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CARACTERIZACIÓN SOCIAL

PERSONAL INTERNO
Versión: 1

1. INFORMACIÓN GENERAL
MARQUE CON UNA X. Cuando sea la opción.
Centro de Producción:
El Vergel ☐ La Siberia ☐ La Truchera ☐ Buenos Aires ☐ La Esmeralda ☐

Departamento Municipio Vereda

Dirección Barrio
Estrato: Marque con X 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 4 ☐ 5 ☐ 6 ☐
2. DIMENSIÓN DEMOGRÁFICA

Nombres y Apellidos del Colaborador

T.I. ☐ C.C. ☐
Número de
Tipo de identificación: Marque con X C.E. ☐
Pasaporte ☐ identificación:
Teléfono

OTRO Ocupación Agricultor ☐ Independiente ☐


Género: Marque con X Estudiante ☐ Comerciante ☐
Marque con X Otro ¿Cuál? _______________
Edad Operario ☐ Desempleado ☐

Fecha de Nacimiento
Correo Electrónico
Día Mes Año
Marque con X Los campos a diligenciar
Tenencia de la Marque con X las
Grupo Poblacional: Nivel educativo:
Vivienda: habilidades.
Indígena Marque con X Grado cursado Marque con X Marque con X
Afro LEER
Primaria Propia
ROM
Secundaria Arrendada ESCRIBIR
Mulato
Técnico Prestada CANTAR
Palanquero
Tecnólogo Familiar BAILAR
Víctima del
conflicto Universitario Posesión sin DEPORTIVAS
Desplazamiento Ninguno título Otro: ¿Cuál?
Otro: ¿Cuál? Otro: ¿Cuál? Otro: ¿Cuál?

2. PROYECCIÓN DE VIDA
1. ¿Qué metas tiene a nivel personal y familiar?
Respuesta:
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________.
2. ¿Le gustaría dar continuidad a su etapa educativa? ¿Qué le gustaría?
Respuesta:
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________.
CARACTERIZACIÓN SOCIAL
PERSONAL INTERNO
Versión: 1
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1
N
NOMBRES Y APELLIDOS
ÓN
NÚMERO DE
IDENTIFICACI
EDAD
CO
PARENTES

INDIGENA

AFRO

ROM

MULATO
GRUPO

PALENQUERO

VICTIMA DEL CONFLICTO


MARQUE CON X
POBLACIONAL

DESPLAZADO
3. COMPOSICIÓN Y ESTRUCTURA FAMILIAR

PREESCOLAR

PRIMARIA

MEDIA

SECUNDARIA

BACHILLER

TÉCNICO - TECNOOOGO
MARQUE CON X
NIVEL EDUCATIVO

PROFESIONAL

¿LEE?

¿ESCRIBE? CON XMARQUE


FISICA

COGNITIVA

MOTRIZ
DAD

SENSORIAL
TIPO DE
DISCAPACI

MENTAL
TE
En caso que uno de los integrantes menores de edad del núcleo familiar estipulados en el
punto 3. “Composición y Estructura Familiar”, se encuentre desescolarizado(a) o que su
control médico de rutina (control de crecimiento y desarrollo) no se este completando
adecuadamente, deberá consignar la siguiente información:

4. INFORMACIÓN FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS NÚMERO DE
PARENTESCO DESCRIBA EL MOTIVO
COMPLETO IDENTIFICACIÓN

Yo, _______________________________________________________________
actuando en nombre propio, identificado (a) con la CC. No.
____________________________ de ________________________________ En
cumplimiento de la Ley 1581 de 2012, por la cual se dictan disposiciones para la
protección de datos personales, otorgo mi consentimiento a la empresa Colomich S.A.S.
para la caracterización social y ambiental, para tratar mi información personal, de acuerdo
con la política de tratamiento de datos personales la cual he suministrado de forma
voluntaria.
Firma del profesional Datos de quien suministra la información
FECHA DE
DILIGENCIAMIENTO
DD MM AAAA
_________________________________
Laura Daniela Hernández Sánchez
C.C. 1.053.837.489 de Manizales Nombre:
Responsable Psicosocial Colomich S.A.S. C.C.:
Teléfono: