ANEXO 1

DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS PARA EL EXAMEN DE

CONOCIMIENTOS DE LOS PROFESIONALES QUE PARTICIPARÁN EN EL REGISTRO DE
SUPERVISORES 4B

Yo, Henry Josué Condori Quilla ,

identificado(a) con DNI N° ____46576282____, participante del examen de conocimientos N.° __S4B___,
DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

1. Cumplo con los requisitos establecidos y las condiciones necesarias para participar en el examen
de conocimientos como profesional que busca registrarse como supervisor 4B.
2. Cumplo con el requisito de ser egresado universitario perteneciente al tercio superior, así como
haber realizado prácticas preprofesionales y/o prácticas profesionales en cualquier institución o
empresa del sector durante un periodo no menor a un (1) año.
3. La información proporcionada durante el proceso de registro de inscripción es completamente
veraz, y acepto cumplir con los requisitos y normas establecidos para el examen de
conocimientos, los cuales se encuentran disponibles durante la etapa de convocatoria o al
momento de mi inscripción.
4. Confirmo que cumplo con el requisito de formación profesional relacionado con el perfil de la
especialidad ____de Electricidad_____, a la cual me someteré para ser evaluado.
5. Comprendo que, al aprobar el examen de conocimientos al que me he inscrito, recibiré una
constancia de aprobación emitida por Osinergmin, la cual es uno de los requisitos necesarios para
mi registro como postulante a supervisor 4B.

Asimismo, autorizo a la entidad a realizar el proceso de fiscalización durante el proceso de examen y/o
con posterioridad y, en caso se detecte información no veraz, inexacta o falsa, procedan a desvincularme
del proceso de postulación en el registro de supervisor 4B, de considerarlo pertinente.
Doy fe de lo declarado, cumpliendo con firmar la Declaración Jurada.

___Juliaca_____, ___12___ de ____Julio___ del 2023

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Nombre y apellidos: Henry Josué Condori Quilla
DNI: 46576282

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