Yo, ______________ venezolana, mayor de edad, domiciliada en la ciudad de

Caracas y titular de la Cédula de Identidad Nro. ___________, por medio del

presente documento declaro: En virtud de que en fecha _________________,
finalizó con ocasión de mi retiro voluntario la relación de trabajo que existió entre
mi persona y ______________., sociedad mercantil inscrita por ante la Oficina de
Registro ____________________________________________________, la cual
se inició en fecha ___ de _____ de ______, en la cual desempeñe el cargo de
______________, manifiesto que recibo en este acto de parte de
_________________., la suma de ____________por concepto de pago de
prestaciones sociales y demás beneficios laborales, de acuerdo al siguiente
detalle: a) Prestaciones Sociales Literal c) Artículo 142 LOTTT: Bs. _________; b)
Vacaciones Vencidas _______; c) Bono Vacacional Vencido _____: Bs._____; d)
Vacaciones fraccionadas: Bs. _______; e) Bono Vacacional Fraccionado: Bs.
_______________ ; y, f) Utilidades Fraccionadas: Bs. _______; menos las
siguientes deducciones: (i) Anticipo de Prestaciones Sociales: Bs. ________; lo
cual da un total de ______ Bolívares (Bs. ______); más la cantidad de _______
Bolívares (Bs. _______), por concepto de bonificación especial para cubrir
cualquier diferencia legal o contractual que pudiera existir entre las partes con
ocasión de la terminación de la relación de trabajo, así como satisfacer todas las
exigencias, reclamaciones, aspiraciones y expectativas que manifesté al término
de la relación de trabajo, con respecto al pago de mis prestaciones sociales y
demás beneficios laborales, todo lo cual asciende a la suma de ________ (Bs.
______), la cual en vista de mi solicitud y como una concesión de la empresa, me
fue cancelada mediante transferencia bancaria en la cuenta Nro. ______,
aperturada a mi nombre en el Banco _________. En tal sentido, convengo y
reconozco, que con el pago de los conceptos reseñados anteriormente, es decir,
con el pago de la cantidad de _______ Bolívares (Bs. ______), que recibo en este
acto de ___________., por concepto de prestaciones sociales y demás beneficios
laborales, y bonificación especial, quedan incluidas todas y cada una de las
diferencias, derechos y acciones que como consecuencia del contrato de trabajo a
tiempo y/o relación de trabajo que tuve con _______________., pudiera
corresponderme por cualquier concepto. Igualmente, declaro y reconozco que
nada más me corresponde ni queda por reclamar a _____________., por los
conceptos anteriormente mencionados ni por diferencia y/o complemento de
salarios; salarios caídos; diferencia y/o complemento de prestación de antigüedad,
prestaciones sociales; incidencia de prima sobre prestaciones sociales; de bono
(s) vacacional (es); utilidades legales y/o convencionales; diferencia y/o
complemento de derechos como consecuencia de computar las utilidades;
diferencia (s) de cualquier concepto mencionado en el presente documento; bono
de transporte; subsidio de transporte; gastos médicos; sábado promedio; horas
extraordinarias o de sobretiempo, diurnas y/o nocturnas; bono nocturno; reintegro
de gastos; viáticos; aumento (s) de salarios; comisiones; bonos; pagos en moneda
extranjera; incidencia por concepto de bonos en moneda nacional o en moneda
extranjera en las prestaciones sociales y demás beneficios laborales; intereses
sobre las prestaciones sociales; diferencia de salarios u otros conceptos por
promoción, sustitución o nuevas obligaciones; utilidades y/o vacaciones de años
anteriores, beneficio de alimentación; reembolsos de pólizas de seguro; sábados,
domingos y feriados, y demás conceptos especificados en el presente documento;
ni por ningún otro concepto o beneficio relacionado con los servicios que presté
para _________.- Igualmente dejo constancia que la entidad de trabajo
_________., me advirtió debidamente de todos y cada uno de los riesgos que
rodeaban las actividades de la entidad de trabajo y las de mi propio trabajo, tareas
o actividades, que constituían el objeto de mi contrato de trabajo; así como, los
daños que dichos riesgos podían causarme y la forma de prevenirlos o evitarlos.
Asimismo, declaro que previamente se me brindó una inducción, suficiente y
adecuada para la ejecución de las funciones inherentes a la actividad que
desempeñé en _______________., la orientación pertinente acerca de la
prevención y control de incendios, prevención de accidentes y enfermedades
profesionales, los sistemas de atención de primeros auxilios, transporte de
lesionados, atención médica de emergencia y planes de contingencia, así como
también en lo que se refiere al uso de herramientas de trabajo y dispositivos
personales de seguridad y protección, las cuales me obligué a respetar y cumplir,
al igual que las disposiciones de la Ley Orgánica del Trabajo, las Trabajadoras y
los Trabajadores, Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente del
Trabajo (LOPCYMAT), su Reglamento, las normas técnicas dictadas por los
organismos competentes en materia de salud y seguridad laboral y demás
disposiciones complementarias, en los distintos sitios donde me encontraba
prestando servicios, con el compromiso de reportar a _________., y/o a sus
representantes a la mayor brevedad posible, cualquier condición insegura que
hubiere observado en la ejecución de mis funciones. En este orden de
ideas, declaro que a la fecha de la terminación de la relación de trabajo no me
encuentro afectada por ningún tipo de enfermedad ocupacional; es decir, me
encuentro en buen estado de salud. En consecuencia de lo anterior, libero de toda
responsabilidad directa y/o indirectamente relacionada con las disposiciones
legales que sobre el trabajo existan a _____________., sin reservarme acción ni
derecho alguno que ejercitar en contra de ninguna de ella ni de sus trabajadores.
Igualmente, convengo y reconozco, que si como consecuencia del contrato de
trabajo y/o de las relaciones que tuve con _____________., durante el período de
tiempo señalado en este documento o cualquier otro lapso anterior o posterior al
mismo, apareciera cualquier cantidad de dinero, derechos o diferencias a mi favor
con el recibo de la suma antes señalada y en especial con la cantidad de ______
Bolívares (Bs. _______) que me fue otorgado por concepto de bonificación
especial, y me doy por satisfecha, quedando así extinguidos cualesquiera derecho
(s) o diferencia (s) que tenga o pudiere tener contra ___________-., por cualquier
motivo relacionado con los servicios que preste para dicha entidad de trabajo,
desde el ____ de _____ de _____ hasta el día ______________, por lo que le
otorgo el más amplio finiquito de ley. Adicional a lo anterior, y conforme a lo
acordado con ___________., durante la relación de trabajo, me obligo mediante el
presente documento, a no revelar a terceras personas la información confidencial
y/o privilegiada a la cual tuve acceso durante la relación de trabajo en virtud del
cargo de _____ que desempeñe para _______________.-

En la ciudad de Caracas, a los ______ (_____) días del mes de ___________ de

2022.