SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN

FORMULARIO

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES / INCIDENTES

PROCESO: PREVENCIÓN DE RIESGOS

ACC. TRABAJO ACC. TRAYECTO INCIDENTE

INSTALACIÓN
SUPERVISOR

NOMBRE DEL ACCIDENTADO: RUT: EDAD:

FECHA DEL ACCIDENTE: HORA: HORAS TRABAJADAS

CARGO: CÓDIGO ANTIGÜEDAD EMPRESA:

SISTEMA SALUD: PREVISIÓN

PARTE DEL CUERPO AFECTADA POSIBLE DIAGNOSTICO

UBICACIÓN EXACTA DEL ACCIDENTE / INCIDENTE: COMUNA

COMPLETAR SOLO EN CASO DE ACCIDENTES DE TRAYECTO

PARTE CARABINEROS N° PARTE COMISARIA

PRIMERA ATENCIÓN FECHA ATENCIÓN LUGAR ATENCIÓN

TESTIGOS APELLIDOS NOMBRE RUT CARGO

TESTIGO Nº 1

TESTIGO Nº 2

DESCRIPCIÓN (COMO OCURRIÓ, DETALLADAMENTE):

 SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN
FORMULARIO

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES / INCIDENTES

PROCESO: PREVENCIÓN DE RIESGOS

PREGUNTAS AL ACCIDENTADO

A.- ¿QUE CREE USTED QUE PROVOCO EL ACCIDENTE? _____________________________________________

____________________________________________________________________________________________

B.- ¿EL ACCIDENTE SE PUDO HABER EVITADO? (POR QUE) _____________________________________________

____________________________________________________________________________________________

C.- ¿QUE MEDIDAS DE PRECAUCIÓN TOMARIA UD? _____________________________________________

____________________________________________________________________________________________

PREGUNTAS TESTIGOS

A.- CARGO _____________________________________________

B.- DETALLES DE LO PRESENCIADO _____________________________________________

____________________________________________________________________________________________

SUPERVISOR

A.- ¿CUALES SON LAS CAUSAS QUE PROVOCARON EL ACC? _____________________________________________

____________________________________________________________________________________________

B.- ¿SE PUEDE REPETIR? (PORQUE) _____________________________________________

____________________________________________________________________________________________

RECOMENDACIONES
RECOMENDACIONES RESPONSABLE FECHA IMPLEMENTACIÓN
 SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN
FORMULARIO

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES / INCIDENTES

PROCESO: PREVENCIÓN DE RIESGOS

INVESTIGADO POR FECHA FIRMA

REVISADO POR FECHA FIRMA

GERENTE GENERAL FECHA FIRMA

OBSERVACIONES RELEVANTES/NO CONFORMIDAD ASOCIADA: