1.

DATOS DE LA EMPRESA
a. Denominación social

b. Domicilio Social

c. Dirección del Negocio

d. Número de Teléfono

e. Fecha de Constitución

f. Número/datos de Registro

g. Número de Identificación Fiscal

o equivalente

h. Si cotiza en bolsa, indique el

nombre de la acción y el
índice bursátil

i. Página Web

j. Auditores Financieros
Externos

Desde:

k. ¿Cuántas filiales o participadas

directas e indirectas tiene la
empresa?

Por favor, adjunte un mapa del

grupo

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 2. ACTIVIDAD EMPRESARIAL
a. Tipo de empresa
Mina a gran escala ❑ Comerciante de metales preciosos ❑
(>100'000 oz/año)
Mina a mediana escala ❑Otros, por favor especifique…. ❑
(30-100'000 oz/año)
Mina a pequeña escala ❑
(30-100'000 oz/año)

b. Descripción de la actividad
principal de la empresa

c. ¿En qué país/es refina

actualmente sus metales
preciosos?

3. PROPIETARIOS
ACCIONISTA(S) (MÁS DEL 25%)
País de Fecha de
Porcentaje Nombre Dirección constitución/ constitución/
de
participación
(%) Nacionalidad(es) Fecha Nacimiento

BENEFICIARIOS REALES (MÁS DEL 25% - SOLO PERSONAS FÍSICAS)

Porcentaje Nombre Dirección Nacionalidad(es) Fecha Nacimiento

De
participación
(%)

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 4. ESTRUCTURA DE LA DIRECCIÓN
Fecha
Nombre Cargo Nacionalidad(es) Nacimiento
a. Consejo de
Administración

b. Personal
Directivo

5. INFORMACIÓN FINANCIERA

5.1 Detalle de los Estados Financieros

Divisa Últimas cuentas anuales Ejercicio anterior
a. Capital Social
b. Fondos propios

c. Total Balance
d. Ventas
e. Ingresos Netos
Por favor, proporcione una copia de las últimas cuentas anuales
5.2 Otra Información Financiera
f. Origen de la financiación de la
operativa de la mina ❑ Capital propio
❑ Entidad Gubernamental , nombre(s):
❑ Préstamo Bancario, nombre(s):
❑ Otro préstamo de terceros, nombre(s):

g. ¿Qué método usa habitualmente

la empresa para pagar a sus
proveedores? Tipo Pago Por centaje (%)
Transferencia
Bancaria
Cheques
Efectivo

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 6. MARCO NORMATIVO SI NO N/A
a. ¿Su empresa está obligada a cumplir con las normativas de salud y
seguridad del país/provincia donde opera?

b. ¿Su empresa está obligada a cumplir con las normativas ambientales

del país/provincia donde opera?
c. ¿El trabajo infantil está regulado en la actividad minera en el país/
provincia donde opera?
d. ¿Hay fuerzas de seguridad pública en o alrededor de la mina?

7. RECURSOS HUMANOS
a. Número de empleados de la empresa
b. Número de empleados del Grupo
8. ORIGEN DE LOS METALES PRECIOSOS, CAPACIDAD Y PRÁCTICAS MINERAS
a. ¿De cuántas minas es extraído el oro?

b. Nombre de la/s mina/s:

c. ¿Dónde se encuentra exactamente la/s mina/s

(país, provincia, ciudad más cercana,
coordenadas GPS)?

d. ¿A qué distancia (km) del centro de la

planta de operación/procesamiento está/n la/s
mina/s?
e. ¿Está/n la/s mina/s legalmente obligada/s ❑ Si ❑ No
a tener una licencia minera?
Fecha de emisión:
Por favor, proporcione una copia/s Fecha de vencimiento:_

f. ¿Cuál es la producción diaria de la/s

mina/s?

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g. ¿Cuáles son las reservas estimadas de la/s
mina/s?

h. ¿Cuántas personas están trabajando en la/s

mina/s?

i. ¿Cuál es el método minero de extracción (equipo

y métodos)?

j. ¿Existen procedimientos y sistemas integrales ❑ Si, describa por favor:

para garantizar la seguridad del personal en la(s)
mina(s) (como el uso de equipos de protección
adecuado, formación en seguridad y salud,
material de primeros auxilios y procedimientos de
emergencia)? ❑ No

k. ¿Existen procedimientos y sistemas integrales ❑ Si, describa por favor:

en la mina para evitar un impacto negativo en el
medioambiente por la extracción de oro (como
un tratamiento adecuado de residuos mineros, un
sistema para evitar la emisión de contaminantes,
etc)? ❑ No

l. ¿La mina se relaciona con las comunidades ❑ Si, describa por favor:
afectadas y apoya el desarrollo de la comunidad
local?

❑ No

m. ¿Existe un procedimiento integral en la mina ❑ Si, describa por favor:

para garantizar la prevención del trabajo
infantil?

❑ No

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n. ¿Hay grupos armados estacionados en/cerca de ❑ Si
la mina? ❑ Grupo armado del Estado
❑ Grupo armado no estatal
En caso afirmativo, por favor proporcione Fuerzas de seguridad públicas
información sobre el motivo: ❑ o privadas
…………………………….

…………………………..
❑ No
o. ¿La empresa minera emplea fuerzas de
seguridad profesionales para controlar la mina?
❑ Si ❑ No

p. ¿El regulador/autoridades responsable de las ❑ Si, fecha de visita:

operaciones mineras realizó una visita in situ? ❑ No

q. Si aún no ha realizado una visita in situ

(pregunta ❑ Si, fecha de visita:
arriba: 8p), ¿hay alguna visita planeada? ❑ No

9. PLANTA DE PROCESAMIENTO

a. ¿Dónde se encuentra exactamente la(s) planta(s)

de procesamiento de oro (país, provincia, ciudad
más cercana, coordenadas GPS)?

b. ¿Cuántas personas están trabajando en la planta

de procesamiento de oro?

c. ¿La planta de procesamiento de oro está en ❑ Planta procesadora de la empresa

manos de la compañía minera o está subcontra- ❑ Procesamiento de oro subcontratado
tada a una empresa externa? a una empresa externa

Nombre:

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d. Si la compañía minera tiene su propia planta de ❑ Si
procesamiento, ¿también obtiene oro extraído Nombre y ubicación de las minas:
para el procesamiento de otras fuentes?

❑ No
e. ¿Cuál es el método de procesamiento de oro
(equipos y métodos de procesamiento)?

f. ¿Qué productos químicos se utilizan durante el ❑ Mercurio

procesamiento? ❑ Cianuro
❑ Otros, por favor especifique:__

g. ¿Cuál es la capacidad de la planta de procesa-

miento por día?

h. ¿Está su empresa legalmente obligada a tener ❑ Si – Por favor, proporcione una copia
una licencia para exportar metales preciosos? Fecha de Emisión:
Fecha vencimiento:
❑ No
❑
N/A

i. ¿Existen procedimientos y sistemas integrales

para garantizar la seguridad del personal en la
planta de procesamiento (como el uso de equipos ❑ Si, describa por favor:
de protección adecuados, capacitación en salud
y seguridad, materiales de primeros auxilios y
procedimientos de emergencia)?
❑ No
j.¿La planta de procesamiento tiene procesos ❑ Si, describa por favor:
integrales para evitar un impacto negativo en el
medio ambiente por el procesamiento de oro (tal
como el adecuado tratamiento de colas, un
sistema para evitar la emisión de contaminantes,
etc.)? ❑ No
k. ¿La planta de procesamiento se relaciona con ❑ Si, describa por favor:
las comunidades afectadas y apoya el desarrollo
de la comunidad local? ❑ No

l. ¿ La planta de procesamiento tiene procesos ❑ Si, describa por favor:

integrales para garantizar la prevención del
trabajo infantil?
❑ No

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m. ¿Hay grupo armados estacionados en/cerca de la ❑ Si
planta de procesamiento? ❑ Grupo armado del Estado
❑ Grupo armado no estatal
Fuerzas de seguridad públicas o
❑ privadas
❑ No
n. ¿La planta de procesamiento emplea fuerzas de Si
seguridad profesionales para controlar la planta? ❑
❑ No

MATERIALES
a. ¿Qué tipo de metales preciosos tiene pensado enviar la Compañía para refinar?

❑ Oro ❑ Otros, especifique por favor:

b. ¿Cuál es la forma de metales preciosos que se planea enviar para refinación?

❑ Concentrado de oro ❑ Subproducto minero

❑ Mineral de oro ❑ Otros, especifique por favor:

TRANSPORTE
a. ¿Cómo se transporta el mineral desde las minas a la planta de procesamiento?

❑ Por la misma empresa

❑ Por un tercero (empresa externa), ¿qué empresa?

b. ¿Cómo se transporta el mineral desde la planta de procesamiento al punto de exportación?

❑ Por la misma empresa

❑ Camión ❑ Helicóptero ❑ Vehículo armado ❑Avión

❑ Otros, especifique por favor

❑ Por un tercero (empresa externa), ¿qué empresa?

❑ Camión ❑ Helicóptero ❑ Vehículo armado ❑ Avión

❑ Otros, especifique por favor
c. ¿Cómo se transporta el mineral desde el punto de exportación a la refinería?

❑ Por la misma empresa

❑ Avión ❑ Barco ❑ Vehículo armado ❑ Otros, especifique por favor:

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 ❑ Por un tercero (empresa externa), ¿qué empresa?
❑ Avión ❑ Barco ❑ Vehículo armado ❑ Otros, especifique por favor:

❑ Si
d. ¿Hay algún punto de control militar/policial a lo largo Si es si, cuántos y con qué propósito?
de la carretera hasta el lugar de la exportación?
❑ No

10. POLÍTICA DE CADENA DE SUMINISTRO RESPONSABLE DE METALES PRECIOSOS

a. ¿Tiene su empresa una política de cadena de
suministro responsable de oro en áreas de alto riesgo
y afectadas por conflictos que sea consistente ❑ Si – Provea una copia por favor
con los estándares establecidos en el modelo del
Anexo II de la Guía de Debida Diligencia de la
OCDE para Cadenas de suministro de Minerales de áreas
afectadas por conflictos y de alto riesgo?

http://www.oecd.org/daf/inv/mne/GuidanceEdition2.pdf ❑ No

b. ¿Su empresa cumple o planea cumplir con la Guía de

Debida Diligencia de la OCDE para Cadenas de
Suministro responsable de Minerales de áreas ❑ Si
afectadas por conflictos y de alto riesgo?
❑ No

c. ¿Cumple su empresa con alguna de las siguientes

Iniciativas de la industria?: Comentarios adicionales:
❑ RJC Chain of Custody Standard
❑ RJC Code of Practices
❑ WGC Conflict Free Gold Standard
❑ Fair Trade Standard
❑ Fair Mined Standard
❑ Otros, especifique por favor:

Por favor, provea una copia de la certificación

d. ¿Cuáles son los procedimientos establecidos para
garantizar que los metales preciosos comprados no
hayan financiado conflictos?

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 11. CONTRA EL LAVADO DE DINERO (AML) – COMBATIENDO EL TERRORISMO FINANCIERO (CFT)
a. ¿Está su empresa sujeta a la Ley/Regulación ❑ Si – Por favor, rellene el
Anti Lavado de Dinero/Lucha contra el cuestionario Wolfsberg adjunto.
Terrorismo Financiero?
❑ No
b. Nombre de la Ley/ Regulación AML-CFT
c. Nombre del Regulador
d. ¿Estableció su empresa un programa de con- ❑ Si – Provea una copia por favor
formidad que contenga políticas y procedi-
mientos AML/CFT, de acuerdo con las Leyes, ❑ No
normas y estandares internacionales?

12. POLÍTICA ANTI SOBORNO

a. ¿Tiene la empresa una política anti soborno? ❑ Si – Provea una copia por favor.

❑ No
b. ¿Alguna vez se ha acusado a la empresa o a ❑ Yes – Provea detalles por favor
la Alta Gerencia en algún lugar del mundo
por violar las leyes o regulaciones
anti-soborno aplicables? ❑ No

FIRMA

Declaramos que la información proporcionada anteriormente es verdadera y precisa a partir de la

fecha escrita y nos comprometemos a informar inmediatamente a L’ORFEEBRE, SA de cualquier
cambio en la misma.

Firma Autorizada Firma Autorizada

Firma:

Nombre:
Título:

Nombre de Empresa:

Fecha y lugar:

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 ANEXO ADJUNTO – PARA SER RELLENADO
SOLAMENTE POR EMPRESA SUJETA A REGLAMENTO AML-CFT

Cuestionario Wolfsberg Contra Lavado de Dinero (AML)

Nombre Empresa:

Lugar:

Si responde "no" a cualquier pregunta, asegúrese de que se proporciona una explicación

e información adicional al final de la sección correspondiente.

I. Políticas, Prácticas y Procedimientos generales AML SI No

1. ¿El programa de cumplimiento AML de su empresa es aprobado por
el Consejo de Administración o un Comité de Alto nivel?

2. ¿Tiene la empresa un programa de cumplimiento legal y normativo

que incluya un oficial de Cumplimiento designado que sea
responsable de coordinar y supervisar el marco de AML?

3. ¿Ha desarrollado la empresa políticas escritas que documenten los

procesos que tienen implementados para prevenir, detectar y
reportar transacciones sospechosas?

4. Además de las inspecciones por parte de los

supervisores/reguladores del gobierno, ¿Tiene el cliente una función de
auditoría interna u otro tercero independiente que evalúa las
políticas y prácticas de AML de forma regular?

5. ¿Tiene la empresa una política que prohíba cuentas/relaciones con

bancos ficticios? (Un banco ficticio se define como un banco
constituido en una jurisdicción en la que no tiene presencia física
y no está afiliado a un grupo financiero supervisado)

6. ¿Tiene la empresa políticas para garantizar razonablemente que no

realizará transacciones con o en nombre de los bancos ficticios a
través de cualquiera de sus cuentas o productos?
7. ¿Tiene la empresa políticas que cubran las relaciones con personas
expuestas políticamente (PEP), su familia y allegados?

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 8. ¿Tiene la empresa procedimientos de retención de registros que
cumplen con la ley aplicable?
9. ¿Exige la empresa que sus políticas y prácticas de AML se apliquen
a todas las sucursales y filiales de la empresa tanto en el país de
origen como en ubicaciones fuera del país de origen?

II. Evaluación de Riesgos SI No

10. ¿Tiene la empresa una evaluación basada en el riesgo de su
base de clientes/proveedores y sus transacciones?
11. ¿La empresa determina el nivel apropiado de diligencia debida
reforzada para aquellas categorías de clientes y transacciones que
la empresa tiene razones para creer que representan un mayor
riesgo de actividades ilícitas en o a través de la misma?

III. Conozca a su Cliente, Diligencia Debida y Diligencia Debida Reforzada SI No

12. ¿Ha implementado la empresa procesos para la identificación de
aquellos clientes en cuyo nombre mantiene u opera cuentas o
realiza transacciones?

13. ¿Tiene la empresa el requisito de recopilar información sobre las

actividades comerciales de sus clientes?
14. ¿La empresa evalúa las políticas o prácticas de AML de sus
clientes de Instituciones Financieras?
15. ¿Tiene la empresa un proceso para revisar y, cuando
corresponda, actualizar la información del cliente relacionada con
la información del cliente de alto riesgo?

16. ¿Tiene la empresa procedimientos para establecer un registro

para cada cliente que indique sus respectivos documentos de iden-
tificación y la información de Conozca a su Cliente?
17. ¿La empresa completa una evaluación basada en el riesgo para
comprender las transacciones normales y esperadas de sus
clientes?
IV. Transacciones Reportables y Prevención y Detección de SI No
Transacciones con Fondos Obtenidos Ilegalmente
18. ¿Tiene la empresa políticas o prácticas para la identificación y
el reporte de transacciones que deban ser informadas a las
autoridades?
19. Cuando el reporte de transacciones en efectivo es obligatorio, ¿la
empresa tiene procedimientos para identificar transacciones
estructuradas para evitar tales obligaciones?

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 20. ¿La empresa evalúa a los clientes y las transacciones con respecto
a la lista de personas, entidades o países emitida por el gobierno/
autoridades competentes?
21. ¿Tiene la empresa políticas para garantizar razonablemente que
sólo opera con bancos corresponsales que posean licencias para
operar en sus países de origen?
V. Monitoreo de Transacciones SI No
22. ¿Tiene la empresa un programa de monitoreo para actividades
inusuales y potencialmente sospechosas que cubra transferencias
de fondos e instrumentos monetarios como cheques de viajero,
giros postales, etc.?

VI. Formación AML SI No

23. ¿Proporciona la empresa formación en AML a empleados relevan-
tes que incluya la identificación y el reporte de transacciones que
deben informarse a las autoridades gubernamentales, ejemplos de
diferentes formas de lavado de dinero que implican los productos y
servicios de la empresa y políticas internas para prevenir el lavado de
dinero?
24. ¿La empresa conserva los registros de sus sesiones de formación,
incluidos los registros de asistencia y los materiales de formación
relevantes utilizados?
25. ¿La empresa comunica nuevas leyes relacionadas con AML o
cambios en las políticas o prácticas existentes relacionadas con
AML a empleados relevantes?

26. ¿La empresa emplea a terceros para llevar a cabo algunas de las
funciones de la misma?
27. Si la respuesta a la pregunta 26 es afirmativa, ¿La Institución
Financiera proporciona formación en AML a terceros relevantes
que incluye:
● Identificación y reporte de transacciones que deben ser
devueltas a las autoridades gubernamentales;
● Ejemplos de diferentes formas de lavado de dinero que
involucran los productos y servicios corporativos
● Políticas internas para prevenir el lavado de dinero

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Espacio para información adicional (Por favor, indique cuál pregunta se refiere la información):

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