen do p ro-
du ctos de liberación local sosten ida de fárm acos. Otros
agen tes farm acológicos de base m ás am p lia p u eden
estar in dicados cu an do h ay m ú ltip les sitios afectados.
Tales agen tes in clu yen an tibióticos sistém icos o fár-
m acos regu ladores del h u ésp ed u tilizados en con ju n -
ción con el desbridam ien to p eriodon tal.
Los tip os m ás agresivos de p eriodon titis ju ven il o
p eriodon titis del adu lto grave de p rogresión ráp ida
su elen requ erir u n a com bin ación de in terven ción qu i-
rú rgica y an tibióticos sistém icos, y p or lo gen eral n o
se con trolan adecu adam en te sólo con el tratam ien to
n o qu irú rgico an tiin feccioso.
Hay q u e d estacar, sin em b argo, q u e h asta el m o-
m en to n in gú n p rod u cto o sistem a p ara el cu id ad o
oral realizad o p or el m ism o p acien te con sigu e, a largo
p lazo, con trolar o elim in ar com p letam en te la p laca
p atógen a asociad a con las en ferm ed ad es p eriod on -
tales. Los cu id ad os p erson ales d iarios y visitas d e
m an ten im ien to frecu en tes son aú n d e la m ayor im -
p ortan cia p ara con segu ir el éxito a largo p lazo. El tra-
tam ien to n o q u irú rgico sigu e sien d o la p ied ra an gu -
lar d el tratam ien to p eriod on tal. La aten ción a los
d etalles, la colab oración d el p acien te, y la selección
 Tratam ien to periodon tal n o qu irú rgico

ap rop iad a d e los agen tes an tim icrob ian os com p le-
m en tarios p ara el con trol con tin u o d e la p laca son
im p ortan tes elem en tos p ara con segu ir b u en os re-
su ltad os a largo p lazo. La reevalu ación frecu en te y el
con trol cu id ad oso p erm iten al p rofesion al in terven ir
p recozm en te en la evolu ción d e la en ferm ed ad , p ara
su bvertir o d eten er la p rogresión d e la en ferm ed ad
p eriod on tal m ed ian te u n m eticu loso tratam ien to an -
tiin feccioso n o q u irú rgico.

Periodon tology 2000, Vol. 25, 2001, 77-88

Bibliografía

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