UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE TAMAULIPAS

NORTE
DATOS SOCIOECONÓMICOS DEL ALUMNO 
Fecha de Elaboración: .
Escribir aquí la fecha de elaboración Día / Mes / Año

DATOS GENERALES
Nombre:
Escribe tu nombre iniciando por el apellido paterno, materno y nombre(s).

¿Con quién vives actualmente?

Marque con una X la opción adecuada.
☐☐ Padres o Tutores ☐ Familiares ☐ Amistades ☐ Solo

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DOMICILIARIA

Domicilio:
Escribe tu dirección iniciando con el nombre de la calle, número de casa, colonia o fraccionamiento y código postal y Municipio.

Teléfono: Celular:
Escribe tu número teléfono. Escribe tu número de celular.

Modos de transporte para llegar al domicilio:

Escribe tu principal medio de transporte.

INGRESOS Y EGRESOS DE LA FAMILIA

INGRESOS MENSUALES EGRESOS MENSUALES
Registrar quién, cuánto aporta y suma total. Registrar todos los egresos mensuales.
¿Quién aporta? Importe Tipo de Gastos Importe
Ingresos Propios $ . Alimentación $ .
Padre $ . Telefonía $ .
Madre $ . Crédito de vivienda $ .
Hermanos $ . Renta $ .
Total, de Ingresos $ . Servicios Básicos $ .
Abonos o Créditos $ .
Importe del transporte $ .
Total, de Egresos $ .

VIVIENDA
☐ Propia ☐Rentada ☐Prestada
Marque con una X la situación de tu vivienda:
☐Casa ☐Departamento ☐Vecindad

☐Otros materiales: Especifica cuáles

Paredes: ☐Tabique ☐Madera ☐Cartón

Techos: ☐Concreto ☐Lámina de Asbesto ☐Lámina de Cartón ☐Lámina Metálica

Material predominante en la ☐Mosaico ☐Loseta ☐Cemento

☐Otros materiales: Especifica cuáles
construcción de la vivienda: Pisos:
☐Tierra ☐Madera

☐Televisión ☐Estufa ☐Lavadora ☐Secadora ☐Refrigerador

Mobiliario:
☐Computadora de Escritorio ☐Lap-top ☐Tableta ☐Celular

SALUD
Servicios Médicos con los que cuenta la familia: ☐IMSS ☐ISSTE ☐Seguro Popular ☐Médico Privado
☐Otros: Especifica cuáles

Página 1 de 2 F-PSE-DESET-04/R03
 UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE TAMAULIPAS
NORTE
DATOS SOCIOECONÓMICOS DEL ALUMNO 

Frecuencia con la que asiste al médico: ☐Una vez por semana ☐Mensualmente ☐Anualmente ☐Cuando se enferma

Especifica cuáles, de no padecer enfermedades crónicas escribe NA.

¿Padece Enfermedades Crónicas? ☐SI
Marque con una X la opción que correspon- ¿Qué tipo?
de a su situación. ☐NO

ALIMENTACIÓN
Enlista los alimentos que consumes regularmente o que son de tu preferencia

¿Qué tipo de Alimentación prefieres o consumes regularmente?

RECREACIÓN Y USO DEL TIEMPO LIBRE FAMILIAR

Actividades Familiares el fin de semana: ☐Practicar deporte ☐Ir al cine ☐Visitar Familiares ☐Otras: Especifica cuáles.
Marque con una X la opción que corresponde a su situación.
☐Actividades al aire libre ☐Quehaceres del Hogar

☐Estudia ☐Deporte ☐Ve televisión ☐Hace sus tareas

Actividades del alumno:
Marque con una X la opción que corresponde a su si- ☐Quehaceres del hogar ☐Videojuegos ☐Juega con amigos ☐Juega con amigos o familiares
tuación.
☐Otras: Especifica cuáles.
☐Trabaja

TRASLADO Y TRANSPORTE A LA INSTITUCIÓN

Tiempo de traslado: ☐ Hasta 20 minutos ☐ De 20 a 40 minutos ☐ Más de 40 minutos
Marque con una X la opción que corresponde a su situación.

☐ Automóvil ☐ Transporte urbano ☐ Transporte Institucional ☐ Motocicleta

Medio de Transporte:
Marque con una X la opción que corresponde a su situación. ☐Otros: Especifica cuáles.
☐ Bicicleta ☐ Taxi

Doy fe de que todo lo aquí expuesto es verdad y autorizo a Universidad Tecnológica de Tamaulipas Norte para
que compruebe a su entera satisfacción la información que estoy proporcionando, así como a utilizar mis datos
personales e información proporcionada cuando el proceso de solicitud de la beca institucional, así lo requiera.

.
Nombre y Firma
ALUMNO SOLICITANTE

Página 2 de 2 F-PSE-DESET-04/R03