VIVIENDAS ASISTIDAS Y

OTROS DISPOSITIVOS
RESIDENCIALES
ALTERNATIVOS A LA
INTERNACIÓN
Dr. Carlos D. Silva

Médico Especialista en Psiquiatría y Psicología Médica

Diplomado en Salud Pública de la Escuela de Salud Pública, Universidad de Buenos Aires
Ex Coordinador de la Maestría de Gestión de Servicios de Salud Mental, Universidad ISALUD
Ex Director de la Diplomatura en Rehabilitación de Trastornos Mentales Severos, UAI
Director Médico de Viviendas Asistidas

Introducción
En esta Unidad didáctica se desarrollarán alternativas a la asistencia manicomial en personas con
problemas de salud mental en general, fundamentalmente en aquellas con trastornos mentales severos
en dispositivos comunitarios.
La evolución de la asistencia de personas con problemas mentales ha transitado desde la compasión y
la caridad hasta la persecución, el castigo y la exclusión social. Movimientos como la antipsiquiatría
generaron controversias ideológicas que no siempre fueron en el sentido de mejorar las opciones para
ayudar a las personas que padecen los trastornos mentales, sino que en general cuestionaban los
recursos disponibles, negando la existencia de problemas. Por otro lado, supuestas intervenciones
“científicas” avasallaban los derechos básicos de toda persona, atendiendo en condiciones humillantes y
vergonzosas.
Los derechos humanos, las políticas sanitarias y el avance de las neurociencias han aportado nuevas
visiones al modo de intervenir en el campo de la salud mental. Sin embargo, pese a haber gran consenso
sobre las intervenciones efectivas y dignas para estos problemas, estas no se ven reflejadas en los
hechos.
Particularmente en la Argentina, hay un gran desarrollo teórico tanto desde el campo de la salud
pública como de los derechos humanos, con una legislación progresista. Paradójicamente, se encuentra
casi con el mismo modelo asistencial que hace un siglo, con pequeñas experiencias muy interesantes
basadas, en general, en la buena voluntad y militancia de quienes las llevan adelante, pero que
lamentablemente no llegan más que a una pequeña minoría de quienes necesitarían recursos
asistenciales de rehabilitación, laborales, habitacionales, etc.

Objetivos
➢ Reconocer la relevancia de los procesos de rehabilitación tanto a nivel individual como colectivo.
➢ Analizar la legislación y los organismos involucrados en el aseguramiento de una atención
adecuada a cada necesidad, local e internacional.
➢ Utilizar dispositivos alternativos a la internación, como los dispositivos domiciliarios y
residenciales.
➢ Realizar intervenciones comunitarias y de rehabilitación fuera de las instituciones tradicionales.
➢ Participar activamente en el desarrollo de recursos asistenciales innovadores adecuados a cada
paciente.
➢ Aplicar las modalidades alternativas de asistencia que permitan el desarrollo de la autonomía e
inclusión social, en particular, los dispositivos residenciales.

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RED CONCEPTUAL
VIVIENDAS ASISTIDAS Y OTROS DISPOSITIVOS RESIDENCIALES ALTERNATIVOS A

LA INTERNACIÓN
HISTORIA Y EVOLUCIÓN DE LA ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
MARCO NORMATIVO DE LA ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
DISPOSITIVOS RESIDENCIALES Y DE REHABILITACIÓN INSERTOS EN LA
COMUNIDAD
PROGRAMAS RESIDENCIALES
REHABILITACIÓN Y RECUPERACIÓN EN SALUD MENTAL
PRINCIPIOS DE LA RECUPERACIÓN (ROYAL COLLEGE OF PSYCHIATRISTS, 2007)
CONCEPTOS COMPLEMENTARIOS

Historia y evolución de la atención en salud

mental
Si le hablas a Dios, es oración. Pero si Dios te habla, es esquizofrenia.
– Thomas S. Szasz

Paradigmas de la atención de personas con trastornos mentales

severos
Durante siglos los enfermos mentales fueron considerados poseídos por el diablo o por malos espíritus
o brujos o maestros de hechicería. Frecuentemente eran víctimas de tortura o, incluso, condenados a
muerte cuando eran considerados seres endemoniados.
Desde la creación de los grandes hospitales psiquiátricos, se configuró un modelo de atención
manicomial que se sostiene hasta la actualidad. En este modelo, el Estado y los profesionales asumían
la responsabilidad del cuidado de las personas con padecimiento mental. Se las mantenían aisladas y a
las familias se les asignaba la responsabilidad de ser curadores.
Este paradigma supone el cambio de la caridad –que durante siglos había sido la única forma de
realizar la función de asistencia social– a la beneficencia. Esto implica un salto cualitativo en el
fundamento de la función asistencial. Hasta entonces, era la doctrina cristiana de la fraternidad la que
inspiraba la obligación moral del creyente de auxiliar a otros seres humanos. Ahora, tal obligación
(personal) se transfiere a la sociedad. Se hablará así de beneficencia pública.
El Hospital Real St. Mary of Bet (ubicado en las afueras de Londres) fue el primer hospital psiquiátrico
conocido en Europa. Fundado en 1247, ha sido conocido como Hospital de Bethlehem (Belén) que, con
el tiempo, se fue deformando en Bedlam. Fue tal el deterioro que sufrió el hospital y el estado en el que se
encontraban los internados que el término pasó a usarse como sinónimo de caos o desorden debido a los
gritos que se escuchaban. También se utilizó como sinónimo de asilo de lunáticos o casa de locos. Una
serie de terror reciente lleva por título también Bedlam, aunque probablemente no sea tan terrorífica como
lo fue ese primer hospital de Londres.
Lamentablemente, no fue el único manicomio y este tipo de “asistencia” se replicó en la mayoría de los
países. Su historia es igual a la de tantas otras instituciones para la atención de personas con trastornos
mentales de todo el mundo, donde el trato brutal, las condiciones inhumanas de vida y el aislamiento se
mantienen a lo largo de la historia. Recién hacia el 1500 la caridad, a través de las órdenes religiosas, se
hace cargo de los alienados, los niños y los enfermos terminales.
Por la fuerte crisis económica que se produce en todo Europa en el siglo xvii, como medida para
mantener el orden social, se produce el encierro masivo de mendigos, enfermos y desempleados. Se
busca mantener el orden social y proteger a la sociedad de estas personas “peligrosas”.
Durante el 1700 proliferan hospitales psiquiátricos o casas de locos por todo el mundo y, con el correr
del siglo, se incrementan el número de instituciones, de internos en cada institución, el hacinamiento y el
maltrato. Recién después de 1789, con la Declaración de los Derechos del Hombre y del Ciudadano, en
Francia, se modifica el paradigma de los “locos” como sujetos de derecho. Se producen profundos
cambios en muchas instituciones y se fundan otras, que supusieron una visión moderna del problema
cumpliendo, en muchos casos, una función fundamentalmente asilar y de custodia.

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Cuadro 1
Edad Exorcismo e inquisición
Media
1400 a Caridad, fundamentalmente en instituciones religiosas. Sin atención
1600 médica
1700 Encierro junto a indigentes y delincuentes
1789 Humanización de la atención, se quitan las cadenas y se derriban los
muros. Medicalización. Tratamientos “morales”
1800- Movimiento Open Door (puertas abiertas en inglés): aislados de las
1900 ciudades en comunidades independientes, con base en el trabajo
1950- Movimientos de desinstitucionalización, con más o menos ofertas
2000 alternativas. Atención comunitaria
2000 Rehabilitación, recuperación (recovery), empoderamiento

En Francia, Pinel introduce la primera reforma que comprendía la higiene, la mejora en la alimentación
y el vestido de los internos, instituyendo un tratamiento de humanidad y dulzura. Este movimiento se
repite en muchos países. En Inglaterra se suprime todo medio de coerción mecánica. En Alemania se
pone el foco en el no aislamiento: el principio de la vida común.
A principios del siglo xix las instituciones de orden cerrado seguían conservando los grandes muros
que las rodean y las rejas internas. A mediados del siglo xix un grupo de alienistas escoceses (Sibbald,
Mitchel, Clouston, Rutherford) deciden producir un cambio edilicio acorde con el no restraint (no
restrictivo), suprimen las rejas, derriban los muros que aislaban e impedían ver el horizonte y abren las
puertas de la mayor parte de los pabellones para que los enfermos circulen con libertad durante el día.
El método Open Door para el tratamiento de alienados tiene su antecedente y complemento directo
en las experiencias del no restraintque se pusieron en práctica en los asilos de Inglaterra (Conolly).
A fines del siglo xix, con el movimiento de Open Door, aumentaron los entretenimientos y la
ocupación. Se producen muchos cambios y las terapias utilizadas dan un vuelco. Se conceden permisos
bajo palabra para salir del asilo a pasear y volver de nuevo a él en un plazo preestablecido. La libertad,
cuya necesidad y deseo permanecía vivo en la mayoría de los enfermos mentales, debía convertirse en la
meta por todo paciente internado. Era obtenida gradualmente, a medida que el enfermo podía integrarse
a un tratamiento médico que ponía en el trabajo uno de sus recursos terapéuticos. Estos psiquiatras
hicieron de los derechos humanos y el tratamiento científico las bases del método Open Door.

América Latina y la Argentina

La secuestración a que están condenados todos los enfermos, sin excepción, en los asilos cerrados
es, pues, no solo innecesaria, sino también contraria a los derechos del hombre y a las exigencias del
tratamiento científico de la locura.
– Domingo Cabred, 1899
Los cambios que se iban produciendo en Europa desde la época de Pinel durante la Revolución
Francesa tardaron en llegar a América y a la Argentina. Recién en 1863 se inauguró en nuestro país un
asilo para hombres (el de mujeres se fundó en 1908).

❖ Conocido durante largo tiempo como Hospicio de las Mercedes, significó un primer giro
importante en la atención, ya que les dio a sus pacientes la categoría de enfermos y el derecho a
tener asistencia médica especializada (Falcone, 2012).

José Ingenieros, en La locura en la Argentina, relata con detalle la triste situación en que vivían los
enfermos mentales sometidos a los “encierros en las cárceles, a los desencantamientos, a las palizas o
las sangrías... Desde la época colonial hasta gran parte del siglo xix permanecían encadenados entre sus
propias deyecciones, amansados a fuerza de ayunos, de palos y de duchas y ataques degradantes en

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grupos para probar si fingían. O en otros casos eran entregados por su conducta menos agitada y mucho
más tolerable, como sirvientes perpetuos, cuando no como bufones, a familias adineradas” (Ingenieros,
1920).
En línea con esos cambios, Ingenieros y otros psiquiatras renombrados de la época, como Domingo
Cabred, plantean pasar de la trilogía cruel y deprimente para la dignidad del hombre de los métodos de
corrección (encierro celular, duchas y chaleco de fuerza por otra trilogía moderna, científica y humanitaria)
al método Open Door, basado en la libertad, el trabajo y el bienestar físico y moral.
Llama la atención cómo muchos de los principios de esas corrientes humanistas se encuentran aún
hoy vigentes. Sin embargo, esas corrientes aislaban de la comunidad a los enfermos mentales y los
trasladaban a las “colonias”, a varios kilómetros de las ciudades. Les daban un trato digno, con libertad,
pero aislados del resto de la sociedad.
Rosa Falcone relata, en Breve historia de las Instituciones psiquiátricas en Argentina: del hospital
cerrado al hospital abierto, de qué se trataba esta corriente progresista y revolucionaria. En estas nuevas
instituciones estaba, por un lado, el sector del asilo central destinado a enfermos agudos o crónicos con
episodios que necesitaban vigilancia, aislamiento pasajero y clinoterapia, y por otro lado, estaba el sector
de la colonia propiamente dicha, dedicado al mayor número posible de alienados que pudieran adaptarse
al régimen de Open Door, trabajando en tareas agrícolas, de granja y demás talleres.
En cada villa había un “guardián enfermero” responsable y cada 10 alienados había un “enfermero o
cuidador”. Su función era ser el acompañante permanente del grupo en el trabajo, en el juego, en los
paseos al aire libre y en las caminatas. Trabajaban a la par de los enfermos y tenían un papel activo en
las actividades recreativas o deportivas, por lo que tenía que ser enfermero o una persona capacitada
para tal fin.
El enfermero debía intervenir a la par del grupo en todas las actividades, desempeñando en cierta
forma el papel de modelo. Los pacientes que tenían horario completo cumplían una jornada de 8 horas,
con un intervalo de 3 para descansar. Las actividades eran grupales, con una paga en donde se le
retribuía el esfuerzo al paciente.

❖ La idea básica era contraponer el valor terapéutico del trabajo y la vida en el campo, sinónimo de
salud, por oposición a la “enfermedad” instalada en las ciudades.

Para Cabred, los asilos urbanos debían destinarse exclusivamente a la asistencia de urgencias y a
servir de centros de enseñanza de la psiquiatría. Los objetivos eran terminar con el hacinamiento de los
hospicios porteños y crear un complejo psiquiátrico autosustentable, que suprimiera el uso de los
chalecos de fuerza, los electroshocks y los sedantes no probados.
El complejo fue evolucionando hasta volverse un verdadero orgullo de la zona que, no obstante, no
tardaría en sufrir algunas consecuencias negativas y en convertirse en una de las instituciones más
terribles en cuanto a la violación de los derechos humanos, el maltrato y el abandono.
Con el transcurrir del tiempo, el deterioro y la pérdida de los valores fundacionales se dieron tanto en
las colonias como en los otros hospitales, con terribles consecuencias para los enfermos y para los que
trabajaban en ellos. Por ejemplo, en las décadas del 40 y 50 llegó a haber entre 3500 y 4000 alienados
con la atención de un número fluctuante de 4 a 7 psiquiatras únicamente. Los famosos celadores
(aquellos que debían ser enfermeros y acompañar a los grupos de 10 pacientes) tenían a cargo 200 y
hasta 300 enfermos.
De un campo prácticamente de trabajo forzado a fines de la década del 50 y en las décadas del 60 y
70 fue girando hacia un manicomio al aire libre. Pabellones deteriorados, talleres cerrados, campos
abandonados o cedidos a particulares para su lucro personal, pacientes deambulando, vegetando y aun
haciendo del trastorno mental una coyuntura oportunista, asegurándose alojamiento, comida, vestimenta
en medio de la holgazanería, contribuyendo al desprestigio de este centro de rehabilitación. En mayor o
menor grado, esta terrible evolución se dio en la mayoría (si no en todas) las colonias del país.
Más allá de lo que sucedía en los grandes manicomios, surgen movimientos sanitarios que buscan
generar cambios en los modelos de atención. Así, en 1930 se crea la Liga de Higiene Mental inspirada en
Alemania y Francia, que brega por la asistencia psiquiátrica abierta, en oposición al modelo asilar, cerrado
o de internación. Pone el énfasis ya no tanto en el trabajo, sino en la asistencia social.
La irrupción de los psicofármacos y, en especial, los antipsicóticos en la década de 1950 permite el
desarrollo de la psiquiatría comunitaria, cuyos principios consisten en la transformación y supresión de

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los hospitales psiquiátricos y en la progresiva integración de la población institucionalizada en su
comunidad y en sus familias, posibilitando el tratamiento de forma ambulatoria en su entorno comunitario
En 1957 se crea el Consejo Nacional de Salud Mental y el Instituto Nacional de Salud Mental estaba
compuesto, entre otros, por figuras como Mauricio Goldenberg, Jorge García Badaracco y Raúl
Usandivaras. Es la época de las comunidades terapéuticas y la inclusión de los servicios de salud
mental en los hospitales generales. Se desarrollarán servicios de rehabilitación y reinserción social
necesarios para una atención integral de los problemas del enfermo mental, estrechamente articulados
con los servicios sociales (Falcone, 2012).
Estas corrientes de integración comunitaria fueron brutalmente interrumpidas en la Argentina por la
dictadura militar. Pese al entusiasmo que en la década de los ochenta trajo la democracia, los efectos
devastadores persisten hasta nuestros días.

❖ La creación de servicios y programas para atender a las personas con trastornos mentales
graves (TMG) en la comunidad ha sido uno de los desafíos más importantes de la reforma de los
servicios de salud mental, desde la atención y tratamiento de crisis agudas en hospitales
generales hasta el apoyo residencial en la comunidad (Caldas de Almeida y Torres González,
2005).

Movimientos de desmanicomialización
La institución anula la reflexión médica e institucionaliza la enfermedad mental, la locura. Institución
total, a modo de prisiones o campos de concentración, donde la locura no se cura, se oculta.

– Manuel Desviat, 2007

La Reforma psiquiátrica es un movimiento que se inició básicamente a partir de la década de los
cincuenta y que se desarrolló de forma diferente en distintos lugares del mundo, inicialmente en los
Estados Unidos y Europa.

❖ El objetivo central era romper con la asistencia tradicional y permitir que la persona se liberase
de la institucionalización, definida como la ausencia de proyecto, de la pérdida de futuro, de estar
constantemente a merced de los otros sin la más mínima iniciativa personal, tener el día decidido
y organizado según el ritmo dictado solo por las exigencias organizativas que, como tales, no
pueden tomar en cuenta al individuo y las circunstancias particulares de cada quien (Sarraceno,
2003).

Francia comenzó su proceso en las décadas de 1940 y 1950 y, de la mano de un grupo de psiquiatras
humanistas, se llevó adelante la humanización de los hospitales y la asistencia de la salud mental en la
comunidad, como la asistencia extrahospitalaria.
En Inglaterra surge el movimiento antipsiquiátrico y se promulga en 1959 la Ley de Salud Mental, que
le reconoce al paciente psiquiátrico los mismos derechos de asistencia y rehabilitación médica que los
pacientes que padecen otro tipo de dolencia o incapacidad física. Se crean recursos de atención
hospitalaria para los enfermos mentales: hogares para poscura, centros de día, talleres protegidos. El
desarrollo de servicios comunitarios de salud mental dentro del Servicio Nacional de Salud y de distintos
dispositivos sociales permitió también ir cerrando progresivamente los hospitales psiquiátricos en un
proceso más ordenado y satisfactorio que el de los Estados Unidos (Shorter, 1999).
En 1963, en los Estados Unidos, después de muchos años de lucha, se promulga la Ley de Centros
Comunitarios de Salud, y es a partir de esos años y hasta finales de la década de 1980 que se produce la
desinstitucionalización masiva con el objetivo de la inserción comunitaria. Sin embargo, el proceso fue
muy desigual, en un contexto sin un buen desarrollo de los sistemas sanitarios y sociales públicos, con lo
que en muchos lugares puede verse como un fracaso, ya que no se había previsto dónde albergar a esa
cantidad de pacientes, aumentando el número de vagabundos, mendigos y personas con trastornos
mentales graves en las prisiones (Essayag, 2015).
En Italia se creó el movimiento de profesionales llamado psiquiatría democrática liderado, entre otros,
por Franco Basaglia, primero en el manicomio de Gorizia y luego en el resto de los hospitales, con la

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aprobación de la Ley 180 en 1978, que dictaba el cierre de los manicomios. Así, se llevó adelante un
proceso de reubicación comunitaria de los internados y de su inserción laboral por medio de la creación
de cooperativas sociales y el desarrollo de importantes redes de servicios comunitarios de salud mental
(Shorter, 1999).
En España este proceso no se dio hasta la década de los ochenta, cuando surge la corriente de la
psiquiatría comunitaria. Luego de la decadencia de la etapa posfranquista se empiezan a conocer las
transformaciones que en términos manicomiales se estaban dando en el resto de los países de Europa.
Grupos de profesionales de múltiples manicomios se plegaron a la crítica institucional y al inicio de
experiencias transformadoras y, en 1985, con el Informe de la Comisión Ministerial de Reforma
Psiquiátrica, se delimitaron los principios generales y la filosofía por seguir para el proceso de
transformación de la atención psiquiátrica (Essayag, 2015).
También se propusieron diversas directrices y recomendaciones para la implantación de un nuevo
modelo de atención a la salud mental con la Ley General de Sanidad de 1986, que plantea la plena
integración de la atención del paciente psiquiátrico al sistema sanitario general en ámbitos sanitarios y a
nivel ambulatorio, aunque la reforma afectó de manera dispar las distintas comunidades autónomas y solo
en alguna de ellas (Andalucía, Asturias, Navarra) se cerraron de hecho los hospitales psiquiátricos
(García y cols., 1998).
Estas reformas psiquiátricas se basan en un modo muy diferente de abordar la salud mental: la vuelta
del enfermo mental a la sociedad, atendiendo al usuario en su propio contexto social y
familiar (Vallhonrat y cols., 2010).
A partir de la década de 1990 se registra, en todo el mundo, un avance considerable en
el reconocimiento de los derechos humanos de las personas con padecimiento mental y no ya solo
como un cambio del sistema de atención. Cobra relevancia la condición de persona privada de la libertad
en quienes permanecen internados en hospitales psiquiátricos. Las organizaciones internacionales
promueven importantes cambios en la atención de la salud mental en los diferentes niveles de
organización de los sistemas de salud, alternativos a las instituciones monovalentes. Sin embargo, estos
avances no se corresponden necesariamente con un mejor y mayor cuidado de las personas con
padecimiento mental.
En América Latina, la Declaración de Caracas, firmada en 1990, representa un hito fundamental en la
historia de la salud mental en las Américas. Estableció la reestructuración de la atención psiquiátrica a
través de una serie de ejes prioritarios que, hasta la actualidad, marcan el rumbo por seguir en un proceso
de reforma.

❖ Esta posición, que supone el traslado a la comunidad de los servicios, implica necesariamente la
desintitucionalización. Representa, entonces, una transferencia de cuidados del hospital
neuropsiquiátrico a la comunidad (OPS, 1990).

Los dos objetivos fundamentales que se comprometieron promover son:

• Superación del modelo de servicios psiquiátricos basado en el hospital psiquiátrico.
• Lucha contra todos los abusos y la discriminación de que son víctimas las personas con
problemas de salud mental.
Estos dos objetivos fueron adoptados como las más grandes metas de todos los movimientos de
reforma de salud mental ocurridos en América Latina y el Caribe, a partir de 1990 (Caldas de Almeida,
2007).
Sin embargo, y a pesar de la legitimidad de estos objetivos de la Declaración de Caracas, los
indicadores muestran que las metas de Caracas para la región no se cumplen, ya que la mayoría de la
atención psiquiátrica sigue brindándose en los hospitales psiquiátricos, distantes de la residencia del
paciente, sin respetar las condiciones necesarias para asegurar los cuidados de calidad ni los derechos
humanos básicos.
El desarrollo de la atención en salud mental comunitaria en América Latina, según los datos aportados
por el Proyecto Atlas (OMS, 2001), se implementó de manera insuficiente, dadas la:
• coexistencia en el sistema de salud de dispositivos comunitarios y asilares
• orientación inadecuada de los servicios
• calidad deficitaria de la atención.

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 ❖ Las experiencias mundiales han mostrado que es mejor un proceso progresivo que medidas
abruptas en el cierre de los manicomios y que cuando no se generan progresivamente
dispositivos alternativos –sobre todo habitacionales– se produce el fenómeno de “puerta
giratoria” y marginación de las personas externadas sin apoyo, que deriva en abandono en lugar
de privación de la libertad.

En muchas ocasiones, la prolongación de la permanencia institucional no fue el resultado de una

decisión libre, sino la consecuencia de la imposibilidad de obtener financiación o subvención para la
solución definitiva del derecho a la vivienda.
La construcción del campo de la salud mental da origen permanentemente a nuevas prácticas y
nuevas disciplinas. Estas no siempre dan respuesta al escenario complejo que plantea la
desmanicomialización y la atención en la comunidad de las personas con sufrimiento mental, que ya no
son patrimonio exclusivo de los psiquiatras y psicólogos (Galende, 1998).

Del hospital psiquiátrico a la atención en salud mental

comunitaria
A partir de los movimientos de las décadas de 1970 y 1980 en las instituciones manicomiales, y por
razones más económicas que humanitarias, en los años noventa (principalmente políticas de ajuste en el
sector público y el pago por sistemas capitados en la población de la seguridad social) se suceden con
cierta lentitud la disminución de la población estable de pacientes psiquiátricos en las
instituciones y, consecuentemente, la vida en comunidad de personas con trastornos mentales
graves.

❖ El paso de la atención psiquiátrica en hospitales monovalentes hacia la atención comunitaria

implica un cambio de paradigma en la atención. Así, en la evaluación de los resultados la
perspectiva comunitaria requerirá indicadores que exceden en mucho la persistencia o no de
síntomas, al subyacer una representación distinta del proceso de salud/enfermedad/cuidado.

En el mejor de los casos, ha resultado imperiosa la búsqueda de recursos humanos, físicos,

económicos y estratégicos que reviertan el estado de indefensión de los pacientes externados. Dentro de
la búsqueda de alternativas a las propuestas se desarrolla con lentitud un movimiento de rehabilitación
comunitaria.
En un estudio sobre la atención en redes de salud mental basada en la eficacia del modelo asistencial,
Amaral revisa la implementación de las políticas de salud en la red básica del Municipio de Campinas, en
Brasil. Este trabajo estudia la relación entre la capacidad de cuidados de los servicios comunitarios y su
contribución a la mejora de las condiciones de vida de las personas con sufrimiento mental. Un indicador
importante que toma dicho estudio es la eficacia de un servicio en relación con su índice de reingreso
hospitalario, que va asociado a la continuidad y la adhesión al tratamiento. Consideran que la
“suspensión del tratamiento” por parte de la persona asistida es el resultado de la fractura que se produce
en el vínculo entre esta y el equipo de salud (Amaral, 1997).

❖ Disponer de una vivienda luego de un período de internación es una necesidad elemental de

cualquier persona, pero en otros casos esa vivienda debe contar con apoyos, ya que muchas
veces la vivienda no es solo una necesidad habitacional, sino también parte de un dispositivo
asistencial.

Los dispositivos residenciales provistos por diferentes programas de externación (casas de medio
camino, casas de convivencia, hogares, etc.) no están dirigidos a solventar la necesidad de una vivienda
adecuada, sino que tienen como finalidad la orientación, rehabilitación, soporte social y apoyo en la
revinculación familiar y comunitaria.

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 En este sentido, las personas que llegan a estos tipos de dispositivos intermedios toman la decisión (o
son derivadas allí) con el objetivo de acceder a prestaciones de salud en un formato distinto del
institucional y donde se busca adquirir o recuperar hábitos de higiene, alimentación, autoadministración
de medicación, convivencia con compañeros y vecinos, etc.

❖ En los usuarios que llevan años institucionalizados, la adquisición de estas habilidades para
desempeñarse en la sociedad es esencial. En otros casos, en especial en los que no han pasado
por largos períodos de institucionalización, puede ser necesaria para desarrollar herramientas
ante las dificultades generadas por su propio padecimiento mental.

Algunos de los dispositivos residenciales ligados más directamente al hospital no suelen ser percibidos
por las personas usuarias como dispositivos de externación, ya que se organizan con reglas estrictas,
mediados por un fuerte control de actores del hospital y, en ocasiones, dentro del perímetro hospitalario
(CELS 2).
Las viviendas dependientes de hospitales monovalentes tienen diferentes grados de injerencia en
la vida diaria de los usuarios: en algunas concurren enfermeros para brindar la medicación, les proveen la
comida en el hospital y las personas concurren durante toda la jornada a hospitales o centros de día,
mientras que en otros es autoadministrada.
En la investigación del Centro de Estudios Legales y Sociales (CELS, 2015) Cruzar el muro se
mencionan, por ejemplo, las particularidades que implica la externación de personas con largos períodos
de internación en las casas gestionadas por la Colonia Montes de Oca, en la provincia de Buenos Aires.
La mayoría de las personas vinculadas a este dispositivo son de edad avanzada y tienen décadas de
internación. Muchas presentan un deterioro agravado en su funcionamiento cognitivo y, en algunos casos,
se suman dificultades para la comunicación oral. Estas características tornan imprescindible un dispositivo
habitacional adecuado para sostener un alojamiento con la máxima operatividad y funcionalidad que
permita responder a sus necesidades específicas. La opinión de las personas que viven en este tipo de
residencias es un valioso indicador del funcionamiento de las distintas opciones de vivienda y da cuenta
de cómo esto suma a consolidar el proceso de externación.

❖ Un elemento relevante para considerar son los vínculos entre las personas convivientes, y entre
estas y el equipo que brinda apoyo o supervisión a esos espacios, pues tienen un impacto
directo en el apuntalamiento de la autonomía.

Una parte de las personas en proceso de externación viven en hogares alquilados con recursos
propios, provenientes principalmente de pensiones y jubilaciones. Las casas son casi siempre elegidas
por el equipo profesional tratante entre las pocas opciones disponibles en cada localidad; esta es una de
las razones por las que no puede ser considerada una elección libre de las personas con discapacidad.
Sin embargo, es llamativa la diferencia entre la apropiación subjetiva de las casas alquiladas por
cuenta propia, ya sea individual o grupalmente, y aquellas gestionadas directamente por los
profesionales del hospital. En las primeras, los convivientes colgaron fotografías, pósters y otros
decorados, en una tenían mascotas y en las entrevistas manifestaron la satisfacción de poder elegir de
qué color pintar las paredes.
En otros hospitales, como el Korn o el Esteves, se crearon centros de salud mental dependientes del
hospital, pero fuera de este e integrados a la comunidad en una localización céntrica de la ciudad, a los
que concurren los usuarios externados a realizar diferentes actividades e, incluso, a recibir asistencia.
En general la población que se asiste en los centros son usuarios de menor tiempo de permanencia en
el hospital, con mayores recursos psicosociales o que disponen de una red que los contiene y otros que
presentan un mayor nivel de dependencia del centro, estos últimos con más años de hospitalización.

Participación de usuarios y familiares

Es más importante conocer cómo es el paciente que sufre una enfermedad que conocer la enfermedad
que sufre un paciente.
– Willam Osler (profesor de la Escuela de Medicina de la Universidad de Oxford, 1920)

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 Desde fines de la década de 1980 se organizan en los Estados Unidos y Europa, con proyección en
Latinoamérica, asociaciones que agrupan profesionales, técnicos, familiares y usuarios para discutir,
producir y avanzar en los múltiples escenarios en los que transita la rehabilitación. Una de ellas es la
denominada Red Maristan,que se organiza a partir del impulso de profesionales del sur de España
liderados por Torres. En 1986 se crea en Francia la Asociación Mundial de Rehabilitación Psicosocial, que
es el reflejo de la importancia que van teniendo a nivel mundial la prevención y la reducción de las
discapacidades por motivos sociales, así como los programas para los cuidados comunitarios de las
personas con trastornos mentales.
La World Association for Psychosocial Rehabilitation (WAPR) es reconocida como una ONG con
estatus de Consultora en la OMS, las Naciones Unidas, el Consejo Económico y Social, también en
contacto permanente con la Comisión Europea, el Instituto de Rehabilitación Africano y muchas otras
agencias alrededor del mundo. La membresía está abierta a profesionales, investigadores de varias
disciplinas, administradores, auditores, pacientes y familiares, y grupos de autoayuda o de defensa de los
derechos de los enfermos mentales (http://www.wapr.org/).
Otras instituciones que pueden incluir a profesionales o no son la Federación Mundial para la Salud
Mental (WFMH), en España la Federación Española de Agrupaciones de Familiares y Enfermos Mentales
(FeaFes) y en la Argentina la Asociación Argentina de Ayuda a la Persona que Padece Esquizofrenia y su
Familia (APEF). Estas ONG fortalecen el rol del usuario como un “experto” que debe ser escuchado y
que participa activamente en las decisiones sobre su tratamiento.
En la Argentina, la APEF ha promovido, desde 1994, la formación de otras asociaciones en el interior
del país y participado activamente en defender los derechos de las personas con trastornos mentales
severos. En la asociación funcionan grupos de ayuda mutua, se organizan conferencias con expertos y
se brinda apoyo y orientación a las familias.
En otros países de Latinoamérica estas asociaciones de usuarios y familiares, u ONG, han cobrado
protagonismo incluso en desarrollar dispositivos y apoyos ante la falta de respuesta del Estado,
gerenciando centros laborales, comunitarios, viviendas, etc.
Más recientemente, sobre todo en la Argentina, han surgido otros movimientos más enfocados en
los derechos humanos y el respeto de la opinión de los usuarios con mayor atención en los
hospitales psiquiátricos. Desde esta perspectiva de los usuarios surgen varias asociaciones (como
ADESAM, APUSSAM, Movimiento de Usuarios y Trabajadores, UDESAM, Foro de Salud Mental, etc.)
que se enfocan en aspectos estratégicos, políticos y sociales más que asistenciales.
Charlton es un autor estadounidense, activista por las personas con discapacidad, cuyo libro Nada
sobre nosotros sin nosotros: opresión de la discapacidad y emponderamiento toma la frase utilizada por
las minorías en distintas épocas y la hace del colectivo de las personas con discapacidad. En el libro
plantea que la discapacidad es una construcción social, sin desconocer las diferencias entre las
personas. Pero estas diferencias no constituyen en sí mismas limitaciones, sino que estas están dadas
por el funcionamiento social, promoviendo un movimiento que ha pasado a tener gran importancia en la
práctica de la salud mental. Toma importancia la idea de que cada persona tiene algo importante para
decir de sí misma y lo que le sucede y hace mucho respecto de su posibilidad de bienestar.

❖ Pensar en la participación del “usuario con sufrimiento mental” en su recuperación, aun si pierde
algo de precisión y diluye los aportes de los diagnósticos (psicopatológicos y psiquiátricos),
contribuye a pensar en el usuario como persona más que como paciente, alienta su rol activo y
protagónico en el destino de su vida en general y de su tratamiento en particular, y constituye un
acto clínico y ético a una misma vez (Agrest, 2011).

Marco normativo de la atención en salud mental

En la Ley de Salud Mental de la Argentina “se reconoce la salud mental como un proceso determinado
por componentes históricos, socioeconómicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y
mejoramientos implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos
humanos y sociales de las personas”. Dichos componentes son objeto de estudio de diversas disciplinas
que, a su vez, deben interactuar entre sí para poder intervenir satisfactoriamente las complejidades que
se presentan. A la hora de las implementaciones y análisis de prácticas y dispositivos, necesitan reunirse
conceptual y artesanalmente (LNSM, 2010).
El Código Civil, en los artículos referidos a los enfermos mentales, sostiene que la familia tiene la
obligación de asumir la responsabilidad ante el enfermo mental y, en particular, alguno de sus

9
miembros debe aceptar el cargo de curador. Las políticas del Estado siguen sosteniendo los manicomios
y otras prácticas de internación, como los hogares psiquiátricos. Sin embargo, junto con estas prácticas,
entraron en vigencia leyes y programas que propician la atención primaria de la salud mental y la vida en
la comunidad de las personas con padecimiento mental.

❖ Se entiende por apoyo desde el punto de vista jurídico cualquier medida de carácter judicial o
extrajudicial que facilite a quien lo necesite la toma de decisiones para dirigir su persona,
administrar sus bienes y celebrar actos jurídicos en general.

Las medidas de apoyo tienen como función promover la autonomía y facilitar:

• Comunicación
• Comprensión
• manifestación de voluntad de la persona para el ejercicio de sus derechos.
El interesado puede proponer al juez la designación de una o más personas de su confianza para que
le presten apoyo. El juez debe evaluar los alcances de la designación y procurar la protección de la
persona respecto de eventuales conflictos de intereses o influencia indebida. La resolución debe
establecer la condición y la calidad de las medidas de apoyo y, de ser necesario, ser inscripta en el
Registro de Estado Civil y Capacidad de las Personas (Art. 43 CC).
Las distintas declaraciones de los organismos internacionales ponen el acento en el derecho del
enfermo mental a ser tratado con el respeto y la dignidad propios de toda persona humana. Se le
reconocen, de este modo, derechos idénticos a los del resto de los seres humanos. En estas
declaraciones, con el concepto de dignidad se busca poner fin a situaciones de abuso, explotación,
violencia física y psíquica, estigmatización y discriminación; también se prohíbe la experimentación
médica o científica a la que las personas con discapacidad mental se han visto expuestas. Otro de los
principios que se destaca es el derecho a vivir en su comunidad (OMS, 1990; OPS, 1990; OPS, 2004;
ONU, 1991).
Se insiste así en la abolición del manicomio y la reinserción social de las personas con
sufrimiento mental a través de normas uniformes para la igualdad de oportunidades de las personas con
discapacidad, la recomendación de la Comisión Interamericana de Derechos Humanos sobre la
promoción y la protección de los derechos humanos de las personas con discapacidad mental, la
Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y las Recomendaciones del Consejo
de Europa (OPS, 1990; ONU, 1993; OMS, 1996; CIDH, 2001 ONU, 2006).
La privación de la libertad de una persona debería ser solo autorizada por un juez, incluso, en
personas con trastornos mentales severos. Sin embargo, desde el siglo xvii la intervención de los jueces
no se aplica, salvo casos poco frecuentes, para determinar qué enfermos mentales podrían ser privados
de su libertad; esas facultades fueron asumidas por instancias administrativas o médicas.
La Ley de Alienados de 1838 en Francia (Ley Esquirol) sentó un precedente importante en cuanto a
los procedimientos para internar a una persona contra su voluntad. El modelo que instaura esa Ley
es básicamente administrativo. Los “internamientos ordenados por la autoridad pública”son decididos por
órganos administrativos (prefecto de Policía en París y prefectos en los Departamentos), contemplándose,
incluso, que fueran autoridades inferiores (comisarios de Policía de París y alcaldes de las otras
comunas) quienes adoptaran la decisión “en caso de daño inminente, atestado por el certificado de un
médico o por la notoriedad pública”. La intervención judicial solo tenía lugar en vía de apelación ante el
tribunal donde estuviera ubicado el establecimiento de internación.
La importancia de esta norma radica en su larga vida y en haber servido de ejemplo para otros textos
legales que fueron aprobados en otros países europeos, en los que también se siguieron criterios
similares.
La influencia de esta Ley es que instauró un sistema fuertemente administrativo (especialmente en
las hospitalizaciones de oficio), desconociendo un derecho constitucional con menoscabo de la
intervención judicial.
Recién casi 200 años después, en 2010, por decisión del Consejo Constitucional francés, se determinó
que es contrario a la Constitución francesa, por incumplir el artículo 66 (garantías judiciales en la
detención) y permitir que los pacientes –en el caso de ingreso a demanda de tercero– puedan
permanecer un plazo superior a 15 días sin intervención judicial (Barrios Flores, 2012).

10
Ley Nacional de Salud Mental 26657, Decreto Reglamentario
603/2013 y normas complementarias
Como vimos, los principios de la Declaración de Caracas demoraron excesivamente en verse
reflejados en acciones concretas en América Latina y la Argentina no es la excepción.
Desde los principios de la salud mental se denunciaba y luchaba contra la segregación y la violencia
ejercidas sobre los nombrados “locos” y sus familiares, y sobre las personas señaladas como
“alcohólicas” o “drogadictas”. Simultáneamente, con la multiplicación, en el mundo y en la Argentina, de
las luchas populares por la ampliación de derechos, las problemáticas de padecimiento mental y las
maneras culturales de trato inhumano empiezan a instalarse como un problema que, necesariamente,
debe ser entendido como una violación de los derechos fundamentales.
Un modelo de atención a nivel nacional se propone en la Ley 25421 de Creación de un Programa de
Asistencia Primaria de Salud Mental (2001) y en la Resolución del Ministerio Nacional de Salud y
Acción Social 245/98 sobre el Plan Nacional de Salud Mental, que establecen los objetivos y prioridades
de la política en salud mental incorporando la noción de derechos humanos. Concretamente, propician la
atención de las personas con padecimiento mental en su comunidad. Fijan una serie de objetivos
que implican el reemplazo del modelo de atención manicomial por un modelo basado en la atención
primaria de la salud mental. Sin embargo, en este proceso el Estado adoptó una posición subsidiaria,
con lo cual la responsabilidad del cuidado de las personas con padecimiento mental y la posibilidad de
hacer efectivos sus derechos humanos quedan en manos de las familias y de su comunidad de
origen. No se establecieron dispositivos para acompañar y sostener estos procesos de reinserción social
(Cano y Vior, 2009).
Sin embargo, estos principios y los objetivos y metas propuestos no tuvieron un impacto real en los
modelos asistenciales. En este sentido, la asignación presupuestaria para el área se focaliza
principalmente en efectores monovalentes. En 2013, del presupuesto de salud mental (casi el 8% del
presupuesto de salud) un 86% fue destinado a los hospitales monovalentes (en 2012 se destinó a esos
hospitales el 83%), mientras que el 14% fue destinado a los efectores de atención ambulatoria (en 2012
se destinó un 17%).
En cuanto a la situación de las personas con padecimiento mental internadas en hospitales
monovalentes, si bien la intervención de nuevos actores posibilitó un mayor acceso a la justicia mediante
la revisión de las situaciones de internación, la falta de alternativas concretas que garanticen la inclusión
social supone la persistencia de vulneración de derechos (CELS, 2015).
Aunque recién en 2010 se promulgó la Ley Nacional de Salud Mental 26657, antes de esta Ley varias
provincias de la Argentina contaban con una ley específica en cuya legislación se comenzaba a enunciar
el cambio.
La primera de ellas fue la Ley Provincial 2440 de Río Negro, de septiembre de 1991 que enuncia, en
su primer capítulo “Queda prohibida la habilitación y funcionamiento de manicomios, neuropsiquiátricos, o
cualquier otro equivalente, público o privado, que no se adecue a los principios individualizados de la
presente Ley” (Ley 2440; 1991).
La Ley 448 de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA) de julio de 2000, en su artículo 2,
establece: “…el reconocimiento de la Salud Mental como un proceso determinado histórica y
culturalmente en la sociedad, cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción
social, y está vinculada a la concreción de los derechos al trabajo, al bienestar, a la vivienda, a la
seguridad social, a la educación, a la cultura, a la capacitación y a un medio saludable” (Ley 448; 2000).
Otro caso es el de la Ley 5845 de la Provincia de Chubut de diciembre de 2008, que en su artículo 6
enuncia los derechos de las personas con sufrimiento mental: “… derecho a la atención adecuada (…)
derecho al tratamiento y la atención, preferentemente en la comunidad en la que vive, respetando sus
pautas culturales, (…) derecho a la residencia y al trabajo en la comunidad” (Ley 5845; 2009).
En este sentido, la Ley Nacional aborda los derechos de los argentinos con padecimiento mental,
legitima un cambio en el modo de concebir y abordar la problemática de salud mental y se equipara,
así, con la normativa internacional. En el artículo 1 la Ley enuncia: “La presente ley tiene por objeto
asegurar el derecho a la protección de la salud mental de todas las personas, y el pleno goce de los
derechos humanos de aquellas con padecimiento mental que se encuentran en el territorio nacional,
reconocidos en los instrumentos internacionales de derechos humanos, con jerarquía constitucional, sin
perjuicio de las regulaciones más beneficiosas quepara la protección de estos derechos puedan
establecer las provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires” (Ley 26657; 2010).

11
 ❖ Esta Ley constituye un gran avance en materia de políticas de salud y derechos humanos, ya
que representa un cambio de paradigma que deja de entender a las personas con enfermedad
mental como objetos de asistencia para considerarlas sujetos de derechos humanos. Sin
embargo, apenas menciona los derechos a la asistencia en la comunidad, vivienda, trabajo y los
dispositivos alternativos a la internación psiquiátrica.

En cuanto a los dispositivos residenciales, la Ley Nacional deja claro, en el Capítulo V de Modalidad de
abordaje, artículo 11: “La Autoridad de Aplicación debe promover que las autoridades de salud de cada
jurisdicción, en coordinación con las áreas de educación, desarrollo social, trabajo y otras que
correspondan, implementen acciones de inclusión social, laboral y de atención en salud mental
comunitaria. Se debe promover el desarrollo de dispositivos tales como: consultas ambulatorias; servicios
de inclusión social y laboral para personas después del alta institucional; atención domiciliaria supervisada
y apoyo a las personas y grupos familiares y comunitarios; servicios para la promoción y prevención en
salud mental, así como otras prestaciones tales como casas de convivencia, hospitales de día,
cooperativas de trabajo, centros de capacitación sociolaboral, emprendimientos sociales, hogares y
familias sustitutas” (Ley 26657; 2010).
La Ley pone énfasis en los derechos de las personas internadas y en el cierre de hospitales
monovalentes más que en el desarrollo de dispositivos alternativos. Tampoco genera normas que
permitan la habilitación de otras modalidades asistenciales ni su financiación por el Estado o las obras
sociales.
Ni en el decreto reglamentario 603/2013 de la Ley, ni el pasaje por medio del decreto 457/2010 al
rango de Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones a la antes Unidad Ejecutora, ni el anuncio del
Plan Nacional de Salud Mental en la República Argentina parecen haber sido suficientes para producir los
cambios en las modalidades de abordaje de los trastornos mentales. Parece poco probable cumplir con lo
dispuesto por el Estado argentino en la ley: que no haya más instituciones monovalentes en
funcionamiento a partir de 2020.
Tanto es así, que recién 5 años después de la sanción de la Ley, en septiembre de 2015, se publica en
el Boletín Oficial la Resolución 1484/2015 con las normas mínimas para habilitación de
establecimientos y servicios de salud mental y adicciones que permite habilitar muchos de los
dispositivos que la Ley Nacional sugiere y que, hasta el momento, no tenían una normativa específica
para funcionar. Esta medida fue realizada en forma inconsulta respecto del Consejo Consultivo Honorario,
lo que generó malestar en el tercer sector. Sin embargo, esta fue resistida y finalmente derogada a los
pocos meses, lo que generó gran polémica y estupor cuando fue sustituida por la Resolución 1876/16,
que no contempla diferentes modalidades de atención comunitaria y que permite continuar
funcionando a las instituciones monovalentes ya habilitadas.
La Secretaría de Derechos Humanos del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos de la Nación
asume un rol activo en distintas regiones del país estimulando la discusión sobre el tema, promoviendo la
conformación de organizaciones de familiares e incentivando su participación en estas actividades, junto
con los organismos estatales y las asociaciones de profesionales. Estas acciones no siempre guardaron
coordinación con las acciones del Ministerio de Salud.
En concordancia con el modelo social de la discapacidad para la promoción de la vida en la comunidad
de las personas con padecimiento psíquico o con discapacidad psicosocial, la Ley Nacional de Salud
Mental y su Decreto Reglamentario disponen:
• Respeto de la capacidad jurídica de las personas.
• Abordaje comunitario.
• Internación en crisis en hospitales generales.
• Cierre de los hospitales monovalentes (neuropsiquiátricos) y su sustitución definitiva por
dispositivos insertos en la comunidad.
Sin embargo, luego del cambio de autoridades en 2015 parecen haberse desacelerado los cambios
iniciados. Mediante el Decreto 1053 de octubre de 2016 se ha resuelto la primera modificación al Decreto
Reglamentario de la Ley Nacional de Salud Mental, produciendo el pasaje de la CoNISMA desde su
dependencia de la Jefatura de Gabinete al ámbito del Ministerio de Salud, con su consecuente
empobrecimiento de funciones y áreas que la componen.
En esta nueva resolución se entorpece, al pasar al ámbito de la cartera de Salud, la generación de
políticas intersectoriales que establecían como idea fuerza que la planificación de políticas públicas en
salud mental y adicciones requiere un trabajo que incluya al sector salud (de hecho, lo incluía presidiendo

12
la Comisión), pero planteándose desde una modalidad más amplia e integral. Tampoco ha sido
convocado el Consejo Consultivo Honorario de SM y Adicciones, que incorporaba la perspectiva de
usuarios, academia y ONG.

Ley de discapacidad y su vinculación con los trastornos mentales

severos
La legislación argentina contiene un marco acorde con las recomendaciones y acuerdos
internacionales para la asistencia de personas con discapacidad que incluye también a las que presentan
padecimientos mentales.
Con la Ley de Sistema de Protección Integral de los Discapacitados (Ley 22431), sancionada y
promulgada el 16 de marzo de 1981, la Argentina brinda un marco amplio tanto para las coberturas de
salud como apoyos para la integración de las personas con discapacidad a la sociedad.
Posteriormente, la Ley 24901 o Ley de Sistema de Prestaciones Básicas en Habilitación y
Rehabilitación Integral a Favor de las Personas con Discapacidad, sancionada en 1997, obliga a la
seguridad social a brindar una serie de prestaciones claramente definidas. Se aplica a las
prestaciones de carácter preventivo y de rehabilitación, a las terapéuticas educativas y a las asistenciales.
También la internación, en caso de que no pueda permanecer en su hogar, cobertura económica y
atención psiquiátrica.

❖ Para el sistema de seguridad social la discapacidad es una contingencia en sí misma y está

estrechamente ligada a la condición física o psíquica que la origina y el impacto sobre la
funcionalidad (y no a las barreras sociales).

Esta idea determina qué tipo de prestaciones se contemplan y, para acceder a ellas, es necesario
contar con el Certificado Único de Discapacidad emitido por una junta especialmente conformada para
su evaluación.
La mayoría de las prestaciones y beneficios a los que se puede acceder dependen de la obtención de
ese certificado, ya que –en la práctica– la obtención de cobertura de apoyos por la seguridad social se
brinda en el marco de la Ley de Discapacidad más que en la de Salud Mental.
De la misma manera, para obtener pensiones y subsidios es necesario contar con un Certificado
Médico Oficial, documento que determina una graduación vinculada a la capacidad de trabajar. En el
caso de la pensión no contributiva, la evaluación médica debe constatar 76% de discapacidad laboral o
más. Realizar alguna actividad laboral rentada, incluso protegida, bloquea el derecho a la pensión.
Nótese que la Seguridad Social actual en la Argentina contempla en sus prestaciones de apoyos
las residencias protegidas para personas con discapacidad intelectual, pero no para las personas
con trastornos mentales severos.
El modelo social de la discapacidad presenta las siguientes características:
• Ubica a las personas con discapacidad como sujetos de derecho y no como objetos de lástima y
caridad (modelo de la prescindencia) o como paciente y objeto de rehabilitación (modelo médico-
rehabilitador -tutelar).
• Considera la discapacidad como producto social del encuentro entre las características
personales que limitan el desempeño en algún área del hacer humano –motriz, sensorial,
psicosocial, intelectual– y las barreras que existen en cada sociedad profundizando y
consolidando esas limitaciones.
• Los problemas que enfrentan cada día las personas con discapacidad no son el resultado
aislado de la deficiencia de la persona, sino la consecuencia de las barreras en la sociedad, las
cuales pueden ser físicas, actitudinales, jurídicas, informativas o de cualquier otro tipo, que
provienen de las falencias de una sociedad o cultura para hacer lugar y brindar los apoyos
necesarios a todos sus miembros.
• El Estado tiene la obligación de hacer frente a los obstáculos creados socialmente con el fin de
promover y garantizar el pleno respeto de la dignidad y la igualdad de derechos de todas las
personas.

13
 ❖ El concepto de discapacidad ha evolucionado mucho en las últimas tres décadas, dejando atrás
el modelo médico que consideraba la discapacidad esencialmente como un problema de salud
para tener en cuenta las interacciones entre las limitaciones físicas, mentales o sensoriales que
vive la persona y las dificultades tanto como los apoyos que surgen del entorno físico, social y
familiar.

Esquemáticamente, pueden diferenciarse tres modelos conceptuales que se han sucedido

históricamente sobre la comprensión de la discapacidad (CELS, 2015):
• Modelo de prescindencia.
• Médico-rehabilitador (también llamado asistencial).
• Modelo social, sobre el cual se asientan los más recientes avances teóricos y normativos.
Las modalidades de cuidado se han movido desde un concepto de rehabilitación y cuidado de las
necesidades diarias hacia uno de fortalecimiento de las capacidades y apoyos para garantizar el derecho
de las personas con discapacidad a la vida independiente y a la participación social en igualdad,
adaptando el entorno a sus necesidades.
A pesar de que cada modelo fue predominante en su época, sus supuestos se superponen y las
influencias de estos marcos en las lógicas político-institucionales no resultan excluyentes entre sí. De
hecho, actualmente se observan manifestaciones superpuestas de los tres modelos.
El llamado modelo de prescindencia ubica el origen de la discapacidad como un hecho divino o
religioso, una forma de castigo o advertencia divina. En este marco, el ser con discapacidad no tiene nada
que aportar a la comunidad. Es un ser “deforme” y, por lo tanto, improductivo. De estas nociones deriva
una visión sobre estas personas como una carga para su familia y la comunidad.
Con la Ilustración, tuvo lugar la emergencia del modelo conocido como médico-rehabilitador, que
ubica la discapacidad en la tensión entre la salud y la enfermedad. Esta lógica implicó un mínimo margen
de integración, ya que se consideró que las personas con alguna clase de discapacidad pueden
eventualmente contribuir a la vida en sociedad en la medida en que sean “normalizadas”, curadas o
rehabilitadas. La comprensión médica-rehabilitadora sigue siendo predominante, como se deduce de la
persistencia del manicomio.

❖ Ante modelos de gestión social excluyentes no era posible para las personas con discapacidad
instituirse como actores sociales de peso en la discusión del abordaje institucional sobre sí
mismos.

A mediados del siglo pasado, por primera vez se evidenció un cambio sustantivo en este sentido, al
comenzar a difundirse el llamado modelo social de la discapacidad, impulsado por las mismas
personas con discapacidad, muchas de ellas en principio vinculadas a sectores académicos de Europa y
los Estados Unidos.

➢ El desplazamiento hacia un enfoque social implica entender la discapacidad a partir de las

barreras, actitudes negativas y factores de exclusión que la sociedad construye en exclusión de
las personas consideradas diferentes.

Este modelo tomó como central la noción de diferencia y evidenció procesos de marginación,
exclusión y opresión. La maduración de esta perspectiva y su contextualización en el marco de las
luchas reivindicativas de otros grupos sociales oprimidos (mujeres, afrodescendientes, indígenas,
personas LGBTI) pudieron canalizarse a través de una perspectiva de derechos y de demandas dirigidas
al Estado.
Con los años se han complejizado las perspectivas de comprensión y abordaje, lo que ha implicado
progresos hacia modelos de mayor garantía de derechos contra diferentes formas de
discriminación.

14
 Las experiencias de las personas que viven con alguna discapacidad varían en función de múltiples
factores, como:
• Edad
• Sexo
• situación social y económica
• grupo étnico
• estado civil.
Básicamente tienen diferentes niveles de necesidades que guardan relación con el tipo de
discapacidad. A menudo, esas diferencias y dificultades no solo se agudizan por la discapacidad en sí,
sino por la forma en que la sociedad reacciona ante esta y cómo la interpreta.

➢ El grado de autonomía funcional de las personas con discapacidad y, en consecuencia, sus

necesidades de cuidado, son el resultado de las interacciones entre sus características
personales, los tipos de deficiencia que limitan su actividad, la organización del hogar donde
viven, su nivel educativo y los ingresos disponibles para los servicios de ayuda y apoyo, pero
también de los vínculos de cuidado, asistencia y transferencia de capacidades que establecen
con la familia y la comunidad.

Dispositivos residenciales y de rehabilitación

insertos en la comunidad
No hay duda de que necesitamos mucho más conocimiento para mejorar la relación coste-eficacia de
nuestras intervenciones; sin embargo, existe una gran brecha entre nuestros conocimientos y las
estrategias efectivas y su implementación real en la práctica a escala suficiente.

– B. Saraceno, Ex Director del Departamento de Salud Mental de la OMS

Las instituciones totales, según Goffman, tienen aún hoy un papel protagónico al albergar a aquellos
que la sociedad expulsa y quiere ocultar. Los locos, los pobres, los marginales, los adictos y los ancianos
forman parte del colectivo social que ocupa las instituciones totales. Estas personas integran la población
asilar y ven cercado su futuro por una confluencia de factores que los llevan a la pérdida del lazo
social y la participación de diferentes estamentos del Estado que no responden a sus
necesidades (López Santi, 2012).
En una entrevista al director de un hospital psiquiátrico por parte de una auditoría preocupada por las
condiciones de los internos, le preguntaron qué necesitaba para mejorar las condiciones de los pacientes:
más personal, medicamentos o reformas edilicias, a lo que respondió: “Viviendas. Si quieren hacer algo
por las personas internadas, consigan viviendas fuera del hospital para poder darles de alta”.

❖ Cualquier política de desmanicomialización requiere prioritariamente la responsabilidad y el

esfuerzo del Estado en resolver las necesidades habitacionales de las personas con
discapacidad psicosocial, que les permitan elegir en condiciones de autonomía e igualdad su
lugar de residencia. Para eso, se debe garantizar que la política de financiación o subvención
sea suficiente, adecuada y prioritaria.

Las experiencias muestran que, además, estas iniciativas son económicamente sustentables.

Dispositivos residenciales y vivienda digna

Las personas con discapacidad psicosocial que se encuentran en proceso de externación de
instituciones asilares tienen derecho a una vivienda digna aún más que quienes no se encuentran en
esa situación de exclusión social. Pero no es lo mismo una opción habitacional provista por los
dispositivos de externación y el goce del derecho a la vivienda.

15
 ❖ La ausencia de alternativas sustentables de alojamiento distinto del provisto durante la
internación es el principal factor de la prolongación de esta. La permanencia en las instituciones
se cronifica debido a motivos sociales.

Pensar la externación real del hospital psiquiátrico implica ubicar el derecho a la vivienda como una
de las condiciones materiales centrales para este proceso y a partir del ejercicio de ese derecho
instrumentar los apoyos necesarios para su permanencia e integración en la comunidad.
El trabajo del CELS de 2015 –ya mencionado– describe en profundidad la importancia del problema de
la vivienda en los procesos de rehabilitación y desinstitucionalización.
Las prácticas sociales sobre la locura alentaron históricamente la infantilización de las personas con
diagnósticos psiquiátricos y la posibilidad de gestión autónoma de alternativas habitacionales se vio
limitada. Esta imposibilidad se articuló con el hospital monovalente como lugar “natural” para la residencia
de estas personas. Es decir, se respondió a una necesidad fundamentalmente de vivienda con un
dispositivo que implica el aislamiento de la comunidad y la familia, la privación de la libertad y el deterioro
progresivo, desnaturalizándose la función sanitaria.
Podría discutirse si estos dispositivos corresponden al área de Salud o de Desarrollo Social, pero en
todo caso es una cuestión operativa para definir por el mismo Estado a fin de cumplir con su obligación de
asistencia a las personas especialmente vulnerables.
Existen numerosos programas con variaciones en relación con su estructura, mecanismos de gestión y
dinámicas de funcionamiento. En general, y con distintos matices según los países, en un primer
momento el alojamiento era una prolongación de la atención sanitaria que, bajo el nombre de estructuras
intermedias o casas de medio camino, dispositivos de entrenamiento, configuraban espacios
alternativos al hospital psiquiátrico, para llevar adelante intervenciones rehabilitadoras (López y Laviana,
2012).
Sin embargo, la orientación y el desarrollo concreto de este tipo de programas presentan todavía
importantes diferencias entre de los distintos países y dentro de estos, a la vez que muchos aspectos de
la estructura, gestión y funcionamiento siguen siendo objeto de controversias (Fakhoury y cols., 2002).

Experiencias en la Argentina
Hace muy poco tiempo estuve en Open Door, en la Colonia Cabred. Allí, hablando con su Director, me
dijo: ¨acá hay alrededor de 1064, o una cifra parecida, de internos. Más o menos 750 están por pobres; es
decir, están porque hace mucho que están y están porque nadie los va a buscar, y están porque no tienen
adónde ir si salen. Se suma todo: el tiempo que llevan, la soledad, el acostumbramiento a esa soledad o a
esa forma de vida y el no tener parientes interesados en ellos. Es decir que no son locos, son pobres y
solos; que es una buena manera de volverse locos.
– Felipe Solá
En la Argentina, así como en otros países de la región, luego de un cuarto de siglo de la Declaración
de Caracas, aún subsisten predominantemente formas manicomiales de atención en salud mental.
En el informe del CELS de 2007 se señaló la existencia de aproximadamente 25 000 personas en el país
internadas durante períodos prolongados o de por vida en instituciones asilares en las cuales se
detectaron violaciones de derechos. En el mismo informe se planteaba que el 75% de las personas
atendidas en el subsistema público de salud argentino se encontraban internadas en instalaciones de
1000 camas o más (CELS, 2007).
No hay un registro confiable de instituciones alternativas, pero sin duda el peso relativo en el número
de plazas es bajo en comparación con las camas que aún hay en los hospitales monovalentes.
En la provincia de Chubut, funcionan desde 2005 dos casas de convivencia dependientes de la
estructura hospitalaria de Trelew: una mixta y otra de mujeres.
En la provincia de Chaco no hay neuropsiquiátricos públicos. A través de un convenio entre Salud y el
Instituto Provincial de la Vivienda lograron gestionar, en 2012, las primeras dos casas para expacientes
en la ciudad de Resistencia: una para pacientes crónicos y otra para inimputables, es decir, con
problemas delictivos (Diario La Nación, 2014).
En la provincia de Buenos Aires es donde, además de la mayor población de camas manicomiales,
existe la mayor cantidad de dispositivos residenciales. El Programa de Rehabilitación y Externación
Asistida (PREA) desde 1999 ha instrumentado en varios hospitales dependientes del Ministerio de Salud

16
de la provincia dispositivos insertos en la comunidad, tanto centros ambulatorios como viviendas. Estos
programas se encuentran orientados prioritariamente, como el hospital de día, a pacientes que han
pasado por una internación y, en especial, internaciones prolongadas.
Dentro de los programas del Hospital Alejandro Korn funciona una Casa de prealta en la ciudad de La
Plata con recursos económicos y humanos asignados a la sede del hospital psiquiátrico.
En el Hospital Colonia Cabred (Open Door) se han construido viviendas dentro y fuera del hospital y
firmado convenios con los municipios vecinos a fin de disponer de viviendas para quienes se encuentran
en condiciones de alta y no cuentan con residencia propia o familiar.
En la Colonia Montes de Oca (en la provincia de Buenos Aires), dependiente del Ministerio de Salud de
la Nación, se derivaron pacientes a residencias protegidas u hogares. Así, en abril de 2006 se habilitó la
primera casa en la comunidad, denominada “Casa del Sol”. Posteriormente se sumaron otras en la
comunidad y dentro del predio de la institución, contabilizando un total de 77 personas en 2011.
El programa de apoyo sociosanitario para dispositivos asociados (casas autogestionadas) de la
Colonia constituye uno de los proyectos más importantes de la gestión encaminados a promover los
procesos de autodeterminación de personas con discapacidad mental con muchos años de
institucionalización.
En la residencia Los Cerezos convivían 8 residentes que habían sido derivadas de pabellones de
Montes de Oca con acompañamientos proporcionados por operadores y un equipo de profesionales de
salud mental. Luego de casi un año de permanencia en este dispositivo, 2 residentes que se encontraban
desvinculadas familiarmente alquilaron una casa y se fueron a vivir solas. Contaban con pensiones
asistenciales y fueron incorporadas al Programa Regreso al Hogar para que pudieran ampliar su nivel de
ingresos.
A partir de esta prueba piloto se estableció un acuerdo con la Curaduría General de Alienados de la
Provincia de Buenos Aires a fin de orientar los recursos económicos de los representados, la mayoría
proveniente de pensiones y asignaciones familiares, a proyectos de vida independiente. Montes de Oca
se comprometió a apoyar estas iniciativas con recursos provenientes del Programa Regreso al Hogar,
asistencia alimentaria, atención médica y acompañamiento intermitente de acuerdo con las necesidades
de cada grupo. En estas condiciones egresaron de la Residencia los Cerezos dos grupos de 4 personas
cada uno, en solo un año. También un grupo de 5 personas provenientes de un pabellón de varones
comenzó un proceso de incremento de su autonomía bajo la misma modalidad que las anteriores. En este
caso, la derivación a una casa autogestionada fue directamente efectuada desde el pabellón, sin
intermediación de una casa de convivencia con acompañantes. En este caso el equipo terapéutico realiza
un acompañamiento mayor en esta primera fase de reinserción en la comunidad con el objetivo de que
los residentes recuperen hábitos y comportamientos sociales perdidos durante el período prolongado de
institucionalización. Hay al menos 20 casas en las localidades bonaerenses de Luján y Torres
dependientes de la Colonia Montes de Oca.
También se han abierto otras unidades residenciales bajo esta modalidad en la ciudad de Luján. Estos
proyectos plantean una fase superadora al modelo asilar tutelar que inhabilita y restringe derechos.
Como antecedente de estos procesos, cabe mencionar lo llevado adelante por iniciativa de la
Curaduría General de Alienados de la provincia que promueve en 1984 la Ley 10315 (Régimen de
Prestaciones Asistenciales) destinada a posibilitar la externación de enfermos mentales internados en
establecimientos psiquiátricos cuando esta se vea impedida por carencias de recursos económicos.
Años después, la Ley 11317 amplía la posibilidad de otorgar esta prestación a personas que sostienen
su tratamiento en forma ambulatoria. Dependiente también del Poder Judicial se organizan, además,
varios programas alternativos a los dispositivos sanitarios, en:
• 1987: Casa de medio camino en La Plata, dispositivo residencial a corto plazo para mujeres
externadas de hospitales públicos de la provincia de Buenos Aires.
• 1991: Programa de Casas de Convivencia en La Plata y Quilmes (dispositivo comunitario
residencial de larga permanencia).
Hasta 2005 funcionaban tres casas de convivencia, dos de ellas en la ciudad de La Plata,
dependientes de la Curaduría.
Según la investigación del CELS, en algunos hospitales –para permitir la externación– se recurrió
a casas alquiladas con el presupuesto hospitalario compartidas por un grupo de convivientes, para un
máximo de 5 usuarios, de acuerdo con el tamaño de la vivienda. Estos dispositivos no tienen definido un
tiempo máximo de estadía, pero se consideran transitorios, dado que al trabajar con cada usuario en un
proyecto personal este puede decidir cambios en la modalidad de alojamiento de acuerdo con las
oportunidades que se le presenten. El tiempo estimado de permanencia suele ser de 3 a 5 años. Se
promueve también el alquiler de propiedades por parte de los propios usuarios (CELS, 2007).

17
Externación e inserción comunitaria. Vivienda y apoyos para el
ejercicio pleno de la ciudadanía
El desarrollo de estrategias innovadoras de atención para la salud mental —tales como el subsidio
económico para la vivienda, rehabilitación psicosocial, y apoyo de los pares— ha probado que la gran
mayoría de las personas con discapacidades mentales puede vivir y prosperar en la comunidad.
No obstante, en la Argentina estos servicios alternativos prácticamente no existen. Muchas de las
personas con discapacidades mentales que carecen de recursos personales o de una familia que pueda
financiar una atención privada no tienen otra opción que las instituciones asilares.
– Vidas Arrasadas
La Ley Nacional de Salud Mental dispone que “el proceso de atención debe realizarse preferentemente
fuera del ámbito de internación hospitalario y en el marco de un abordaje interdisciplinario e intersectorial,
basado en los principios de la atención primaria de la salud. Se orientará al reforzamiento, restitución o
promoción de los lazos sociales”.

❖ La autonomía y la independencia de las personas con discapacidad psicosocial están

estrechamente ligadas a la existencia de recursos para vivir en condiciones dignas. Los recursos
deben permitir sufragar gastos fijos y emergentes, garantizando así el goce de derechos
económicos, sociales y culturales en la vida cotidiana, ya no a través de la cobertura brindada
por el hospital psiquiátrico (CELS, 2015).

La falta de recursos suficientes para la subsistencia y apoyos necesarios es un obstáculo insalvable

que impide trazar un plan de vida en forma independiente fuera del ámbito institucional para la
mayoría de las personas internadas por tiempo prolongado.
En la mayoría de los dispositivos públicos de externación con base residencial, el hospital psiquiátrico
respectivo envía una provisión semanal de alimentos frescos y secos que cubre la totalidad de la
demanda de alimentos o solventa en parte los gastos de los residentes en este rubro.
Es interesante cómo este tipo de asistencia, en la población general, es gestionada por otras entidades
gubernamentales (Desarrollo Social, etc.), pero en las personas externadas sigue estando ligada al
hospital monovalente (CELS, 2015).

❖ Muchas veces, los intentos frustrados de articulación con instituciones de la comunidad refuerzan
la idea de que ante el posible abandono o desprotección por la falta de respuesta de otros
efectores es preferible mantener la vinculación con el hospital como ente proveedor de
asistencia, incluso de la que no está bajo la órbita de su competencia (alquiler de una vivienda,
provisión semanal de alimentos frescos y secos, asistencia en emergencias médicas).

La experiencia de chocar con la multitud de barreras sociales, culturales, jurídicas e institucionales a la

externación digna ha convocado a muchos profesionales a reconfigurar su rol individual y colectivo para
poder emprender el trabajo dirigido hacia la externación; además de posibilitarla materialmente y de
repensar los distintos modos de intervención terapéutica, con un sujeto en condiciones diametralmente
distintas de las que tenía durante la internación.

❖ En la externación de personas largamente institucionalizadas en viviendas insertas en la

comunidad se puede observar que también la comunidad circundante se ve modificada ante la
llegada de una o varias personas externadas del hospital psiquiátrico.

Así como se hacen presentes prejuicios y rechazos, también emergen prácticas de apoyo,
solidaridad e inclusión tanto espontáneas como mediatizadas por los profesionales del equipo
interdisciplinario e, incluso, por personas de la comunidad que se constituyen, de forma voluntaria, en

18
referentes comunitarios, facilitadores del vínculo entre las personas externadas y la comunidad de
acogida.
Por otro lado, se ha verificado en nuestro medio que la presencia de personas con padecimientos
mentales que comparten una vivienda en el barrio reduce el estigma en la población vecina a la vivienda
y con quienes estos tienen contacto frecuente (comercios, etc.).

❖ Existe un creciente consenso mundial de que la inmensa mayoría de las personas con
discapacidades mentales —incluidas aquellas con discapacidades psiquiátricas e intelectuales—
pueden vivir en la comunidad dada una adecuada provisión de sistemas de servicios y apoyos
(OMS, 2001).

De acuerdo con la Ley Nacional de Salud Mental, los cuidados necesarios para las personas con
padecimiento subjetivo grave deben ser sostenidos en dispositivos con base en la comunidad,
terminando con la segregación que durante siglos viene siendo la respuesta social a estas personas. El
paradigma en que se basa la Ley se encuadra en la salud mental comunitaria, con enfoque en derechos e
implica el desarrollo de una clínica ampliada capaz de responder a la complejidad de la problemática en
salud mental en general y particularmente en lo que hace al sufrimiento mental grave.

❖ Esto es imprescindible para sostener el cuidado de las personas a quienes el padecimiento

mental y la internación prolongada les cortaron los vínculos de las redes familiares y
comunitarias que pudieran sostener su recuperación e inclusión en la comunidad como sujetos
de pleno derecho.

La noción de sustentabilidad tiene que ver con que algo se pueda mantener en el tiempo sin agotar
los recursos disponibles. Hablar de externación sustentable no significa que una persona externada
bajo este modelo no vaya a sufrir una nueva crisis en algún momento de su vida. Pero el índice de
reinternaciones de las personas externadas, contemplando los apoyos, recursos o tratamientos
necesarios, es mucho menor que el de aquellas personas externadas sin estos.
La carencia de servicios de salud mental basados en la comunidad es un problema complejo por el
hecho de que, en general, la formación en salud mental en la Argentina enfatiza el psicoanálisis como un
enfoque privilegiado. Como modalidad de tratamiento se orienta hacia la terapia individual más que a la
rehabilitación psicosocial, componente esencial de lo que las personas dadas de alta de las instituciones
psiquiátricas requieren. Más aún, del análisis de los programas de grado surge que en las universidades
argentinas no se capacita, en general, en tratamientos de salud mental interdisciplinarios. Los
profesionales entrenados en psicoanálisis suelen plantear dificultades para trabajar en grupos
interdisciplinarios, ya que tienden a atender a las personas de manera individual y se resisten a trabajar
en las áreas de promoción y prevención (CELS, 2007).

Alternativas de apoyo a las familias para la permanencia en la

comunidad
En una investigación del CELS de 2007 se encontró que de las personas usuarias entrevistadas de
Córdoba, una proporción elevada manifestaron vivir en la casa de un familiar. La provincia no tiene
políticas que apunten a la solución de la vivienda y, en muchos casos, la familia es la opción forzada para
no terminar en la calle o en el hospital. Muchas personas usuarias se ven obligadas a vivir conforme con
esta modalidad por no contar con otras opciones. Por eso, desde un enfoque de derechos, no puede
considerarse que la vuelta a la convivencia con familiares sea una solución adecuada en todos los
casos.
Una persona usuaria manifestó que no era sustentable, pero que vivir con su familia era su opción
hasta que tuviera una pensión que le permitiera alquilar. Es un buen ejemplo de cómo la esfera privada
familiar carga con la responsabilidad de dar la solución “intermedia”, sin que se valore si la familia está en
condiciones de alojar a la persona externada o, incluso, si esta desea volver a vivir con su familia.
Es así como la comunidad adquiere un papel protagónico en el marco de la intervención, con la
participación de diferentes agentes, principalmente socioeducativos, y la educación queda estrechamente
vinculada al desarrollo comunitario (Varela Crespo, 2010). En este contexto, la disponibilidad de servicios

19
e intervenciones va más allá del marco tradicional de los sistemas sanitarios, al menos en algunos países,
y comienza a necesitar redes complejas de servicios y profesionales, además de la participación
activa de las personas afectadas (López y Laviana, 2007).
Lentamente este cambio hace que la vida de las personas con un trastorno mental grave se
desenvuelva en hogares familiares o en residencias y, con ello, sus necesidades se van acercando
progresivamente hacia la normalidad, esto es, ajustándose al conjunto de necesidades de la población
sana como la necesidad de (Gómez- Beneyto, 2007):
• recibir una educación
• trabajar
• relacionarse
• ocupar el tiempo libre
• recibir un tratamiento adecuado.

❖ En este sentido, la vivienda pasa a ser un componente esencial en la medida en que existe
evidencia acumulada suficiente para afirmar que la provisión de un alojamiento adecuado
representa una de las condiciones críticas para garantizar la atención comunitaria, convirtiéndose
en uno de los más importantes programas de apoyo social (Essayag, 2015).

Luego de un proceso de cambio, se pasa a ofrecer distintos tipos de alojamientos, teniendo en cuenta
las necesidades de cada usuario (niveles de apoyo), yendo hacia residencias con niveles de mayor
autonomía a otro llamado de “apoyo residencial” que pone más énfasis en las preferencias
personales, fomentando la utilización de la vivienda propia y brindando la provisión de apoyos flexibles
adaptados a las necesidades individuales de las personas (López y cols., 2005).
Los subsidios monetarios, las pensiones no contributivas y otros tipos de apoyo tanto económicos
como de recursos humanos para reducir la carga familiar de quienes tienen voluntad de recibir a sus
familiares internados en forma prolongada constituyen apoyos indispensables a la hora de favorecer la
reinserción comunitaria sin crear una sobrecarga familiar.

Derecho a la vivienda digna

❖ La forma como debe garantizarse la libre elección de la vivienda implica que las personas tengan
la posibilidad de elegir entre los distintos modelos de financiación o subvención, ubicación,
condiciones de habitabilidad, modos de gestión y de convivencia, etc.

Conviene destacar que, entre las distintas regulaciones sobre las prestaciones de salud contempladas
en la Ley 24901 (de Discapacidad) se dispone que en el tratamiento dirigido a la integración social las
personas con discapacidad psicosocial pueden, a su requerimiento o el de su representante legal,
incorporarse a uno de los sistemas alternativos al grupo familiar, es decir, residencias, pequeños hogares
y hogares (que son prestaciones del Marco Básico, en general no adecuadas para personas adultas con
trastornos mentales severos). Pese a ser los “pequeños hogares” teóricamente la mejor opción
habitacional para las personas con discapacidad, los bajos aranceles y la complejidad de su
categorización hacen que prácticamente no haya oferta de esta modalidad.
Si bien la resolución de los problemas de vivienda para personas con discapacidad es un avance en
términos de integración social y de generación de dispositivos más personalizados, no soluciona en forma
definitiva ni totalmente satisfactoria la problemática, en especial, cuando los apoyos sanitarios son
mínimos.
La cuestión del acceso a la vivienda de las personas con discapacidad fue expresamente incluida en la
normativa a través de la Ley del Sistema Federal de la Vivienda (Ley 26182/2006). En esta se establece
que de las viviendas construidas en las jurisdicciones con fondos asignados por el FONAVI, no menos del
5% deben ser adjudicadas a personas con discapacidad. Debemos destacar que, como sucede con el 4%
del cupo de puestos de trabajo, el acceso por parte de personas con trastornos mentales severos es casi
nulo.

20
 La Ley del Sistema Federal de la Vivienda (Ley 26182/2006) señala: “El Consejo Nacional de la
Vivienda establecerá un cupo preferente del 5% en cada uno de los planes de adjudicación o
mejoramiento de viviendas que se ejecuten con el fondo del FONAVI, destinado a personas con
discapacidad o familias en las que al menos uno de los integrantes sea una persona con discapacidad”.
La política pública de asignación de viviendas debe contemplar mecanismos de inclusión de este
colectivo específico como reflejo de una política en salud mental intersectorial. Sin embargo, la Secretaría
de Vivienda ni siquiera fue incluida en la CoNISMA.
Con el fin de avanzar en la externación sustentable de las personas internadas, el Estado debería
incluir en su política general en materia de vivienda la provisión de soluciones habitacionales que
puedan dar soporte a dispositivos residenciales intermedios (casas de medio camino, casas de
convivencia, etc.) y definitivos.
La disponibilidad de una residencia no obtura ni elimina la responsabilidad del Estado en la garantía
del derecho a la vivienda de cada persona externada del psiquiátrico, en orden a lo establecido en la
mencionada Ley 26182. El criterio racionalizador para la adjudicación de vivienda propuesto es, sin duda,
el período de internación. No solo por las consecuencias adversas de la cronificación, sino porque son
personas con menores posibilidades de acceder a una vivienda de otra forma debido al despojo vincular y
relacional (CELS, 2015).

Programas residenciales

➢ Con el nombre de programas residenciales o de alojamiento se hace referencia a programas

que buscan mejorar la funcionalidad personal y social, además de la permanencia de personas
con trastornos mentales severos en la comunidad (López y Laviana, 2012).

Estos programas residenciales han ido cambiando, evolucionando de diferentes modos según los
distintos contextos e idiosincrasias. En una encuesta de la American Psychiatric Association de 1982, se
recogieron más de cien nombres distintos para diferentes dispositivos residenciales destinados a
personas con trastornos mentales severos (Pastor y cols., 2010).
Los programas residenciales son un campo de creciente interés tanto teórico como práctico dentro de
la atención comunitaria a personas con un trastorno mental severo. Al igual que lo que sucede con otros
programas de apoyo social para personas con este tipo de problemas, dicho interés deriva de una doble
perspectiva que parece razonable integrar. Así, por una parte, pueden ser vistos como una prolongación
de la atención sanitaria, en virtud de sus efectos sobre parámetros clínicos, funcionales y de ajuste
social, y al mismo tiempo, cabe considerarlos como una prestación social que permite cubrir una
necesidad o carencia vital, facilitando la permanencia en la comunidad y el ejercicio de un derecho
ciudadano básico (López Álvarez y cols., 2004).
A pesar de las importantes disparidades en tipología y dotación, los dispositivos más utilizados en
distintos países son departamentos o pisos supervisados, viviendas grupales (group-homes) de tamaño
relativamente pequeño donde los usuarios viven sin personal permanente y otras viviendas con
características institucionales (entre 5 y 20 residentes, frecuentemente con menos de 10 tanto en los
Estados Unidos como en el Reino Unido) y pequeñas residencias (hostels), estos últimos con personal
permanente.
Todos estos dispositivos tienen en común que son:
• de ingreso voluntario
• de puertas abiertas
• para quienes no pueden, por distintas razones, vivir con sus familias y requerirán un tiempo
relativamente prolongado o permanente de uso del dispositivo.

❖ Es interesante destacar que, además de la reducción de costo que implica que vivan 3 a 5
personas juntas, esto implica contar con el cuidado de pares, empoderando a los usuarios y
generando un mayor compromiso no solo con el propio tratamiento, sino también con sus
compañeros.

21
 Se podrían describir una serie de variables que se consideran esenciales y que dan cuenta de las
dimensiones más relevantes de estos dispositivos:
• Grado de dependencia: teniendo en cuenta los usuarios más deteriorados o de un alto nivel de
discapacidad, y de otros usuarios con menos deterioro, esta diferencia se verá́ reflejada en el
nivel de su funcionamiento.
• Grado de especialización: siendo necesarios algunos dispositivos que atiendan niveles de
mayor especialización que otros.
• Grado de restricción: implica contar con recursos con más capacidad de contención y otros
más flexibles y abiertos.
• Grado de supervisión presencia profesional: teniendo dispositivos con supervisión constante
y otros con niveles menores de supervisión.
En función de estas dimensiones se crea el modelo de continuum residencial que trata de organizar
los diferentes dispositivos como una red por la que transita el paciente utilizando los diferentes recursos
residenciales según la necesidad de cada momento, de supervisión, contención, apoyo, grado de
normalización e integración, nivel de funcionamiento, etc. (Essayag, 2015).
Tomamos como base para describir los dispositivos el modelo español, que es el que se ajusta más a
las características locales y que ha servido de modelo en otros países de la región. Estos son:
• Familias sustitutas: esta modalidad ha prosperado solo en algunos países; son programas que
facilitan la integración y la normalización mediante la convivencia del usuario con una familia
ajena durante un tiempo limitado o no. En la Argentina se ha aplicado un subsidio que se puede
otorgar también a la familia de origen para compensar la sobrecarga familiar que puede generar,
sobre todo luego del alta, una persona que ha estado largamente institucionalizada o que
requiere supervisión frecuente.
• Viviendas o residencias asistidas, pisos protegidos, supervisados o tutelados: son
viviendas insertas en la comunidad con capacidad entre dos y cinco usuarios con diferentes
grados de supervisión, y puede tener presencia constante de profesionales o no. La mayoría
funciona como vivienda de estancia indefinida.
• Hostales, casas de medio camino, minirresidencias, residencias, casas-hogar: se incluyen
aquellos dispositivos residenciales que brindan atención profesional continua, en un espacio
bastante normalizado y de estancia voluntaria del residente. Tiene una capacidad de entre 8 y 40
personas (20 como máximo en la Argentina) que permanecen en el dispositivo durante el
proceso individual de rehabilitación para después acceder a recursos más normalizados. En ellos
siempre hay presencia profesional: psicólogos, educadores, terapistas ocupacionales,
enfermeras, psiquiatras, monitores, animadores socioculturales, integradores sociales, etc.
• Unidad sociosanitaria residencial: es una alternativa cercana al contexto sanitario pensada
para personas con serias dificultades para integrarse en ámbitos más normalizados o con un alto
nivel de discapacidad o deterioro: cuentan con la presencia constante de personal sanitario:
psiquiatría, enfermería, etc.
Según la persona vaya adquiriendo mayor autonomía y mejorando su funcionamiento, irá circulando
por esta amplia red hacia los dispositivos de menor supervisión, aprendiendo en este recorrido
nuevas estructuras, rutinas, funcionamientos, etc. (Pastor y cols., 2010).
Este modelo de continuum residencial evolucionó al de viviendas con apoyos
especializados (supported housing). Esta nueva perspectiva aporta flexibilidad al modelo
de continuum residencial, ya que incorpora la idea del usuario como parte activa en la toma de
decisiones que afectan su vida y, en especial, el lugar donde va a vivir.
Se trata de que un mismo recurso residencial pueda variar sus características según las
necesidades del usuario. Este modelo le da prioridad a habilitar viviendas o, incluso, sus propias
viviendas, con la incorporación de la perspectiva, deseos y expectativas del usuario, que puede
elegir dónde y cómo vivir, así́ como participar en el modo de funcionamiento interno de la vivienda, con un
alto nivel de flexibilidad en cuanto a los apoyos e intervenciones profesionales según las necesidades
(Pastor y cols., 2010).

❖ Los programas de continuidad de cuidados no son tratamientos en sí mismos, sino una forma de
organizar la atención a las personas con enfermedades mentales graves que posibilite el acceso
al tratamiento y la rehabilitación durante un período prolongado.

22
 Asimismo, la evidencia empírica muestra ciertos efectos positivos constatables de un buen
programa residencial sobre aspectos mensurables y modificables en el usuario, como:
• situación clínica a través de una buena adherencia al tratamiento
• mejora en el funcionamiento social y personal de los usuarios
• desarrollo de redes sociales
• aspectos subjetivos, como la calidad de vida y la satisfacción.
Otros aspectos, según la evidencia, que hablan de un buen programa residencial son condiciones de
eficiencia o medios que se asocian con mejores resultados:
• tamaño pequeño de las unidades
• funcionamiento interno participativo y no custodial
• adecuado nivel de actividades considerando a cada usuario
• bajo nivel de emoción expresada por parte de los trabajadores dentro de las residencias
• entorno vecinal lo más normalizado posible que genera un alto nivel de intercambio social y vida
comunitaria.
Se sugieren apartamentos individuales con supervisión periódica de una o 2 plazas, pisos con
supervisión periódica variable, de 3 a 5 plazas, pisos con supervisión nocturna y de fin de semana de 4 a
10 plazas y casas hogar o residencias de 8 a 20 plazas (López y Laviana, 2012).

❖ Podríamos afirmar que dando una respuesta adecuada a los problemas de vivienda para las
personas con trastornos mentales severos se reduce la inadecuada utilización de los recursos
hospitalarios (Lascorz Fierro y cols., 2014).

Programas residenciales en la Argentina

En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), el artículo 14 de la Ley 448 contempla los recursos
necesarios para la implementación de nuevas modalidades residenciales. Para ello, establece los
siguientes efectores:
• Residencias protegidas: de hasta 20 camas.
• Casas de medio camino: su objetivo fundamental es fomentar la independencia, formar grupos
de autogobierno de la casa, en las tareas y actividades de la vida cotidiana y en forma grupal.
Conviven allí pacientes y personal especializado a puertas abiertas. La estadía comprende un
máximo de 18 meses y está diseñada para albergar de 20 a 30 personas. Existe un equipo de
coordinadores y acompañantes terapéuticos en forma permanente en la casa. El tratamiento
individual, psiquiátrico y psicológico lo continúa cada paciente en el dispositivo terapéutico que
haya hecho la derivación.
• Hogares y familias sustitutas: esta idea es posible en tanto se cuente con familias de la
comunidad que deseen admitir e integrar a ellas a pacientes que requieren cuidados y
contención, pero que por diversos motivos no pueden ser brindados por su propia familia, si es
que la tuvieran. Las familias reciben un subsidio a modo de ayuda para la manutención del
paciente que toman a su cuidado.
Los dispositivos residenciales públicos con los que cuenta la CABA son:
• Residencia Protegida 1 Gorriti.
• Casa de Medio Camino Goyena.
• Casa de Medio Camino Avellaneda.
• Casa de Medio Camino del Hospital Tiburcio Borda Servicio 164.
• Casa de Medio Camino Pompeya.
• Casas de Medio Camino Warnes.
• Departamento asistido San Juan.

23
 • Hogares terapéuticos (niños).
• Hospital de noche Servicio 165.
CABA cuenta también con un Programa de atención domiciliaria para adultos e infantojuvenil: Adop-
Adopi (AdoP: Atención domiciliaria psiquiátrica-psicológica-social en situaciones de crisis; AdoPi:
Atención domiciliaria psiquiátrica-psicológica-social infantil en situaciones de crisis).
Este es un programa que funciona desde 2003 para dar respuesta a pacientes y sus grupos familiares
en situación de crisis, que por su complejidad requieren temporalmente una atención domiciliaria intensiva
en salud mental.
La Casa SIS, actualmente desactivada, es un dispositivo abierto y con base comunitaria que coordina
la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones (DNSMyA), dependiente de la Secretaría de
Determinantes de la Salud y Relaciones Sanitarias. Este mecanismo de inclusión estaba destinado para
quienes atravesaban padecimientos mentales y vivieron situaciones de encierro en conflicto con la ley
penal.
En cuanto a la esfera privada en CABA, y de acuerdo con lo que se ha podido relevar, ya que no se
encontraron estudios sistematizados, hay pocos recursos para una gran población, estos son:
• Casas de medio camino:
✓ Centro psicopatológico Aranguren.
✓ Casa de medio camino del Poder Judicial.
• Hostales:
✓ El Hostal.
✓ Témpora.
✓ La Casa.
• Programas residenciales:
✓ Viviendas asistidas.
En relación con los dispositivos privados, la normativa, como se mencionó, ha dejado un hueco para la
mayoría de las intervenciones de base comunitaria.

Programa residencial: el caso de Viviendas asistidas

Viviendas asistidas es un programa residencial privado de rehabilitación domiciliaria de puertas
abiertas, organizado en casas comunes, insertas en el barrio de Belgrano, un barrio mixto –residencial y
comercial– que cuenta con una variada infraestructura urbana (comercios, bares, cines, etc.).
Uno de sus objetivos es brindar un trabajo de rehabilitación para mejorar la autonomía e
independencia del usuario desde un contexto de vivienda normalizada con apoyo a tiempo parcial o
permanente.

❖ El dispositivo no se limita a brindar una vivienda protegida, sino a mejorar la autonomía e

independencia del usuario y facilitarle, desde el contexto de una vivienda normalizada con
apoyo, la posibilidad de desempeñar roles sociales valorados que promuevan su integración
comunitaria.

Ofrece un continuum desde supervisiones de unas pocas horas semanales de usuarios con alto grado
de autonomía que viven solos, con algún familiar o amigo hasta casas con un máximo de 5 usuarios con
asistencia de un operador 24 horas los 7 días de la semana.
El sistema cuenta con guardias psicológicas activas durante el día que concurren a las viviendas para
coordinar las actividades todos los días, incluso los fines de semana, además de guardias pasivas
permanentes de psiquiatría y psicología y de emergencias médicas.
El perfil de los usuarios es el de personas con diagnóstico de trastorno mental grave cuyos déficits o
discapacidades en su funcionamiento psicosocial les impiden cubrir autónomamente sus necesidades de
alojamiento y soporte y que precisen –en el momento actual de su evolución psicosocial– una alternativa
residencial en régimen abierto y supervisión social continuada por carecer de apoyos familiares o ser
estos disfuncionales para su rehabilitación e integración social.

Los criterios de admisión son:

• Estar siguiendo un tratamiento continuado con un profesional o equipo de salud mental, con un
diagnóstico funcional establecido y ser derivado por ellos.

24
 • Tener un nivel aceptable de autonomía personal y social respaldada por los informes médicos,
psiquiátricos y sociales que le permita afrontar las demandas que suponen la vida y la
convivencia con otros usuarios en un dispositivo de estas características.
• No presentar, a juicio de los informes médicos y sociales, conductas agresivas o peligrosas para
sí o para los demás, ni problemas de adicción a drogas ilegales, ludopatía o alcoholismo activo.
Las actividades tanto dentro como fuera de la vivienda se ajustan a un programa individualizado de
rehabilitación según las necesidades personales y las características socioculturales de los usuarios.
Las viviendas disponen según las necesidades de cada unidad de operadores (de tiempo parcial o 24
horas) y personal de limpieza y mantenimiento que aseguran su correcto funcionamiento y cubren las
necesidades cotidianas (higiene, lavado de ropa, elaboración de alimentos, etc.).
La realización de actividades domésticas por parte de los usuarios es solo en aquellos casos en los
que se considere que forma parte de sus necesidades de rehabilitación y de sus pautas socioculturales
previas, sobre todo teniendo en cuenta que, en general, la población es de un nivel socioeconómico
medio-alto. Se intenta reproducir con los apoyos el estilo de vida de su medio habitual y
eventualmente al que se busca que se reinserten con la mayor normalización posible.
Las principales actividades que se realizan bajo la supervisión de los operadores son:
• Incorporación de rutinas de la vida diaria: despertarse y acostarse en un horario adecuado,
organizar sus horarios de salida, etc.
• Adecuación a las pautas de convivencia.
• Desarrollar habilidades comunicacionales y de resolución de conflictos en el trato cotidiano con
sus pares.
• Toma de medicación.
• Aseo personal.
• Arreglo de la habitación y cuidado de espacios comunes.
• Compra de alimentos, artículos de higiene personal y productos de limpieza.
• Manejo responsable del dinero.
• Preparación de desayunos y comidas, poner la mesa, etc.
• Manejo de electrodomésticos: cocina, lavarropas, microondas, cafetera, horno, plancha.
• Organización de cumpleaños, reuniones y otras actividades sociales.
• Actividades de ocio programadas.
• Reuniones periódicas para decidir la distribución de tareas, compras y resolución de posibles
problemas de convivencia.
• Coordinación con los familiares de actividades, salidas, manejo del dinero, etc.
Según se acuerde en el plan de tratamiento también se pueden incluir acompañamientos fuera de
las viviendas para actividades de la vida diaria, concurrencia a tratamientos, realización de trámites
complejos, etc.
Un equipo interdisciplinario conformado por administrativos, trabajadores sociales, acompañantes
terapéuticos, nutricionistas, psicólogos, terapistas ocupacionales, enfermeros y psiquiatras coordina y
supervisa el funcionamiento de las viviendas y articula el espacio de rehabilitación con otros dispositivos
asistenciales.
Las actividades de rehabilitación, como se señaló, se ajusta a las características y necesidades
personales, orientadas a lograr objetivos determinados en forma conjunta por el usuario, el equipo
tratante, el equipo de la vivienda y eventualmente su familia, juzgado, curadores u otras personas
comprometidas con el tratamiento.

Así, pueden fijarse a modo de ejemplo los siguientes objetivos y actividades:

• Posibles objetivos personalizados del programa de rehabilitación:
✓ Se trabajará en el fortalecimiento de las siguientes capacidades dentro de las
posibilidades del paciente:
▪ Capacidad de comprender, secuenciar o iniciar las tareas.

25
 ▪ Actividades relevantes para el mantenimiento de la salud (como la toma de
medicación, psiquiátrica o no), alimentación adecuada, hábitos de vida,
evitación de riesgos.
▪ Manejo y señales de alerta para evitar el abuso de alcohol y de drogas.
▪ Actividades relacionadas con el mantenimiento de la imagen social (vestirse y
asearse adecuadamente y de manera socialmente aceptable).
▪ Capacidad de comprender y usar los servicios a su disposición (uso adecuado
de trasportes; servicios sanitarios, sociales, comunitarios).
▪ Uso adecuado del dinero: valoración, capacidad de administrarse.
▪ Capacidad para relacionarse socialmente de manera adecuada.
▪ Manejo del control de impulsos y tolerancia a la frustración.
• Ejemplo de metodología y estrategia terapéutica:
✓ Capacitación en habilidades sociales (en el contexto cotidiano).
✓ Psicoeducación del paciente y modelaje (operadores, personal, etc.).
✓ Apoyo para la integración a sus redes familiares y sociales.
✓ Análisis y entrenamiento en estrategias de afrontamiento y control de los impulsos.
✓ Generalización de las habilidades adquiridas en su medio social.
✓ Intervenciones de integración en su red social.
✓ Participación en reuniones de convivencia.
✓ Entrenamiento y apoyo para actividades de la vida diaria.
✓ Planificación y apoyo de actividades vinculadas a la salud física.

Intervenciones vinculadas a las actividades de la vida diaria y

autocuidado

❖ Es fundamental planificar los apoyos a las personas que se encuentren alojadas en dispositivos
residenciales, en especial los vinculados al desarrollo y manejo de las capacidades básicas,
interpersonales y sociales.

Para que las personas afectadas de trastorno esquizofrénico puedan vivir una plena integración social
es condición sine qua non que gocen de la suficiente autonomía y capacidad para afrontar por sí
mismas las actividades de la vida diaria relacionadas con las siguientes necesidades (Red Maristan,
1999):
• Cuidado e higiene personal.
• Cuidado diario del hogar: limpieza y otras tareas domésticas.
• Alimentación: compra de alimentos y preparación de comidas.
• Administración (uso) del dinero, realización de compras y gestión de asuntos de índole personal
(p. ej., obligaciones fiscales).
• Habilidades sociales y de relaciones interpersonales.

❖ El programa psicosocial debe contemplar actividades de reducación y entrenamiento en aquellas

áreas de discapacidad que dificulten o impidan el desempeño autónomo de cualquiera de las
actividades de la vida diaria estimadas en los puntos precedentes.

Cuando la discapacidad persista e impida el desarrollo suficientemente autónomo de alguno de estos

puntos, el programa psicosocial debe hacerse cargo de la supervisión estrecha e, incluso, de la

26
ejecución sustitutiva de aquellas actividades de la vida diaria incompatibles con la discapacidad
que el sujeto presente, sin menoscabo de los intereses legítimos de la persona a la que se presta
cuidado, entre ellos, la de recuperar su plena autonomía.
El desafío y la tarea planteada en ese sentido a los equipos de salud confluyen en el intento de lograr
una externación sustentable para estas personas; para ello, es necesario desarrollar un modelo de
trabajo orientado en la propuesta de una clínica de la complejidad o clínica ampliada (según el modelo
desarrollado por Gastao De Sousa Campos). Esto implica incluir en el tratamiento las demandas y
problemas propios de la vida cotidiana y que van más allá de lo que tradicionalmente se entiende
como tratamiento del padecimiento mental. Lo que orienta toda intervención debe ser el cuadro de
situación que atraviesa el sujeto y no solo la descripción e incidencia de su enfermedad. Así se trate de la
asesoría legal o del apoyo para afrontar la vida cotidiana, desde las tareas más simples hasta las más
complejas, esa asistencia que nace de una evaluación precisa de necesidades, discapacidades y
capacidades presentes y por desarrollar debe tender incesantemente al logro de la mayor autonomía
y el mayor autovalimiento a los que sea posible arribar para cada sujeto en el curso de su vida, con los
apoyos necesarios para ello.

❖ El abordaje de la complejidad requiere equipos interdisciplinarios cuyas tareas trasciendan lo

estrictamente clínico individual para dar lugar a la inclusión de las condiciones en que se
desarrolla la vida de los sujetos tratados.

Justamente por tener en cuenta esas condiciones en cada consideración, evaluación e intervención,
resultan abordajes estrictamente singulares entendiendo las diferentes necesidades de soporte y
acompañamiento en cada momento. Estas diferencias deben ser consideradas por el equipo, evitando
tanto la falta de apoyos necesarios como la sobreasistencia o sobreprotección, ambas invalidantes en el
proceso de recuperación del sujeto. En ese sentido, para trabajar junto con las personas con
padecimiento mental en la perspectiva de la recuperación y la progresiva autonomía como horizonte que
orienta las prácticas, el acceso a los derechos que marca la ley debe ser la base de estas. Esto
contribuirá a que las prácticas no operen consolidando dependencia y aislamiento, discapacidades y
cronicidades.

Evaluación de los resultados y auditoría interna y externa en

pequeños dispositivos

❖ La evaluación de los servicios de salud es un aspecto esencial para tener en cuenta en todos los
programas de intervención sanitaria y social (López y cols., 2010).

A través de la evaluación se trata de valorar si el dispositivo cumple o no con sus funciones, si se

desarrolla según lo previsto en cuanto a estructuras y funcionamiento y, a través de ellos, en qué medida
alcanza los resultados para los que se estableció.
Para evaluar si un programa funciona, hay que estudiar distintos aspectos de las personas que
atienden, cuáles son las necesidades concretas que se deben cubrir y en qué medida el apoyo brindado
contribuye a satisfacer de manera correcta sus necesidades (Knudsen y Thornicroft, 1996).
La organización de los hogares y otras instituciones, aunque sean de puertas abiertas, puede
reproducir un funcionamiento manicomial si están atravesados por la lógica del encierro, la pérdida de
identidad y el hacinamiento. Algunas de las variables que hay que tener en cuenta al evaluar un
dispositivo son, por ejemplo, los horarios y las actividades estandarizadas, si las personas usuarias deben
solicitar “permisos” de salida estos sean gestionados por los médicos o el personal asistencial del lugar,
cómo se organiza la administración del dinero y pasa necesariamente por la supervisión de figuras de
autoridad, etc.; en especial, cuando el nivel restrictivo en estas áreas no está determinado individualmente
a partir de una evaluación y plan personal de apoyo para cada usuario, sino que son normas para todos
los usuarios, con independencia de su capacidad y autonomía (p. ej., ningún usuario puede utilizar el
teléfono sin supervisión del operador o el dinero es entregado por el operador previa evaluación de su
destino y que estas normas sean para todos los usuarios con independencia de su nivel de
funcionamiento).

27
 ❖ Es sumamente importante, para determinar las características rehabilitadoras y de
empoderamiento de los usuarios, que no haya medidas restrictivas que no hayan sido
cuidadosamente evaluadas a fin de permitir el desarrollo de habilidades. Las medidas restrictivas
que se implementen deben ser revaluadas periódicamente o a solicitud de los usuarios.

La información reunida a partir de entrevistas permite ver la situación de los dispositivos; también hay
herramientas para evaluar estos aspectos. Sugerimos dos de ellas, en las que nos detendremos, que
cuentan con versiones en español y que han sido utilizadas en nuestro medio (Essayag, 2015):
Índice ambiental (Environmental index).
Habilidades básicas de la vida diaria (Basic Everyday Living Schedule, BELS).

Índice ambiental
Esta escala fue desarrollada por el Team of Assessment of Psychiatric Services (TAPS) en un estudio
sobre la desinstitucionalización de dos hospitales en el Reino Unido, iniciado en 1985 y continuado
durante más de una década.

❖ Tiene como objetivo valorar el grado de autonomía de un individuo dentro de su entorno

residencial, además de evaluar la calidad y la disponibilidad de actividades en el contexto en el
que el dispositivo está emplazado (entorno próximo).

Es una herramienta que puede utilizarse en el contexto hospitalario-institucional como en cualquier tipo
de dispositivo residencial para personas con trastornos mentales graves.
Está dividida en dos subsecciones:
• Índice de restrictividad con subsecciones: actividad, pertenencias, comidas, salud e higiene,
habitaciones de los usuarios y servicios.
• Disponibilidad y accesibilidad a servicios básicos para la vida en comunidad en el entorno de la
vivienda.
Consta de 55 ítems cuya categoría de respuesta es sí o no. El puntaje obtenido con un máximo de 55
mide la mayor o menor proximidad al funcionamiento de contextos institucionales a través de la
medición de niveles de restricción (Pérez García, 2013).
Esta herramienta ha sido utilizada con ciertas modificaciones acordadas con el equipo del TAPS en la
evaluación del programa residencial para personas con trastornos mentales graves en 2004 en Andalucía
(López y cols., 2005).

Habilidades básicas de la vida diaria

Elaborado por Leff, es un instrumento diseñado para evaluar las habilidades básicas de la vida
diaria en personas que sufren un trastorno mental grave de larga duración. Se le administra a un
informante clave y explora cuatro áreas de funcionamiento:
• Autocuidado
• habilidades domésticas
• habilidades comunitarias
• actividades y relaciones sociales.
Permite puntuar el desempeño o la ejecución actual del usuario y la oportunidad que tiene para
actuar de forma independiente en cada área. El cuestionario tiene 26 ítems y, a su vez, cada uno se
divide en dos escalas: una de oportunidad de ejecución y otra de desempeño o realización de la habilidad.
Este instrumento ha tenido un estudio de fiabilidad al español realizado con una muestra de 77 personas
alojadas en pisos y casas-hogar protegidas en Granada y Sevilla, y brinda buenos resultados (Pérez
García, 2013).

28
Rehabilitación y recuperación en salud mental
Y se dieron cuenta de que las necesidades de las personas con trastornos mentales no son
fundamentalmente diferentes al resto: vivienda digna, trabajo, ingreso fijo, amigos, vecinos receptivos y
demás.
– Daniel Maltzman. Apoyo comunitario en salud mental. Montevideo, 1991
La rehabilitación psiquiátrica desde la perspectiva tradicional presenta una primacía del modelo
médico biológico procurando que el paciente psiquiátrico recobre el mejor funcionamiento personal y
social por medio de aprendizajes y apoyo del medio social. Plantea un modelo de causas personales de
vulnerabilidad/estrés, afrontamiento/competencia. Desde esta lógica, la medicación antipsicótica se indica
como un factor de protección personal ante la vulnerabilidad biológica que reduce el índice de recidivas y
mejora la evolución de los trastornos esquizofrénicos, aunque no colabora en el desarrollo de habilidades
sociales. Se basa en intervenciones centradas en la persona proponiendo espacios para la adquisición de
habilidades (cognitivas, ocupacionales, sociales) y ajustes en el funcionamiento para afrontar situaciones
que se procuran reguladas (Liberman, 1993).
En cambio, la rehabilitación concebida desde una perspectiva psicosocial integral, en convivencia
con la anterior, pone el énfasis en la modificación de los contextos institucionales comunitarios y políticos
para el logro de la participación social de las personas con trastorno mental. Se plantea la rehabilitación
como una estrategia de salud que supera el ámbito de los dispositivos sanitarios.

➢ Para Franco Rotelli (2014), rehabilitar es construir o reconstruir el acceso real a los derechos de
ciudadanía de las personas. La práctica de esos derechos es el escenario de la rehabilitación:
acceso a la educación, al trabajo, a una residencia digna y a una renta que le permita vivir con
otros.

Desde esta perspectiva resulta clave el concepto de ciudadanía.

➢ La ciudadanía del paciente psiquiátrico no es la simple restitución de sus derechos formales,

sino de sus derechos sustanciales. Se trata de la construcción afectiva, emocional, relacional,
habitacional y productiva que constituye la única rehabilitación posible (Saraceno, 1999).

Con este criterio, sin desconocer los factores biológicos de las enfermedades mentales, se considera
que la evolución y sus consecuencias tienen un carácter básicamente social. Se le da relevancia, entre
los factores de riesgo de padecer trastornos mentales graves, al entorno social, como:
• problemáticas infantiles
• situaciones sociales adversas durante la infancia
• abuso infantil
• exigencias de la vida urbana
• exclusión y aislamiento social
• estigma social
• tratamientos perjudiciales.
Redefine el concepto de rehabilitación como una estrategia de salud. Las intervenciones se dirigen
tanto a la persona como a los factores de riesgo y están vinculadas al origen y también al
mantenimiento de las limitaciones.

➢ Conciliando ambas perspectivas, el presidente de la WAPR define la rehabilitación psicosocial

como la estrategia de salud que facilita y brinda oportunidades a las personas con discapacidad
por causas mentales a alcanzar los mejores niveles posibles de funcionamiento en la
comunidad, promueve el desarrollo de habilidades individuales y el mejoramiento de los

29
 intercambios sociales. Trabaja para el mejoramiento de la calidad de vida y la disminución de
los factores de riesgo (Barbato, 2006).

Concepto de asistencia tradicional, rehabilitación y recuperación

➢ Hacia la década de 1980, la OMS define la rehabilitación como un proceso en el que el uso
combinado y coordinado de medidas médicas, sociales, educativas y vocacionales ayuda a las
personas con discapacidad a alcanzar los niveles funcionales más altos posibles. Se trata de
definir la rehabilitación como estrategia de salud atravesada y sostenida por distintos sectores,
superando el área de salud.

Después de años en los que la mejoría o la remisión sintomática eran la meta hacia la cual se dirigían
todos los esfuerzos terapéuticos, se produjo un viraje conceptual que puso el foco en la recuperación.
El origen del concepto de recuperación en su forma actual está ligado a los grupos de ayuda mutua
para personas que padecen de alcoholismo, a los movimientos de derechos civiles que comenzaron a
cobrar mayor auge a partir de los años sesenta y a los modelos que toman como ejemplo la superación
de las limitaciones impuestas por dolencias físicas crónicas. Durante la década de los ochenta, se
realizan una serie de estudios longitudinales que muestran que el pronóstico, para muchas personas con
padecimientos severos de salud mental, podía no ser tan sombrío y que un alto porcentaje, cercano al
50% en los cálculos optimistas, podían recuperarse.

➢ La recuperación ha sido conceptualizada como un proceso, como un resultado y como ambos

simultáneamente.

La rehabilitación psicosocial, también denominada rehabilitación psiquiátrica, como dijimos,

complementa las intervenciones farmacológicas y de manejo de los síntomas con intervenciones de tipo
psicosocial y comunitario que se orientan a la mejora del funcionamiento personal y social y de la calidad
de vida, y al apoyo a la integración comunitaria de las personas afectadas de enfermedades mentales
graves y crónicas (Gisbert, 2002).
Los nuevos enfoques terapéuticos y rehabilitadores apuestan por el paradigma de
la recuperación (recovery) y el bienestar (well-being) y se han ido introduciendo conceptos,
como atención integral e integrada, que pretenden abarcar todo el déficit y las desventajas sociales que
produce el impacto de la enfermedad mental en la persona que la padece. Esto supone un cambio hacia
la participación de otros agentes, además del sanitario, y de otras intervenciones, además de la
farmacológica.
Líberman busca como objetivo de las intervenciones la recuperación del funcionamiento de roles
sociales e instrumentales hasta el mayor grado posible por medio de procedimientos y apoyos
ambientales (Anthony y Liberman, 1992).
Para Rodríguez González, recuperación es el proceso cuya meta global es ayudar a la persona con
discapacidad psiquiátrica a reintegrarse en la comunidad y a mejorar su funcionamiento psicosocial, de
modo que le permita mantenerse en su entorno social en condiciones lo más normalizadas e
independientes posible. Se refiere al proceso de superación de la enfermedad más que al mero control
de síntomas y, yendo más allá de la enfermedad, persigue una vida significativa y satisfactoria (Rodríguez
González, 1994).
Implica el desarrollo de un nuevo significado y propósito en la vida a medida que uno crece más allá de
los efectos catastróficos de la enfermedad mental, y no se refiere solo al alivio de los síntomas, sino
también a la competencia social y personal en áreas que la persona define como importantes.

➢ La recuperación es el proceso en el que las personas son capaces de vivir, trabajar, aprender y
participar plenamente en su comunidad. Las prácticas dirigidas a la recuperación reconocen que
las personas con enfermedad mental tienen los mismos deseos y necesidades de trabajo,

30
 alojamiento, relaciones y ocio que las personas que no sufren esa enfermedad (Anthony y cols.,
2003).

El cambio de paradigma del modelo de recuperación implica:

• Cambio del concepto tradicional de mejoría como eliminación del síntoma vs. empoderamiento,
conocimiento del sistema, esperanza y compromiso, satisfacción vital, sentido y propósito,
responsabilidad, apoyo social.
• Cambio en la relación profesional de la salud-usuario: colaborativa, horizontal y múltiple (varios
actores) frente a vertical y bipolar (médico-paciente).
• Cambio en la identidad del usuario: miembro valioso del equipo con capacidad de decisión y
derechos tanto dentro del sistema sanitario como en la comunidad.
• Se pasa de un modelo institucional a uno comunitario, de la exclusión a la integración, de
basarse en la enfermedad a basarse en la persona, del paternalismo y la infantilización a la
autonomía y el respeto.
• La recuperación incide en la socialización, la autorrealización, la pertenencia a la comunidad
desde la individualidad y la red de vínculos dentro del sistema sociosanitario y fuera de él.
Podemos enfocar el paradigma de la recuperación desde diferentes vertientes, el cambio:
• De actitud de los profesionales de salud mental respecto del usuario.
• Del usuario respecto de sí mismo.
• Estructural de la organización (la recuperación comienza a ser el principio organizativo clave que
subyace en los servicios de Salud Mental de Nueva Zelanda, Estados Unidos, Australia, Irlanda,
Inglaterra y Escocia).

Principios de la recuperación (Royal College of

Psychiatrists,2007)
Los principios de la recuperación según el Royal College of Psychiatrists (2017) son:
• La recuperación consiste en construir un proyecto de vida con sentido y satisfacción para la
persona, definida por ella misma, con independencia de la evolución de sus síntomas o
problemas.
• Representa un movimiento que se aleja de la patología, la enfermedad y los síntomas, y se
acerca a la salud, la fortaleza y el bienestar.
• La esperanza es fundamental para la recuperación y la persona la experimenta en la medida en
que va tomando un mayor control sobre su vida y percibiendo cómo otras personas la obtienen.
• Se estimula y facilita el autocontrol.
• Las relaciones de ayuda entre profesionales y pacientes se alejan del formato experto/paciente
para acercarse al de entrenador o compañero de recorrido en el proceso de descubrimiento.
• Las personas no se recuperan solas. El proceso de recuperación está estrechamente
relacionado con los procesos de inclusión social y con la capacidad de disfrutar de un rol social
con sentido y satisfacción para la persona en el medio comunitario y no en servicios segregados.
• La recuperación consiste en el descubrimiento o redescubrimiento de un sentido de identidad
personal separado de la enfermedad o discapacidad.
• El lenguaje usado, las historias que se construyen y su significado tienen gran importancia como
mediadores del proceso de recuperación. Esta mediación puede reforzar una sensación de
esperanza y posibilidades o, por el contrario, invitar al pesimismo y la cronicidad.
• El desarrollo de servicios basados en la recuperación se apoya en las cualidades personales de
los profesionales al mismo nivel que en su formación académica. Se han de cultivar habilidades
para la esperanza, la creatividad, los cuidados, la empatía, el realismo y la resiliencia.
• La familia y otros allegados suelen ser cruciales para la recuperación y, por lo tanto, deben ser
tenidos en cuenta cuando sea posible. Asimismo, el apoyo entre iguales es fundamental para
muchas personas en su proceso de recuperación.

31
 El modelo de recuperación planteado por Jacobson y Greenley hace referencia a:
• Condiciones internas: son aquellas actitudes, experiencias y procesos de cambio de las propias
personas consideradas en recuperación.
• Condiciones externas: aluden a aquellas circunstancias, eventos, políticas y prácticas que
facilitan la recuperación. Juntas, estas condiciones producen el proceso denominado
recuperación.
Dicho de otro modo, y siguiendo el planteo de Benedetto Saraceno, la pregunta es: ¿cómo lograr que
quienes tienen dificultades participen con otros que no las tienen tanto y no resulten derrotados, excluidos
o sometidos? Pensar la realidad de esta manera implica romper la lógica unidireccional del proceso
de rehabilitación que siempre se entiende como un proceso de readaptación a una realidad a la que
nunca se le pide adaptarse a la necesidad de los más débiles (Agrest y Druetta, 2011).

❖ Vemos así que el concepto de autonomía ocupa un lugar estratégico en la clínica de la

rehabilitación.

Si bien la autonomía puede entenderse como la capacidad de controlar, afrontar y tomar, por propia
iniciativa, decisiones personales acerca de cómo vivir de acuerdo con las normas y preferencias propias,
así como de desarrollar las actividades básicas de la vida diaria, no debe confundirse dicho concepto
con autosuficiencia o independencia. (Agrest y Druetta, 2011). De ahí que algunos autores propongan
que el eje del trabajo en rehabilitación psicosocial no debería estar en la autonomía responsable, según
esa lectura, de una hiperselección de pacientes para los programas de rehabilitación, con el consecuente
abandono de aquellos no seleccionados, sino más bien en la participación.
Saraceno dirá: “La rehabilitación no es la sustitución de discapacidades con capacidades, sino un
conjunto de estrategias orientadas a aumentar las oportunidades de intercambio de recursos y
emociones...” (Saraceno y Miret, 2003).
Los componentes del proceso de recuperación son (Andresen y cols., 2003):
• Encontrar esperanza y mantenerla: creer en uno mismo, tener sentido del autocontrol, optimismo
de cara al futuro.
• Restablecimiento de una identidad positiva: encontrar una nueva identidad que incorpore la
enfermedad, pero que mantenga un sentido positivo de uno mismo.
• Construir una vida con sentido: entender la enfermedad; encontrar un sentido a la vida pese a la
enfermedad; dedicarse a vivir.
• Asumir responsabilidad y control: sentir que se controla la enfermedad y que se controla la vida.
Los elementos que se propone incluir en el concepto de recuperación van desde la apropiación de
habilidades sociales o laborales hasta la aceptación de las propias limitaciones o de la enfermedad en sí
misma.
La meta de la recuperación consiste en que el sujeto pase a ser artífice de su vida, para lo cual debe
ir, en la medida de sus posibilidades, habitando el espacio social. Esto incluye medidas que lo habiliten (o
rehabiliten) en los planos social y laboral, en el empleo del tiempo libre, en su cuidado personal y en su
autodeterminación.
Un consenso nacional de las agencias de Salud Mental de los Estados Unidos señala, entre otras
cosas, que la recuperación debe ser integral, es decir, debe incluir la vivienda, el empleo, la educación,
las redes sociales, la participación comunitaria y los apoyos familiares. En este sentido, la recuperación es
también una recuperación de derechos (Jacobson y Greenley, 2001).
Estos objetivos se deben dar en un marco ético que tenga como centro al sujeto y es ahí donde la
perspectiva de los usuarios de salud mental cobra su sentido más pleno. Es más, la recuperación puede
tener lugar sin la participación de los profesionales, mientras que jamás es posible sin la participación
del sujeto (Anthony, 1993; Anthony, 2000).

❖ El horizonte de recuperación no es igual para todos, depende no solo de cada persona afectada
y su historia personal y familiar, sino también del contexto histórico, social y económico en el que
la recuperación debe llevarse a cabo.

32
 Las cuatro dimensiones de la recuperación son:
• Salud: tomar decisiones informadas y saludables que contribuyan al bienestar físico y emocional.
• Hogar: tener un lugar estable y seguro donde vivir.
• Propósito: participar en actividades diarias que tengan sentido, como trabajar o estudiar,
ofrecerse como voluntario, cuidar de su familia o ser creativo. Trabajar para lograr la
independencia, tener ingresos y recursos para participar en la sociedad.
• Comunidad: construir relaciones y redes sociales que brinden apoyo.

❖ Como se ve, la remisión sintomática no es un requisito para la recuperación ni viceversa.

Constituyen dos campos complementarios, pero independientes.

Podría suceder que una persona continúe experimentando la persistencia de sus síntomas más
floridos, pero aun así realiza sus tareas y su desempeño en la comunidad y ha superado las barreras de
la falta de oportunidades; eso es recuperación.
El concepto de recuperación tiene cinco dimensiones: clínica, existencial (como plantean Slade y
cols.), funcional, física y social. Cada una de estas dimensiones captura un aspecto de lo que
generalmente se comprende por recuperación.

Cuadro 2
DIMENSIÓN FACTORES AGENTES RESULTADOS TEORÍAS
COMPRENDIDOS INVOLUCRADOS MENSURABLES SUBYACENTES

Modificado de Whitley y Drake, 2010.

Clínica Síntomas Psiquiatras Rehospitalizaciones Psiquiatría

clínica

Cuidado médico Médicos Adherencia Administración

generalistas de servicios
hospitalarios

Medicación Enfermeras Severidad

psicotrópica comunitarias sintomática

Terapias de Gerenciadores de
comportamiento caso

Equipos de
tratamiento y
asertivo

Psicólogos
clínicos

Existencial Religión y Líderes Esperanza Fenomenología

espiritualidad religiosos y
congregaciones

Autoeficacia y Un poder Bienestar

control sobre la superior (Dios) emocional
propia vida

Empoderamiento Compañeros Bienestar espiritual

personal
Familia y amigos Sentido de
autoeficacia y
autonomía

Gerenciadores de Sentido de
caso empoderamiento

33
 Psicólogos
clínicos

Funcional Empleo Especialista en Obtener o mantener Psiquiatría

empleo asistido un empleo social

Educación Rehabilitadores Iniciar o completar Salud mental

vocacionales un estudio comunitaria

Vivienda Especialista en Obtener una Ciencias

vivienda vivienda segura sociales aplicados
(medicina
antropológico y
sociología de la
salud)

Gerenciadores de
caso

Trabajadores
sociales

Maestros y
educadores

Física Dieta Nutricionistas Ingesta calórica Medicina

preventiva y
promoción de la
salud

Ejercicio Entrenadores Nivel de ejercicio

físicos físico

Fumar Consejeros de Peso y

adicción circunferencia
abdominal

Abuso de Abuso de
sustancias sustancias

Social Familia Familia y amigos Sostén social Psiquiatría

social

Amigos Gerenciadores de Capital social Salud mental

caso comunitaria

Compañeros Trabajadores Actividad social Ciencias

sociales sociales aplicadas
(medicina
antropológica y
sociología de la
salud)

Comunidad Líderes Integración en la

comunitarios comunidad

Actividad social Compañeros Ciudadanía

Líderes Sentido de
religiosos pertenencia

Este tipo de estrategias asume, en buena medida, los postulados de la recuperación enfatizando el
valor que la esperanza, la responsabilidad personal, la información, la autoayuda y, en definitiva, el
empoderamiento tienen como elementos claves para que la persona recupere el control sobre aquellos
factores que comprometen su calidad de vida.

❖ Una persona se puede decir recuperada si se incluye socialmente, sin importar el grado de
compromiso orgánico que la haya llevado a tal situación.

34
 El uso de medicación provista y controlada profesionalmente debe incluir el concepto de que esta
contribuye a la mejor inclusión social y a la posibilidad de llevar el control sobre la propia vida, y no
únicamente a la erradicación de los síntomas.

Cuadro 3. Concepciones de la discapacidad

MODELO MODELO DE LA MODELO MÉDICO MODELO SOCIAL
PRESCINDENCIA (EDAD O REHABILITADOR (DESDE LA DÉCADA DE
MEDIA AL SIGLO XIX) (SIGLO XX A LA 1960)
ACTUALIDAD)

Concepciones de la Discapacidad. Modificado de Cáceres, 2017.

Palabra Exclusión/segregación Rehabilitación/tutela Ciudadanía/autonomía

clave

Concepción Explicación religiosa de la La causa de la Pensar a la persona con

locura discapacidad se consideraba
individual. La persona con
discapacidad debía
rehabilitarse para cumplir
con su lugar en la sociedad
Basado en las
limitaciones y no en las
capacidades presentes y por
desarrollar
discapacidad como sujeto de
derechos. La discapacidad se
considera resultante de la
interacción entre las
características de la persona y
las barreras presentes en la
sociedad

Abordaje Asilos y hospicios, Tratamiento y asistencia Sistema de apoyos que

generalmente a cargo de
instituciones religiosas o de
beneficencia. La persona con
discapacidad era considerada
una carga para la familia
de por vida, sin considerar
el desarrollo del
autovalimiento y la
autonomía en los mayores
niveles posibles
permita superar las barreras
sociales que limitan la
posibilidad de inclusión de la
persona con discapacidad

Cuando se trata de organizar los tratamientos, los planes de intervención y las

evaluaciones (Rodríguez, 1997), se consideran tres dimensiones básicas:
• características propias del paciente
• características del contexto institucional donde el paciente ha recibido tratamientos anteriores
• permeabilidad familiar y social que aloja al paciente.
El tratamiento psiquiátrico es la base misma del proceso de rehabilitación, mientras que
el instrumento rehabilitador por excelencia es la posibilidad de los operadores de salud de generar
intercambios sociales.

❖ En cuanto al trabajo de recuperación de los derechos sociales, el profesional debe conocer las
leyes vigentes, los derechos que devienen de la seguridad social y la forma más operativa de
hacer uso de ellos en el marco de la interdisciplinariedad y la intersectorialidad.

Componentes de un programa individualizado de rehabilitación

Es más importante conocer cómo es el paciente que sufre una enfermedad que conocer la enfermedad
que sufre un paciente.
– William Osler, padre de la Medicina moderna (1920)

❖ La rehabilitación es un proceso de larga duración cuya metodología se basa en la determinación

de objetivos con priorización, gradualidad y evaluación periódica.

35
 La rehabilitación no solo interviene sobre las habilidades de las personas, sino también sobre el medio
específico en el que viven.Además de disminuir los déficits, se busca potenciar y orientar las
capacidades que ya poseen.
Se le da suma importancia a las elecciones que hace la persona y su implicación activa dentro del
proceso tanto de la persona misma como de su propio entorno.

❖ Desde los profesionales es esencial el respeto por las decisiones de los usuarios.

Los objetivos de un programa de rehabilitación son:

• Lograr el funcionamiento personal, social e instrumental.
• Mejorar la calidad de vida.
• Incrementar el control de su propia vida.
• Integrarse en la comunidad.
• Estimular el uso de capacidades.
• Facilitar el ejercicio de la ciudadanía plena.
• Ayudar a las familias.
Las áreas para evaluar y trabajar en un programa de rehabilitación personalizado son:
• Área de salud: evaluación clínica; conocimiento y manejo de lau enfermedad; adherencia al
tratamiento; medicación; prevención de recaídas; manejo de situaciones de estrés, ansiedad y
depresión; hábitos de salud; uso de drogas, tabaco y alcohol; aseo y cuidado personal.
• Área de convivencia: relaciones familiares o de pareja, emoción expresada, carga familiar,
calidad de vida familiar.
• Área de autonomía básica: manejo del dinero, compras, uso del transporte público.
• Área de autonomía doméstica: mantenimiento de la casa, elaboración de alimentos.
• Área de autonomía económica: formación, capacitación e inserción laboral.
• Área de autonomía en el entorno comunitario: desenvolvimiento en el medio, utilización de
medios de transporte público, trámites.
• Área social: estrategias de afrontamiento, competencias, desempeño personal y social:
habilidades sociales, manejo de situaciones de conflicto, resolución de problemas, percepción
social adecuada, procesamiento cognitivo, asertividad.
• Área de ocio y tiempo libre: estructuración del tiempo libre, inquietudes e intereses.
Siguiendo el Consenso de la Red Maristan (1999), los cuidados y necesidades de las personas
afectadas por trastornos esquizofrénicos que viven en la comunidad se deben evaluar y proveer en
distintas áreas. El alojamiento encabeza la lista y es una necesidad básica del ser humano. Con
frecuencia, es uno de los motivos principales de preocupación para las personas afectadas de trastorno
esquizofrénico. Cuando prefieran vivir con sus familias, se les debería prestar toda la ayuda y el apoyo
para que puedan hacerlo. Si esto no es posible, el programa psicosocial de una red de psiquiatría
comunitaria debe incluir una oferta variada y flexible de hogares alternativos o sustitutivos que cuenten
con distinto grado de supervisión, desde aquellos dotados con personal cuidador 24 horas por día, hasta
hogares compartidos y alojamientos individuales con un grado mínimo de supervisión.
Otros aspectos importantes para considerar son:
• educación o reeducación de las capacidades básicas, interpersonales y sociales
• ocupación, promoción de empleo y ayudas sociales
• ocio, tiempo libre
• movilidad y comunicaciones
• formación laboral y profesional
• vida diariaintervenciones terapéuticas

36
 • información acerca del estado de salud y tratamiento
• relación con la familia, parientes y otros
• cuidados informales
• coordinación y continuidad de los cuidados.

Conceptos complementarios
Concepto de riesgo digno y problemas de la inclusión en la
comunidad de personas con trastornos mentales severos en
medios urbanos y rurales
Si aspiramos a que el diagnóstico no fortalezca el estigma debemos vivir la dignidad del riesgo.
– Eduardo Basz
Eduardo Basz, en su texto Dignidad del riesgo. La autonomía del usuario, plantea: “Se trata de crear
sólidos modelos alternativos para una respuesta social a las personas que vivencian locura, problemas de
salud mental y trauma. Estos modelos hacen hincapié en la experiencia en primera persona, honrando
pensamientos y sentimientos, cumpliendo con necesidades prácticas, tomando el tiempo suficiente para
la solución o la curación y creyendo en la capacidad de cada persona de transformar su vida”.

❖ Siempre y cuando la persona se encuentre en condiciones de expresar su voluntad y aún más en

el caso de que tenga la capacidad de evaluar los riesgos de sus conductas, se debe respetar el
deseo del usuario, el derecho a asumir los riesgos de ciertas conductas, como cualquier otra
persona de la sociedad.

Puede haber un desarrollo saludable en la toma de riesgo y puede ser paralizante la seguridad de la
indignidad.

Estigma y autoestigma como obstáculos para la implementación

de los programas de inserción comunitaria
Los estereotipos son definiciones y creencias sobre la enfermedad y su evolución, consecuencia de
análisis parciales o creencias erróneas, incurabilidad, imprevisión en sus actos, no responsabilidad de sus
conductas, ausencia de intereses, incapacidad de tomar decisiones, calificándose toda una vida por un
diagnóstico o por los síntomas en un momento de crisis.
Los prejuicios son actitudes irracionales derivadas de aquellas creencias: miedo, desprecio,
agresividad, anulación del otro, paternalismo, etc.
Los comportamientos discriminatorios son las acciones de exclusión social; segregación o
aislamiento; no acceso a los servicios o al trabajo, al disfrute de los beneficios culturales, de ocio, de
enriquecimiento personal, etc.
El estigma es la consecuencia que estas creencias, actitudes y comportamientos dejan en la persona
que sufre el trastorno y en su familia. Tiene su origen social en tiempos remotos y, por ello, su superación
es lenta y sigue influyendo, en mayor o menor medida, en todos los ámbitos sociales, familiares,
vecindario, trabajo, medios de comunicación, y también en los ámbitos sanitarios y profesionales de la
salud mental.
La estigmatización es un proceso y las características a las que se fija el estigma pueden ser
arbitrarias. Dentro de una cultura, ciertos atributos son tomados y definidos por otros como deshonrosos o
indignos. La estigmatización describe un proceso de subvaloración. El estigma es perjudicial en sí mismo
porque puede originar sentimientos de vergüenza, culpa y aislamiento.
A las personas que padecen trastornos mentales severos se les atribuye la dificultad para
relacionarse y la incapacidad de manejar su vida, todo ello originado por la creencia de incurabilidad y
de un grado variable de atribución de responsabilidad y culpa por lo que les sucede. Esto tiene como
efecto que el trabajo de recuperación de las personas con un padecimiento mental grave para ser un

37
ciudadano de pleno derecho se vea obstaculizado y, en ocasiones, impedido. Este prejuicio social
determina y amplifica la dificultad de integración social y laboral de estas personas. Además, hay
obstáculos en el acceso a la vivienda ligado al estigma de la discapacidad psicosocial en el imaginario
social, lo que reduce las oportunidades de acceder a lugares integrados a la comunidad.
Se ha cuestionado el grado de aceptación de las personas externadas de hospitales psiquiátricos
por parte de los habitantes de los barrios en los cuales pasan a vivir. Sin embargo, la bibliografía ha
establecido en general que la resistencia y los prejuicios frente a la vida comunitaria con personas
externadas de hospitales psiquiátricos son más frecuentes en las comunidades en las que no existen
dispositivos habitacionales para este tipo de personas, que en aquellas en donde efectivamente los hay
(Ardila-Gómez y otros, 2015). Esto sugiere que compartir ámbitos cotidianos de socialización con
personas con enfermedad mental puede relacionarse con una reducción en los prejuicios hacia tales
personas.
En un trabajo realizado en el medio local con vecinos, se evaluaron las percepciones de tutores y
vecinos respecto de las personas con esquizofrenia que estaban en tratamiento ambulatorio viviendo en
el barrio. Se concluyó que el contacto directo con tales personas reducía el estigma y la discriminación
(López Álvarez, 2011).
Así, si se considera que una de las dimensiones de la salud mental, entendida en términos
psicosociales, radica en la capacidad para convivir con otros aceptando sus diferencias, es posible
suponer que la convivencia comunitaria con personas con enfermedad mental puede tener efectos
positivos, no solo en las personas externadas,sino también en la salud mental de las comunidades en
las cuales estas pasan a vivir.
Esto implica un cambio de paradigma del cual es responsable toda la ciudadanía. La discapacidad es
entendida como una característica más dentro de la diversidad de los seres humanos y no como la
característica que debe definir la vida de una persona o que totaliza su destino en un marco de
discriminación y exclusión.

Actividad
a. Determine cinco objetivos de un programa individualizado de rehabilitación de un paciente imaginario y
defina las acciones y las metas.

b. Identifique los excesos de cuidado en situaciones cotidianas por parte de las familias de pacientes
graves (p. ej., no permitirles salir de noche, no darles las llaves de su casa).

c. Diseñe un continuum de apoyos en un dispositivo residencial fijando objetivos para el paso de una
etapa a otra.

d. Explore cinco situaciones de estigmatización en la vida real (p. ej., consultar en una inmobiliaria por el
alquiler de un departamento, recomendar a un amigo a alguien para un trabajo u ofrecer una cita a ciegas
a un conocido que está buscando pareja), luego dígale a la persona que es alguien con diagnóstico de
esquizofrenia. En caso de rechazo, interrogar sobre las creencias del interlocutor sobre quienes tienen
trastornos mentales severos. A continuación, haga ese mismo ejercicio mental con usted mismo sin
pensar en ningún paciente concreto. Luego realice nuevamente el ejercicio mental con un paciente con un
trastorno mental severo a quien usted atiende o conoce y le tenga afecto y confianza.

Analice, en función de los conceptos abordados en esta Unidad didáctica, las conductas y reacciones en
cada uno de los casos.

38
Conclusiones
Hasta el siglo xviii, las personas con trastornos mentales eran consideradas seres diabólicos o, con
suerte, personas para ser encerradas junto con delincuentes y marginales. Después de pasar por un
período de caridad, fueron reconocidas como personas con derecho a recibir asistencia médica y trato
digno. Sin embargo, la exclusión se mantuvo en los manicomios o, en el mejor de los casos, en las
colonias aisladas de la comunidad. Estas instituciones totales se convirtieron en dispositivos aberrantes y
vergonzantes para el sistema de salud y para la sociedad en su conjunto. Hace menos de un siglo se
planteó la necesidad de inclusión social, asistencia comunitaria y asistencia junto con el resto del
sistema de salud.

Recién en las últimas décadas surgió con mayor firmeza desde la perspectiva de los derechos
humanos y los criterios sanitarios la necesidad de cerrar las instituciones manicomiales y
crear dispositivos comunitarios de asistencia y rehabilitación.

Desde la Declaración de Caracas hasta la Ley Nacional de Salud Mental, innumerables documentos,
tratados y legislaciones insisten en la necesidad de reformas profundas. Sin embargo, la realidad muestra
que en la Argentina ha tenido más impacto en lo discursivo que en acciones concretas. Se han modificado
o, incluso, atacado las instituciones existentes, que al menos brindan algún tipo de contención, y son casi
inexistentes las iniciativas que incluyan nuevos dispositivos residenciales insertos en la comunidad y
servicios de salud mental comunitarios.

❖ Los abordajes asistenciales habituales, orientados a las personas enfermas y a la reducción de

los síntomas, son insuficientes para la integración de las personas con trastornos mentales.

El concepto de rehabilitación, tradicionalmente orientado a compensar las deficiencias y fortalecer

las capacidades de los enfermos, se vio enriquecido con el concepto más amplio
de recuperación (recovery), que considera que es la sociedad en su conjunto la que debe promover la
inclusión de quienes presentan diferencias y la que debe adaptarse para permitir su pleno desarrollo y
calidad de vida.

El modelo asistencial mide sus intervenciones con escalas sintomáticas, la rehabilitación con
evaluación de la funcionalidad y la recuperación con escalas de calidad de vida e integración social.

❖ El cambio de concepción en los dispositivos asistenciales orientados a la recuperación es

fundamental para que los dispositivos residenciales pequeños no reproduzcan manicomios en
pequeña escala.

La demanda de viviendas por parte de las personas en tratamiento por trastornos mentales severos
se debe, en muchos casos, a necesidades más cercanas a la seguridad social que al sistema de salud; su
provisión se fundamenta en el derecho a una vivienda digna, como cualquier ciudadano, que como un
recurso asistencial. Sin embargo, en otros casos la vivienda constituye en sí misma un entorno necesario
para realizar intervenciones terapéuticas, como parte de un proceso continuo que promueve la inclusión y
el desarrollo de habilidades en las personas para lograr la autonomía plena.

Lamentablemente, este progreso hacia la autonomía total no siempre es posible y, en esos casos,
las viviendas insertas en la comunidad son el entorno más adecuado para brindar los apoyos
necesarios para quienes, pese a tener limitaciones por sus discapacidades, merecen las mejores
condiciones para mejorar su calidad de vida, dentro de una comunidad que los respete y los contenga.

39
 ❖ La creación de dispositivos residenciales es el camino de la verdadera recuperación e inclusión,
para que nadie necesite o deba permanecer en un manicomio y para que este tipo de
instituciones anacrónicas deje de existir por estar vacías, en lugar de cerrarlas por decreto y
dejar a sus internos en situación de calle.

Lecturas comentadas
CELS. Asociación Civil Centro de Estudios Legales y Sociales. Cruzar el muro: desafíos y
propuestas para la externación del manicomio. 1.a ed. Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Centro
de Estudios Legales y Sociales CELS, 2015.

Este libro, disponible en Internet, es un informe de la investigación realizada por el CELS con el apoyo
financiero del Programa Salud Investiga del Ministerio de Salud de la Nación (Becas Ramón Carrillo
Oñativia) y con el aporte de Open Society Foundations.

Continúa con otra publicación trascendente del mismo centro de 2008 (Vidas arrasadas). Esa
publicación sirvió de fundamento para la sanción de la Ley Nacional de Salud Mental, y esta investigación
mide su impacto 5 años después de su sanción.

Ambos trabajos ponen el foco en los hospitales psiquiátricos y los pacientes externados; describen los
pocos dispositivos que se fueron creando para estos pacientes como alternativa a la internación. Hacen
una importante descripción de las instituciones y de su impacto en la violación de los derechos humanos.

En su prólogo, Emiliano Galende señala: “Un logro importante del estudio consiste en dar cuenta de la
complejidad que ofrece todo proceso de desinstitucionalización: no es suficiente externar a estas
personas porque la institucionalización persiste en los nuevos alojamientos. Como plantean los
investigadores, la Ley previene sobre esta complejidad y apela a una respuesta amplia, que implica el
proceso de rehabilitación de capacidades y cobertura de necesidades básicas para la integración
sociocomunitaria”.

Se analizan las formas particulares que la exclusión social e institucional asume en la vida de las
personas en proceso de externación de hospitales psiquiátricos, especialmente en la voz de sus
protagonistas.

Se abordan temas tan complejos y polémicos como la capacidad jurídica y el acceso a la justicia, las
cuestiones relativas a la vida privada y afectiva de las personas en proceso de externación, la gestión
institucional de los derechos sexuales y reproductivos, la accesibilidad para la atención en salud, el
derecho a una vivienda digna y su libre elección (un aspecto poco frecuente en los textos de salud), el
trabajo o la seguridad social.

Agrest M, Druetta I. El concepto de recuperación: la importancia de la perspectiva y la

participación de los usuarios. Vertex 2011;95:56-64.

Este texto, breve y profundo, analiza con rigurosa seriedad científica tanto el origen como las
diferencias entre distintas concepciones de la asistencia de personas con trastornos mentales severos.

El trabajo desarrolla el concepto de recuperación y su relación con los aspectos clínicos o de remisión
sintomática. Describe los factores o condiciones para la recuperación poniendo especial énfasis en los
problemas del estigma sobre las personas con enfermedad mental como factor externo que dificulta la
recuperación.

Se argumenta que la perspectiva y la participación de los usuarios en este proceso son indispensables
y se la compara con aquella que tradicionalmente ha tenido en los tratamientos farmacológicos y
psicológicos.

40
 Cáceres C y cols. Derechos humanos en salud: en el camino de la implementación de la Ley
Nacional de Salud Mental. 1.a ed. Lanús: ADESAM-Asociación por los Derechos en Salud Mental,
2017. Libro digital, PDF

Este libro, editado digitalmente en 2017 por la ADESAM (lo que ya de por sí lo hace un texto valioso),
se encuentra disponible en http://adesam.org.ar/wp-content/uploads/2017/03/Derechos-Humanos-en-
Salud_En-el-camino-de-la-implementacion-de-la-LNSM.pdf.

En su introducción señala que el objetivo es acercar la Ley Nacional de Salud Mental y las
implicaciones de su implementación a la comunidad, en especial en quienes integran directamente el
campo de la salud y la salud mental, trabajadores de los distintos efectores, personas afectadas en su
salud mental, usuarios de servicios y familiares. El derecho a la vivienda digna, el trabajo, el vestido y el
alimento es la base material para el acceso a la salud. Sin salud no hay salud mental y es imprescindible
considerar sus determinantes sociales junto con los biológicos y los psíquicos.

Es un texto cuyo diseño gráfico lo hace de fácil lectura, accesible y didáctico. Explica de manera clara
los aspectos jurídicos de la Ley Nacional de Salud Mental y sus implicaciones, brinda herramientas
concretas para la instrumentación del consentimiento informado, y aborda los paradigmas de los derechos
humanos, la discapacidad y la rehabilitación. También ilustra sobre experiencias concretas de trabajos en
urgencias, de manera interdisciplinaria, intersectorial e interjurisdiccional.

Ya desde el título del capítulo 5 se vislumbra el cambio de paradigmas: “La recuperación y la

autonomía personal como horizonte de la clínica en el padecimiento subjetivo grave”. En el capítulo,
conceptos como vivienda digna, estigma, clínica ampliada, ayuda entre pares, externación sustentable o
continuidad de cuidados son integrados en una mirada positiva del nuevo paradigma de asistencia en
salud mental de los trastornos mentales severos.

Finalmente, cabe señalar que el objetivo de llegar a un público amplio no le ha quitado nada de su
rigurosidad científica, pese a ser absolutamente claro para todos los potenciales lectores, con
independencia de su formación.

Essayag M. Evaluación de Programas residenciales para trastornos mentales severos:

Propuesta para la mejora de un Programa de Viviendas Asistidas en Buenos Aires. Universitat
Jaume I: 2015. p.11.

Este informe de investigación de una tesis de maestría es uno de los pocos trabajos publicados sobre
viviendas asistidas en la Argentina. Además de brindar un marco teórico sobre la rehabilitación y los
dispositivos residenciales en el mundo y en la Argentina, aborda el tema de la evaluación de estos
dispositivos.

Describe la aplicación en el medio local de instrumentos que miden la restrictividad de los dispositivos
y las condiciones de eficiencia para la implementación de procesos de rehabilitación basados en la
comunidad.

Resulta fundamental incorporar a la práctica de intervenciones de salud la evaluación sistemática del

impacto de estas para promover la mejora continua de los dispositivos y adaptarlos localmente.

Esta es una investigación que aporta, de manera concreta, elementos para la instrumentación de estos
dispositivos.

Autoevaluación

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