Certificación sobre el

Gobierno de Venezuela

Fecha: 07/ 07 / 2023 Nombre del cliente y CIF: Jorge Eduardo Fonseca Pérez

Estimado Cliente:

Las sanciones contra el gobierno de Venezuela imponen responsabilidades y riesgos significativos a los programas de cumplimiento y
debida diligencia de bancos en EE.UU., incluyendo el Ocean Bank. Específicamente, dichas sanciones afectan a la relación y las
transacciones entre el Banco y personas o compañías que tienen algún vínculo con el gobierno de Venezuela y sus entidades
relacionadas.

El gobierno de Venezuela y sus entidades relacionadas, incluyendo

entidades controladas por PdVSA, están específicamente designadas por la OFAC, la agencia del gobierno de los Estados Unidos que
administra sanciones y embargos, cuya designación prohíbe a los residentes y ciudadanos de Estados Unidos en hacer o estar
involucrados en negocios y/o transacciones con personas o compañías que han sido designadas. Por estos motivos, el Banco está
obligado a bloquear o rechazar cualquier transacción en la que el gobierno venezolano, PdVSA o sus entidades controladas tengan
algún interés directo o indirecto. La lista de OFAC/ SDN también incluye ciertos bancos extranjeros designados por el gobierno de los
EE.UU.

Para cumplir con nuestras responsabilidades como banco estadounidense, le pedimos a nuestros clientes que tienen relación con
Venezuela, o que tienen relación con alguno de los bancos en la lista OFAC adjunta, que completen este formulario.

Terminología y Definiciones:

A los fines de esta certificación, el término "gobierno de Venezuela" incluye el estado y el gobierno de Venezuela, cualquier subdivisión
política, agencia o instrumento del mismo, incluido el Banco Central de Venezuela y PdVSA, cualquier persona que sea propiedad de o
controlado por, directa o indirectamente, lo anterior, y cualquier persona que haya actuado o pretenda actuar directa o indirectamente
para o en nombre de cualquiera de los anteriores, incluso como miembro del régimen de Maduro. Esto puede incluir no solo las entidades
gubernamentales tradicionales, sino cualquier entidad en la que el gobierno tenga una participación del 50% o más, así como cualquier
persona física que sea empleada por el gobierno o cualquier entidad gubernamental en cualquier capacidad.

Yo nosotros amos lo siguiente:

1. Soy empleado o contratista del gobierno de Venezuela (a nivel personal o a nivel corporativo), de cualquier
agencia del mismo o de cualquier municipio de Venezuela. Entiendo que esto incluye cualquier empleo, contrato
o compromiso en cualquier entidad en la que el Gobierno de Venezuela tenga un interés directo o indirecto del
50% o más. Sí XNo

Si la respuesta a esta pregunta es SÍ, certifico la siguiente información:

SOY EMPLEADO O CONTRATISTA (A NIVEL PERSONAL O CORPORATIVO) DE LA SIGUIENTE ENTIDAD:

_________________________________________________________________________________

¿EN QUÉ PUESTO?

_________________________________________________________________________________

¿PERIODO DE TIEMPO?
_________________________________________________________________________________

2. Soy ciudadano estadounidense o residente permanente legal. Sí XNo

3. Si la respuesta a la pregunta 2 es No, confirmo que tengo una visa válida de los Estados Unidos. En caso
afirmativo, proporcione una copia.
Sí No
Junio 05 de 2024
Fecha de vencimiento de visa: _______________________
4. Participación en transacciones con Petróleos de Venezuela, S.A. (PdVSA) ya sea a nivel personal o corporativo. Sí XNo

00270728.DOCX v.3 00246289.DOCX v.2 Rev. 5.7.19

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5. Participación en transacciones a nivel personal o corporativo con el Gobierno de Venezuela o cualquier entidad
que sea propiedad o esté controlada, directamente o indirectamente, por el Gobierno de Venezuela (que no sea Sí X No
PdVSA)

6. Tiene cuenta actualmente en alguno de los bancos identificados como Bancos OFAC? Sí X No

Si respondió afirmativamente a alguna de las preguntas anteriores, le pedimos que certifique lo siguiente:
CERTIFICACIÓN
1. Nosotros/yo hemos proporcionado, y proporcionaremos, copias de todos los acuerdos relacionados con cualquier circunstancia
abarcada por cualquiera de las preguntas anteriores y acordamos proporcionar inmediatamente cualquier información o
documentación adicional que pueda surgir en el futuro.
2. Nosotros/yo entendemos/entiendo que el gobierno de Venezuela (como se define más arriba) esta específicamente designada por
las sanciones del gobierno de los EE. UU. y que el Banco debe bloquear o rechazar cualquier transacción en la que el gobierno de
Venezuela o sus entidades controladas tengan algún interés directo o indirecto. Además, también entendemos/entiendo que el Banco
debe de bloquear o rechazar transacciones relacionadas con cualquiera de los Bancos OFAC que aparecen en la lista adjunta.
Confirmamos/confirmo que no enviaremos/enviare transacciones relacionadas directa o indirectamente con el Gobierno de
Venezuela, sus entidades controladas ni con los Bancos OFAC por nuestra/mi cuenta(s) en el Banco.

DECLARO QUE LA INFORMACIÓN ESTABLECIDA POR LA PRESENTE ES VERDADERA Y CORRECTA.

Nombre en letra de imprenta

Firma

Jorge Eduardo Fonseca Perez

Nombre/Título

00270728.DOCX v.3 00246289.DOCX v.2 Rev. 5.7.19

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