DE BUENOS AIRES

FEDERACION MEDICA DE LA PROVINCIA

INTERVENCIONES QUIRIJRGICAS ERVICIO DE ANESTESIOLOG!A

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APELLIDO Y NOMBRES

Tensión arlerial

OtnOirtOSrtCO CLINICO

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NUMERO DE BONO CONTROL U ORDEN
QUE INDICO LA INTERVENCION OUIRURGICA

Se agile al subir escaleras?

Ha sufnoo úo{or de oecho?

r. i Ha suirioo eníermeciades del corazón?

i Ha su[rido Hepatitis?
I Ha padecido del riñQn?

I H¿ tenrdo convuisLones o eotleosia?

___',s§ffi§§8ñ*- Tene dolores de cabez¿?
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cón lri,lái, a qolp.a,,r- --
[Jsa nróiesis lenres dqlg¡1919 ?

Y MATHICULA I l-uma 1

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HASIA 40 % HASñ 60 % HASIA &O 1/,

OBSÍRI]CCION ÍRATADA OBSTRUCCION NO

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0-2 ,24 IOTAL DE PUNIOS

CLASE lV: Pacienle con eníermedad general rncapacilanle 0ue represenla un pelrgro constanle para su vida.
CLASE V Pacienle monbundo que probablemenle no viva 24hs. con o sin operacion.

Con la presente AUTORIZO a que se me realice el procedimiento anestésico informado por el anesiesiólogo. Se me ha explicado
completamente la naturaleza y fines del procedirniento y me han informado también de los esperados beneflcios y óomplicaclones (por
causes conocidas o desconocidas), molestias concomilantes y riesgos para la vida y salud que pueden producirse asocrados con la
anesiesia- Se me lran explicado as posibies alternativas al proceditrrle¡rto propuesto y se me ha dado l¿ uportunidad de formular
prequnl3s, y todás mis pregulrtas han sido contesladas complet; y satisfactoriamente. E¡lllendo que en el cLrrso de l¿ operación o el
procedjmi¿rrlo pueden presenlarse condiciones imprevistas que necesltan procedimientos diferenles de los previstos.
Consierrto por lo lanto a la realización de procedimientos adiclonales que el anestesiólogo juzgue necesarlo. Coniirnro que lre
conrprendido peIfectamente lodo lo hasta aqu í in lormado, por lo qu e firmo d e conformic.jad.
 HOSPiTAL §ERVICIO DE AT.¡ESTESIOLOGIA
REGIONAL
ESPAÑO¡- FICHA DE CONTROL ANESI ESICO
BAHIA BLANCA

Apelirdo y Nombre
PANTT ¡ I c N":-Jei\B-),
Obra social:
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i Haurlac on. C¿r'¿.
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Fecha: 46
Elecirccai'c:¡c;a::a
K i'lc. I Frecuenc'ac¿r-r:
L11:
Tensión añerial

COl,1¡riCAJ;a l, ?RÍCP=RAiCR]A ESTADO PSICO PREOPTRATORIO

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C,;i-.:::¿ X Normal
IA Hiperemotivo

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Excitado

x Ansioso Comatoso

i ó ,b SI

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ra sui¡;cc :riei¡ei:cgs te: acra¿ón?

,-¿ sukico lesat:!,s?
iia;r:.a 1,1a'tai;
Ha pacecrco dei riñón?

P€SO ¡]ORI,IAI
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¡i0Rr,10rEN50 r¡IP€A]EiiS]CN ÍRÁ]'ADA

160 95 mm. Hq. I N0 iRAIATTA0RFCIFNit I.]O CCi,]TACLqDA

REND]IJIENIO
CARDIACC IJO]]i;AL
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EXA[1E¡] ES COMP LE¡/ ENTAR IÜS

¡ASIA iil tr I l¡¡.s DE go t,, l

OBSiRUCC]G\ ff,,AIADA rES rc.ror I !.uI,§lllry19:t_t

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IOTAL DE PUNTOS
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CLASE ll; Pacienle con enfemerlad generai eve URGEIICIA i- J
CLASE lll: Pacienie
CLASE V:Pacenieconeniermedad0eneralincapacrianlequerepresenlaunpeiigroconslanleparasuvda
CLASE V: Paciente mdrtbundo que probablemente n0 yrva 24hs. co¡ o sin ooer¿cron ;

Con la presenie AUTORIZO a que se me reailce el proceCirnlento aneslésico iníormado por el anestesiólogo. 5e ne ha explicado E
completamenle la naiuraleza y f nes dei procedimiento y me han informado lamt¡!én de los esperados beneflclos y óomplrcrrrones (por
caus¿s conocidas o desconocldas), molestias concomitantes y riesgo: para Ia viila y saüd que pueden producrse asocr¿dos con la
anes(esia. Se me han explicado las posibles allernetivas al proceditrricirlo propuesio,/ se me ha dado la oporlunidad de formul¿r
preLlunlas, y todas mis pregunlas han sido contesiadas compLeLa y satislacloÍamenie. Eillien¡lo que en ei ctrrso de a operación o el
procerJirriento pueden presentarse condiciones imprevlslas que nec€silan procedrmrenlos diferenles de los pre!isios
Corlsierllo por lo lanto a l¿ realizacrón de procedimientos adicionales que el aneslesiól.Jllo luzgue necesario. Confirnro que he
conrprendido pelectamente todo lo hast¿r aq!iinformado, porlo que lirmo de conformiciad.
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Ciugía 210
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Comentarlos intraoperaiorios

ANES'i'SiA IlEGIONAL RaquiCea

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LABOFáTOR O INTRAOPERATCRIO

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Cánuta mayo.

ESTADO DEL PACIEi]TE AL INALIZAR EL ACTO ANESTESICO .OPERATCRIO

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RiFLEJCS OCULÁRES Si ..1 -2"3SHOCK V0lvllT0S st ;- NOM
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CIRCULATORIAS, UR0LoGICAS: N0
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I 3-AJE PARESTE S]AS il ilIPERTENSION .
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Paciente que recupera los parámelros lisiologicos normales y que manteniéndolos, se deriva ar

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 IIOSPITAL RTGIOI'¡AL ESPANOI- 5
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BAHIA BLANCA

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Habrtacron: Carna
Obra Social: b¿+"oLO""-

PARTñ QUIRURGIÜü
DIA ¡,,IES eño HORA COfu]EN.ZC TERMIf\iO URGEi\.]CIA PROGRAI\,IADA

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Cii-uiano:

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(Técnica cperatoria, operación y hallazgos)

Frrma CIRUJANIO

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CRIOPEDIA
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F.adiolcgía: Ccirgcs
Herrrotei-apra Cocirgcs

Monitoreo CcCigos

Anaiomía Patológica: Córjigos

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N' Crectsnc;ol: X?-192S6180
^\ Apellido y Nambre: G§{JLIETTI, &,ANT§ MARI$ Edoci: {3
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de Reqlizdción
Frei,@q o Mecirco soñciioñle: -

P=¡icdo o PrcisiwtActucnte: 97íGA§ACIACION MEDIC.4 DE BAlllA BLANCA

HOI& CCNSTE/ que presio mi Íffitr¡
Dcgr.rÉ3 ftalivc de h ProCico: coiseiliimietriq y qdemós sDliciia
" specioimanle qle sé lnfcme o lo
Audirorio lüéciicc de ld D-A.5-U-Te.N. lo
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