Toxoplasmosis

Octubre 25/2016
TOXOPLASMOSIS

El toxoplasma hace parte de TORCH, es uno de los más importantes.

Es una infección parasitaria crónica causada por el Toxoplasma gondii que es un protozoario apicomplexa (no tienen flagelo
ni seudópodos, sino contracciones en el citoesqueleto que es lo que les brinda movimiento), al ser protozoo es un organismo
unicelular y de replicación intracelular estricto, en su ciclo de vida alterna formas intra y extracelulares, pero la replicación se
hace solamente dentro de las células. El proceso de replicación se llama ¨endodiogenia¨.

La inmunidad celular es la que tiene el papel principal en el control de la infección. El individuo se sensibiliza celularmente y
por ende dará positivo para una toxoplasmina. Más fácil hacer ELISA indirecto que toxoplasmina porque en la toxoplasmina
hay que esperar a que el paciente vuelva por lo que es inmunidad retardada.

No es exclusiva del hombre, puede afectar a cualquier especie de sangre caliente, incluso de sangre fría, tiene mucha
importancia en veterinaria porque entre las cabras, por ejemplo, contrario a lo que sucede en el ser humano, causa abortos
recurrentes y grandes pérdidas económicas en las personas que se dedican a la industria caprina. En el hombre la
toxoplasmosis es causa de un único aborto.

Historia:

 En 1908 Nicolle y Manceaux encontraron el parásito en un roedor grande llamado Ctenodactylus gundi, por eso
recibió el nombre de Toxoplasma porque toxo viene del latín arquito, media luna y se parece a su forma y gondii por
la especie del roedor en donde se descubrió por primera vez.
o El Toxoplasma gondii es la única especie de toxoplasma, dentro de la especie lo que si existen es varios
linajes genéticos.
 En 1923 Jankú (un checoslovaco) vio el primer caso de toxoplasmosis congénita y descubrió todas las formas en un
niño que con la triada característica de los niños que se infectan in utero con toxoplasma.
 1946 Sabin y Fieldman Dieron lugar a la primera prueba serológica con colorantes para detectar Acs en la sangre
de las personas. Se conoce como “test de Sabin y Fieldman”, posee una muy alta especificidad y sensibilidad,
todavía se utiliza pero no se hace de rutina, se hace en sitios de alto nivel de seguridad porque implica trabaja con
parásitos vivos, entonces el riesgo de accidentes y auto-inoculación es alto.
o Un porcentaje importante de toxoplasmosis es debido a la manipulación accidental a través de punciones o
inoculaciones en laboratorios.
 Ellos mismos describieron la ¨triada de Sabin¨ triada que al observarla en un recién nacido me sugiere
toxoplasmosis congénita:
o Hidrocefalia
o Corioretinitis
o Calcificaciones intracerebrales: por el producto de la inflamación Convulsiones
 Hasta 1970 Frankel (padre de la toxoplasmosis) describió todo el ciclo del parásito y que los gatos son los
hospederos completos, es decir son el hospedero definitivo e intermediario, en él hace la reproducción asexual y
sexual en su mucosa intestinal y por las heces del gato salen las formas infectantes que son los ooquistes.
En el resto de los animales, incluido el ser humano, se da el ciclo asexual, es decir son hospederos intermediarios.

Generalidades:
 Se considera zoonosis e infección accidental.
 De distribución mundial y un problema de salud pública.
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 La prevalencia cambia de una región geográfica a otra dependiendo de la mayor cantidad de gatos, la convivencia
con ellos o con el hábito de consumir carne ¾.
o En Colombia hay una seroprevalencia de más o menos 47%, o sea casi la mitad de la población
colombiana es seropositiva. (Seropositiva: Han estado en contacto, tienen Acs).
 Tiene una capacidad de generar enfermedad muy importante pero la población que tiene más morbilidad y
mortalidad está restringida a tres grandes grupos:
o Inmunosuprimidos La toxoplasmosis es una de las principales causas de muerte en pacientes con SIDA,
en quienes usualmente la reacción se reactiva cuando entran en la fase de LTCD4+ <200, ellos usualmente
tienen restricción previa, pero cuando los CD4 llegan a este nivel, la infección se reactiva y es una de las
principales causas de meningitis y de lesiones neurológicas por masa ocupante de espacio.
 Entonces cuando hay un paciente con SIDA, con signos o síntomas neurológicos, en las primeras
cosas que hay que sospechar es en toxoplasmosis, tuberculosis y criptococosis (en ese orden)
o Madres embarazadas, por el riesgo que corren los fetos que están gestando.
o Recién nacido, se asocia al grupo anterior al ser producto de la gestación.
 Un paciente inmunocompetente, sano, incluso niños que se contagien con toxoplasma pero están en buenas
condiciones generales, no va a tener mayor problema, puede hacer incluso una forma subclínica de infección, o una
forma clínica de leve a moderada, pero la vida no se le compromete.
 Es importante saber la seroconversión en las gestantes. Ej. Si la persona hizo la primo-infección durante la infancia,
cuando se embarace y entre en contacto con el parásito, probablemente no la va a volver a hacer, es como si
estuviera vacunada, inmunizada; no existe vacuna para el toxoplasma. (seroconversión = una persona que era
seronegativa pasa a ser seropositiva este es el primer indicio para sospechar una fase aguda de la enfermedad
durante el embarazo).
Si se adquiere la infección en la infancia, cuando estén grandes estarán bien excepto en caso de inmunosupresión
donde pueden reactivar la infección.
o En > 90% de los casos de las personas sanas = asintomático puede suceder que la señora se infecta
durante el embarazo, hace la parasitemia, el niño se infecta, En el 75% de los casos el niño puede nacer
sano pero puede manifestar secuelas en la infancia- adolescencia de la infección congénita, o en el peor de
los casos puede nacer ya con las secuelas.
 En el embarazo, dependiendo de la edad gestacional, variará el riesgo de infección fetal.
El contagio fetal durante el primer embarazo en que se está haciendo la parasitemia:
o 1er trimestre: 15%  si una señora está en el 1er trimestre se infecta y hace parasitemia, la probabilidad
de que su hijo se contamine es del 15%
o 2do trimestre 25%
o 3er trimestre 60%.
La infección de acuerdo con el periodo gestacional va en relación directa con la severidad, es más grave desde el
punto de vista de las secuelas irreversibles como la hidrocefalia, retraso mental o ceguera bilateral, si la infección es
en el primer trimestre, si lo hace en el segundo no será tan grave, y durante el 3er trimestre, el riesgo de que el bebé
nazca agudamente enfermo, es decir en sepsis es alto y su tasa de mortalidad es de 80 – 90%.
 Hace unos años autorizaron en el POS la serología para toxoplasmosis en los controles prenatales, entonces es una
enfermedad totalmente prevenible en su versión congénita y sin embargo siguen naciendo entre 2-10 /1000 nacidos
vivos con toxoplasmosis congénita.
o En Colombia más o menos entre 5-12/100 convierten su serología, se infectan durante el embarazo.
 Es un parásito de gran adaptación y por eso se considera pantrópico El parásito puede infectar cualquier célula,
no tiene un tropismo especial, en cualquier célula del cuerpo se puede replicar, pero le gusta más que todo SNC,
globo ocular y sistema retículo endotelial.
 Solo hay una especie, pero hay 3 linajes (I, II, III) o
clonos que tienen que ver mucho con la virulencia
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y el tropismo. En Colombia se encuentran los 3, pero predomina más el linaje I que además es el más virulento,
produce formas más severas en las infecciones congénitas y es el que tiene mayor prevalencia en humanos. El II y
el III se han encontrado más en animales, pero igualmente también puede verse en humanos.

Cuando tenemos una mujer embarazada seropositiva, nos interesa saber cuándo adquirió la infección (cuando se seroconvirtió). A
mí me interesa que haya sido antes de iniciar el embarazo. Si la infección tiene más de 4 meses no hay que preocuparse, ya que la
fase aguda dura entre 1 – 3 meses. Por otro lado, si la infección se adquirió durante el embarazo, hará la parasitemia. Lo que debo
hacer entonces es serología, la IgM me indica infección aguda y dura hasta 6 meses. La IgG se empieza a producir 3 semanas
después de la IgM, si tengo IgG bajita con presencia de IgM será también aguda, pero si tengo IgG bajita sola, con las demás Igs
negativas, sabré que es una infección antigua. Si tengo IgM e IgG bajitas, se está terminando la fase aguda.

También puedo hacer un ¨test de avidez¨ que consiste en

mirar que tan afines son los Acs por lo Ags; si son muy ávidos
significa que son más viejos los Acs. Resultados: >30% de
avidez = infección de >4 meses; <30% = < 4 meses.

Otra cosa que podemos buscar, de las pocas infecciones en la que lo encontramos, es presencia de IgA o IgE anti toxoplasma, esto
me indica sin duda el mes crítico de infección aguda porque hacen pico de 1mes.

Si con las pruebas determino que es una infección reciente y hay riesgo de estar haciendo parasitemia, el paso siguiente es mirar si
el niño se infectó o no (el riesgo no es del 100%), dependiendo de la edad gestacional puedo hacer amniocentesis o coriocentesis; si
el niño aún no se ha infectado se le da un medicamento a la mamá, que no le llegue al niño y que se concentre en la placenta para
que el parásito no pase. Si ya el niño se infectó, podemos darle un medicamento que si atraviese a la placenta, llegue al niño, se
acaban todos los parásitos que hay y no habrá más daño, el daño que ya hubo no se revierte pero se evita más daño.

 Morfología:
o Complejo apical Tiene roptrias. Esto le ayuda al proceso de adhesión celular, como es intracelular él
tiene que primero adherirse a la célula que será su hospedero, interiorizarse y luego esclavizará a esa
célula, lisándola en el momento que cumpla su objetivo y esto generará el proceso inflamatorio por lo
menos al inicio de la infección.
o Citoesqueleto
o Organelos del aparato excretor

Formas: Es una coccidia. Las tres formas nos pueden contagiar.

 Taquizoito (3-5 micras. La mitad de un GR): Es la forma de replicación rápida, es la

forma infectante. Se puede encontrar en los líquidos corporales (de forma libre) o en
el momento en que se está replicando mucho, pueden ser captados temporalmente
por macrófagos que tratan de fagocitarlos, entonces dentro de los macrófagos
forman unos pseudoquistes temporales que se romperán para que el parásito salga
a infectar más células.
Lo podemos ver en una muestra de sangre si está haciendo parasitemia, en LCR
si está haciendo meningitis. En fresco no se ve porque es muy chiquito y
translucido, se debe colorear con Giemsa.
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 Bradizoito (40-50 micras): Es parecido al anterior, solo que es de replicación muy
lento y se replica dentro de las células en cualquier tejido, forma verdaderos
quistes en los tejidos. Es decir después de que el parásito se replicó mucho y el
sistema inmune empieza a detectarlo y establecer una respuesta de LTh1 contra
él, se tiene que ir de los líquidos donde esté y se queda dentro de los tejidos y allí
el parásito se recoge y produce una sustancia en su periferia, que se precipita y
forma un quiste. La molécula por excelencia que está manteniendo que esté
restringido, igual que un granuloma, es el INF gamma, entonces mientras el Quistes
paciente esté bien, los quistes que se le hayan quedado después de la primo infección
en algún tejido, van a permanecer allá quietos, hasta que por alguna razón sus linfocitos
disminuyen junto con el INF gamma y muy probablemente el quiste se rompe y salen los
parásitos. Dependiendo del nivel de bajonazo, del INF que caiga, la reactivación va a
poder ser local en el sitio donde el parasito esté, e incrementa la lesión en ese lugar y si
el paciente vuelve y se mejora, el parásito vuelve y se recoge; o la reactivación puede
ser sistémica, entonces el quiste se rompe, y el bradizoito se convierte en taquizoitos
que van por toda la sangre a diferentes órganos, esto ocurre en los pacientes anérgicos,
con SIDA. Usualmente ellos se ubican en globo ocular, SN y SRE.

 Esporozoito (15-20micras): Es la estructura que está dentro del ooquiste, el ooquiste es el que excreta el gato por
las heces.
El ooquiste trae por dentro 2 estructuras, esporoquistes y cada esporoquiste tiene 4
esporozoitos.
Los ooquistes maduran de 10 – 15 días.
Los cachorritos (<6meses) son los que más expulsan ooquistes, expulsan miles y millones
de ooquistes por gramo de materia fecal durante un periodo de 2 – 3 meses; casi siempre
después de que el gato es adulto, salvo que no lo alimenten bien, ocurre lo mismo sus
defensas se bajan y se puede dar una reactivación y volvería a excretar, pero usualmente
no ocurre. Todo esto se evita alimentando al gato bien, no dejándolo comer ratas o
pájaros, no dejándolo aguantar hambre para que no tenga que cazar porque esos pueden ser hospederos
intermediarios y ahí es donde el ciclo se mantiene.
Muchas veces el gato no se enferma, puede hacerlo, pero la mayoría de las veces es solo excretor.
Antes se creía que el pelo del gato es el que transmite el parásito, lo que pasa es que si el defeca y se revuelca en
la caja de arena pueden quedarse ooquistes en su pelo.

 Recordemos que el Toxoplasma se puede transmitir por la ingesta de carne mal cocida, entonces se debe cocinar
bien la carne porque allí se encuentran los Bradizoitos, quistes; no solo basta con congelarla bien porque ellos
resisten la congelación.
 Se ha descrito que la inhalación de ooquiste, de pronto por inhalar un pelo contaminado puede infectar a una
persona.
 El gato se debe alimentar bien, bañar al menos una vez al mes, recoger las heces, limpiar la caja de arena, si una
mujer con un gato está embarazada puede limpiar la caja de arena pero debe usar guantes y lavarse muy bien las
manos o en lo posible que otra persona se encargue de la limpieza, para evitar infectarse.
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Ciclo de vida:

1. Un cachorro se contamino al jugar en un arenero o porque se comió

una rata.
2. Después de 7 días empieza a excretar millones de ooquistes
durante 3 meses aproximadamente.
3. El gato contamina la tierra, contamina los cultivos.
4. El ser humano y otros animales se contaminan por diferentes vías.
5. El gato puede volverse a contaminar con la caza de animales o con
sus propias heces, pero en la medida que crece disminuye la
excreción de ooquistes porque se hace más resistente.

Epidemiología:
 Prevalencia de la infección:
o Aumenta con la edad.
o Inciden variables atmosféricas, hábitos alimentarios, densidad de gatos callejeros, medio socioeconómico,
cultural, etc.
o En Colombia se estima que 47% de la población es seropositiva.
 Vías de transmisión y formas infectantes:
o Transmisión por ingestión:
 Esporozoitos en ooquistes esporulados (formas de resistencia presentes en agua, tierra, alimentos
mal lavados, etc.)
 Bradizoitos en quistes tisulares presentes en carnes crudas o poco cocidas (principalmente carne
porcina y ovina).
o Transmisión congénita: Taquizoitos, ellos atraviesan la membrana placentaria, se quedan por un tiempo en
la placenta, generan placentitis y luego llegan hasta el feto; y parasitemia en caso de infección aguda
materna.
o Transfusiones de sangre: Por Taquizoitos (son los mismo trofozoitos)
o Trasplantes de órganos: Por quistes, Bradizoitos.
o Autoinoculación.

Formas clínicas:
1. Toxoplasmosis ocular:
2. Toxoplasmosis congénita

Historia natural de la enfermedad en el ser humano:

1. Individuo seronegativo que se contagia por cualquiera de las formas
2. Periodo de incubación: aprox. 15 días. (varía según la forma infectante).
3. El parásito por donde entre, si es por vía oral en el intestino, si es por accidente de laboratorio lo hace localmente
por donde entra y si es por transfusión sanguínea esa incubación es mucho más corta porque llego directo a la
sangre.
4. Se agarra de una vez el tejido retículo endotelial, el parásito se mete rápidamente en tejido linfoide y los macrófagos
regionales agarran esas estructuras.
5. Se empieza a replicar localmente hasta cuando hace una “explosión” y sale a la sangre, porque nos coge sin
defensas, entonces hace parasitemia.
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6. Entra el paciente en fase aguda, entonces dependiendo de la persona hace una parasitemia más elevada que otra,
el parásito se puede ir a cualquier tejido y esa parasitemia puede durar entre 1- 3 meses en promedio. Durante esa
fase aguda se dan las manifestaciones clínicas que pueden darse.

En el hospedero inmunocompetente
a. Asintomática: 70% de las primo infecciones en fase aguda.
b. Sintomática: leves e inespecíficos que pueden pasar como virosis. Un hallazgo clínico que me permite sospechar
son las adenopatías retro-auriculares, submandibulares y cervicales (crecen 4-6 semanas después de la infección),
son movibles, dolorosos levemente a la palpación y pueden persistir hasta 3-4 meses.
c. Rash
d. Fiebre
e. Astenia
f. Adinamia
g. Malestar general
h. Toxoplasmosis ocular <10%
o Cuando es adquirida In utero, el compromiso será casi siempre bilateral, cuando es adquirida después del
nacimiento puede o no comprometerse, pero casi siempre es unilateral y como el paciente se defiende no
alcanza a tener pérdida de visión, salvo que se le estén dando reactivaciones locales. En los niños
usualmente, también dependiendo de la parasitemia in utero pueden tener perdida de un ojo o de ambos
campos visuales.
 Después de los 3 meses el individuo monta su respuesta inmune, el parásito detecta que lo están
atacando, se va de la sangre y se queda en algunos tejidos escondido en forma de quiste, entonces
dependiendo de la cantidad de parasitemia se tendrán el número de quistes. Le gusta quedarse en SN,
SRE y globo ocular (coroides principalmente Causa de uveítis posterior)

En el hospedero inmunodeprimido
a. Primo-infección que se manifestará de una vez sistémica.
b. Reactivaciones.
c. Siempre son formas graves.
 Toxoplasmosis cerebral: Más frecuente (en pacientes con SIDA las principales causas de meningoencefalitis
son: toxoplasmosis, tuberculosis, Criptococosis). En las meninges no se forman granulomas, estas se forman
como tal es en el parénquima cerebral.
 Toxoplasmosis pulmonar.
 Toxoplasmosis diseminadas.
 Toxoplasmosis ocular Uveítis posterior.

Durante esta fase se va formando una respuesta inmune específica, en los pacientes que lo logran controlar es porque
montan una sensibilización Th1 (INF gamma); esta sensibilización permitirá que en algunos casos se de una HS que
colabora con la lesión ej. En la toxoplasmosis ocular.

Si el feto adquiere la infección en el 1er trimestre puede haber desde aborto hasta secuelas irreversibles.

Si la adquiere en el segundo trimestre puede haber aborto, un mortinato o parasitemia in útero, nacimiento aparentemente
sano, a medida que crece manifieste problemas de visión, de retraso psico-motor.

Si al adquiere en el último trimestre Si se da en el primer mes de este trimestre puede que se de toda la fase aguda in
útero, el niño nazca aparentemente sano pero con quistes ya en algunas partes entonces tendrá problemas posteriores a los
2- 3 años, perdida de la visión, presencia de retraso mental, convulsiones, retardo en el crecimiento (síndrome de TORCH
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crónico); esto se da en un 80 – 90% de los casos porque en este tiempo es más frecuente la infección; por esta razón se
debe hacer control prenatal serológico al menos una prueba cada trimestre, la prima de IgM y de ahí en delante de IgG.

Si se da en el segundo o tercer mes del último trimestre el niño puede nacer con sepsis, es decir síndrome de TORCH agudo.

Ha habido casos de Dx de toxoplasmosis congénita a los 12 años porque la Corioretinitis de la toxoplasmosis usualmente es
bilateral, la toxoplasmosis ocular de la forma adquirida, después del nacimiento usualmente es unilateral.

La razón por la que la toxoplasmosis en los seres humanos sea causa de UN solo aborto, es porque uno solo hace
parasitemia una vez, de ahí en adelante queda inmune y quedan los quites escondidos, la única condición para que una
embarazada volviera a hacer parasitemia es que sus linfocitos se caigan <100 y eso solo lo hace si tiene SIDA y en este
caso, antes de que el parasito afecte el VIH ya lo habrá hecho.

Pruebas diagnósticas:
 Métodos directos: funcionan en las fases agudas.
o Coloraciones de frotis o cortes de tejido
o Inoculación al ratón (Después de unos días hace ascitis)
o Cultivo celular
o PCR

 Métodos inmunológicos, búsqueda de anticuerpos: funcionan sobre todo en fase de latencia y crónica.
o Técnicas cuantitativas:
 Test de Sabin y Fieldman
 Aglutinación directa
 IFI (IgG e IgM)
 Elisa (IgG, IgM, IgA)
 Test de avidez (IgG): Podemos identificar con exactitud si la infección toxoplásmica tiene más de 4
meses de ocurrida. Indicie de avidez y según el resultado decimos: Si los Acs tienen alta avidez por el
Ag significa que la infección tiene más de 4 meses; Cuando el índice de avidez es bajo, decimos que la
infección es de hace menos de 4 meses.
 Isaga (IgM, IgA).
 IgA - IgE
o Técnicas cualitativas: para decir si hay o no.
 ELIFA (Elisa + inmunofluorescencia).
 Western Blot.

 Si existe la prueba de la toxoplasmina, porque todo lo que induzca la respuesta Th1 usualmente podría tener como
utilidad la reacción de sensibilización dérmica.

Diagnóstico de toxoplasmosis congénita:

 Diagnóstico de infección aguda en la gestante:
o Seroconversión
o Presencia de IgM y/o IgA específicas
o Aumento significativo de IgG específica.
o Baja avidez de IgG específicas.
o Buscar el parásito en la sangre
o Inocular la sangre en ratones intraperitonealmente y a los 6 días hace ascitis si está
o Cultivo en células
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o PCR

 Diagnóstico de infección fetal In utero:

o Signos ecográficos sugestivos
o Amniocentesis o coriocentesis Un experto realiza la punción, se aspiran entre 5 a 10 cm de líquido
amniótico y la prueba de oro sería hacer una PCR (especificidad y sensibilidad del 99,99%), el
inconveniente es que la PCR solo se puede hacer a partir de la semana 18 según la literatura, pero los
expertos lo hacen a partir de la semana 12; si estamos antes de la semana 12 con la sospecha de que el
feto se infectó no se puede hacer amniocentesis porque es más el riesgo de que se pierda el embarazo en
el procedimiento que la infección que pueda tener, entonces acá se pueden hacer dos cosas:
 Un procedimiento más agresivo que casi no se hace, que es biopsia de las vellosidades coriales
para hacer diagnostica pero hay mucho más riesgo hacia el bebé.
 Dar tratamiento que se concentre en la placenta, que no afecta al niño pero si evita, que si ya
pasaron parásitos, dejen de pasar.

 Diagnóstico de infección en el RN y menor de 1 año:

o Imagenología (TAC)
o Métodos directos en placenta y sangre de cordón
o Búsqueda de Acs específicos IgM e IgA – IgE (Infección aguda)
 En caso de que den negativos se debe hacer seguimiento al menos durante el primer año de vida,
haciendo IgM por ahí cada 2 meses, porque8 ellos tienen inmadurez inmunológica y quizá no
seroconvierten y sí está infectado, si seroconvierten ahí está en la infección y se debe hacer
tratamiento para evitar las posteriores complicaciones.
o Técnicas analíticas comparativas con Acs maternos (WB, Elisa)
o Triada de sabin

Profilaxis:
 Primaria: Para evitar contagio. Dirigido a:
 La gestante no inmune
 El inmunocomprometido con serología negativa.

 Secundaria: Para evitar las reactivaciones en quienes ya están contagiados. Debemos estar pendientes de los LT
CD4 de un paciente con SIDA, o en la mujer gestante lo mismo (Pero es inusual). Dirigido a:
 Diagnóstico de primo-infección materna
 Prevención de la transmisión vertical
 Paliar la acción lesional sobre el feto
 El inmunodeprimido con serología positiva.

 Terciaria: Tratamiento precoz para evitar secuelas. Dirigido a:

 Diagnóstico precoz de la infección en el EN.
 Tratamiento precoz de todos los recién nacidos infectados, sintomáticos o no.

 Serología
o IgM: sugestivo de infección aguda.
o IgG bajito en ausencia de IgM: Infección antigua.
o IgG bajito en presencia de IgM: Infección aguda.
 Test de avidez: para ver qué tan afines son los Acs por los Ags.
o + 30% Infección =más de 3 meses.
 Encontraré también IgA e IgE contra toxoplasma.
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