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TIRA RETIRA

5,4 cm 5,4 cm

Nombre
completo:
DNI: Parentesco:

Cel.: Firma:

8,6 cm
8,6 Nombre
completo:
cm DNI: Parentesco:

Nombre completo del alumno: Cel.: Firma:

Nombre
completo:
DNI:
DNI: Parentesco:
Grado y
Sección: Cel.: Firma:
TIRA RETIRA
5,4 cm 5,4 cm

Nombre completo del


padre/madre/apoderado:

DNI: Cel.:

Parentesco: 8,6 cm
8,6
cm Firma:

Nombre completo del alumno:

DNI:

Grado y
Sección:
TIRA RETIRA
5,4 cm 5,4 cm
DATOS DE LA MOVILIDAD
AUTORIZADA PARA
RECOGERLO(A)

Nombre completo del


respresentante de la movilidad:

DNI: Cel.:
8,6 cm
8,6 Placa:

cm Firma del
respresentante:
Nombre completo

DNI

Grado y
Sección

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