Anexo Covid-19 CONSENTIMIENTO INFORMADO CLINICA 134 SAS

INSTRUCCIONES

Este es un documento de consentimiento informado que ha sido preparado por la Clínica 134 SAS
para informarle sobre los riesgos de covid 19 y posibles complicaciones en la cirugía electiva, tal
como establece al Ley 23 de 1981 y el Articulo 12 del decreto reglamentario 3380 de 1981.

Es importante que lea esta información de forma cuidadosa y completa.

Atendiendo a la pandemia generada por el virus Covid-19, yo _____________________ con

documento de identidad _____ de número______________ expedida en ___________________
manifiesto cumplir con las siguientes condiciones:

a. No he estado en contacto con personas (familiares, de trabajo, social,

ocasionales) con contagio o exposición a contagio por COVID -19.
b. No he tenido signos o síntomas de tos seca, decaimiento, fatiga, vómito, fiebre,
perdida del gusto y del olfato, o cualquier otro síntoma que pueda asociarse con
ser portador de Covid-19.
c. He cumplido con las medidas preventivas por el gobierno nacional como
aislamiento preventivo, lavado de manos, evitar contacto personal, con el fin de
evitar o disminuir riesgo de contagio de COVID –
d. En el evento en el que en el posoperatorio inmediato y mediato presente signos
o síntomas que permitan presumir contagio por Covid-19, informaré a mi médico
tratante de manera inmediata.

Firma del Paciente. Firma del Médico.

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 e. La póliza que usted toma cubre complicaciones quirúrgicas derivadas de la
cirugía practicada y por ningún motivo cubre complicaciones derivadas de
COVID-19.
f. YO _________________________________ entiendo claramente que en el momento en
Colombia no hay pruebas que sirvan para descartar un 100% la posibilidad de
contagio antes de la cirugía, e incluso entiendo que puedo estar en el primer
periodo de la enfermedad de contagio, ya aunque esto es baja probabilidad
entiendo que puede existir la posibilidad que dentro de la semana siguiente de
mi cirugía puedo ser diagnosticado o tener síntomas de COVID- 19 y esto no
implica que he sido contagiado en la CLINICA 134.
Me han explicado los protocolos de protección del personal de salud de esta
institución para evitar el contagio paralelo y por tal motivo me comprometo a
cumplirlos y entiendo que en el caso de posibilidad de contagio exonero a
CLINICA 134 se cualquier responsabilidad civil o penal por este.
g. Entiendo y asumo el riesgo potencial a mi salud y lo que esto conlleva EN
REALIZARME UNA CIRUGIA ELECTIVA Y aclaro que es mi decisión realizarla.

DOY EL CONSENTIMIENTO PARA EL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO, Y LOS PUNTOS CITADOS ARRIBA

, HE FIRMADO CADA UNA DE LAS HOJAS INFORMATIVAS EN CONSTANCIA DE SU LECTURA Y SE ME
HA PREGUNTADO SI QUIERO UNA INFORMACIÓN MAS DETALLADA, PERO ESTOY SATISFECHO CON
LA EXPLICACIÓN Y NO NECESITO MAS INFORMACIÓN.

Nombre: __________________________________________________

Fecha: __________________________________________________

Hora: ________________________________ __ AM __ PM

Firma del Paciente. Firma del Médico.

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