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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUCUMAN

FACULTAD DE MEDICINA
III CTEDRA DE PATOLOGA Y CLNICA QUIRRGICAS
Prof. Titular: Dr. Alfredo Amenbar
Prof. Adjunto: Dr. Jorge Ahualli
Prof. Adjunto: Dr. Adolfo Djivelekian

MANUAL DE CIRUGA EXPERIMENTAL


Ciruga I y Ciruga II
Profesor Titular: Dr. Alfredo Amenbar
Autores:

Prof.Adj. Dr. Jorge Ahualli


J.T.P. Dr. Mauricio J. Linzey
J.T.P. Dr. Ren Cristbal Alderete Nez

Ayudantes por Concurso:

Martn Cabrera (Ayudante Docente)


Sergio Aban

Colaboradores:

Secretario:

Alumnos de La Escuela de Formacin Docente

Abel Alberto Albornoz

Ao 2012

Ciruga I
Departamento Quirrgico. Lavado Quirrgico de Manos. Vestimenta Asptica
Departamento Quirrgico
El departamento quirrgico consta de una serie de dependencias o estructuras donde se
van a preparar los elementos necesarios para la realizacin de todo acto quirrgico. Incluye
a la sala de operaciones o quirfano y a sus ambientes anexos:
- Corredor o Hall de entrada, de acceso para el personal y para las camillas que
transportan a los enfermos.
- Sala de esterilizacin de materiales quirrgicos.
- Depsito de materiales de uso anestsico.
- Depsito de materiales quirrgicos y de ropera, donde se guardan los elementos a
emplear durante las operaciones, instrumental y ropa para el equipo humano que
participa en la ciruga.
- Vestuarios, para el cambio de ropa del personal actuante.
- Depsito de materiales de deshecho, o que debern ser enviados a lavadero y
esterilizacin.
- Zona de lavatorios, consta de piletones individuales donde el cirujano y el equipo
quirrgico va a proceder al lavado de manos.
- Sala de operaciones o Quirfano.
La construccin equipamiento y distribucin de elementos y del personal en este
departamento, corresponden a la ingeniera sanitaria.
Sala de Operaciones

Situacin de la sala de operaciones

Frecuentemente son colocadas en los pisos altos de los hospitales, donde hay ms luz,
menor movimiento de gente, y donde el aire exterior se halla menos cargado de polvo. En
realidad la altura no es tan importante, sino que este bien aislado de los corredores de
circulacin pblica.
Debe estar constituida con amplitud suficiente para contener con comodidad a los
elementos y personas implicadas en el acto quirrgico.
Sus paredes deben ser lisas, de ngulos redondeados, recubiertas de azulejos desde
el piso al techo, con aberturas externas hermticas para evitar la contaminacin, las
aberturas internas que comunican con otros ambientes estarn cerradas por puertas de
vaivn con movimientos silenciosos y automticos; estarn pintadas o revestidas con
materiales de color gris o verde claro, sin brillo para evitar la dispersin de la luz.
En las paredes deben existir varias bocas de corriente elctrica, necesarias para el
funcionamiento de los diferentes equipos como aspirador, electro bistur, endoscopio,
sierras, etc., los conductores deben estar bien aislados por medio de gomas o tubos de
material plstico.
El piso ser uniforme, de mosaicos, evitando juntas donde puedan acumularse
detritos, sin escalones, con una leve inclinacin hacia una boca de desage para facilitar su
limpieza.
El acondicionamiento del aire se realizara mediante equipos individuales o centrales,
debe mantenerse una temperatura ambiente agradable en invierno y verano, evitando el

exceso de refrigeracin o calefaccin que es perjudicial para la regulacin fisiolgica normal


del individuo a operar, incluso para el equipo de quirfano. La temperatura ideal oscila entre
25 y 27 grados con una humedad ambiente del 55%.
El sistema de iluminacin consta de lmparas adecuadas que deben reunir ciertas
caractersticas: potente iluminacin, fras, no deben dar sombra. Esto se consigue con las
clsicas lmparas cialticas que se colocan suspendidas desde el techo sobre la mesa de
operaciones, pudiendo cambiar su posicin, orientacin y altura por un sistema articulado. La
iluminacin por focos suspendidos en el techo no suele ser suficiente para alumbrar
cavidades como por ejemplo cavidad peritoneal, por lo que se recurre a otros sistemas de
iluminacin.
Tambin existen lmparas porttiles de pie, o el clsico frontoluz de E. Finochietto,
que consiste en un foco aplicado en la frente del cirujano consiguiendo una buena iluminacin
del campo operatorio, es econmico, pero se desplaza con los movimientos de cabeza y
produce calor. Por cualquier desperfecto de instalacin o de corriente elctrica de la calle,
se cuenta con equipo electrgeno de emergencia.
Elementos del quirfano
Mesa de operaciones: debe situarse cuando es factible a dos metros de las paredes
y lo ms lejos posible de las puertas.
Existen diversos modelos, la mesa ideal es la que permite las posiciones ms variadas
(Trendelemburg, Trendelemburg invertida, lateralizacin, ascenso y descenso en plano
vertical, etc.) con rapidez y seguridad, como por ejemplo la mesa de De Quervain, que es el
modelo del cual derivan todas las actuales mesas de ciruga general.
La mesa de Overholt se emplea en ciruga torxico para operar con el enfermo en
decbito ventral sin dificultar la mecnica respiratoria.
La mesa de Putti en ciruga ortopdica permite extensiones, contra extensiones y
posee planos articulados.
La mesa de Mirizzi fue construida con el objeto de obtener radiografas en el curso
de una ciruga sobre la va biliar, en el centro hay una bandeja que recibe el chasis con la
placa radiogrfica.

Mesas auxiliares
Mesa del instrumentista: su plano puede ser ascendido o descendido segn las
necesidades operatorias. Debe ser amplia, desplazable con ruedas, con distintos sectores.
En ella la instrumentista ordenara los distintos instrumentos que ordenara el cirujano para
la operacin. En operaciones en las que se necesita mayor instrumental o cuando se acta
simultneamente con dos equipos quirrgicos, puede ser necesaria otra mesa
complementaria.
Mesa accesoria para anestesia: en ella el anestesista dispondr de todos los
elementos para el acto anestsico, adems de las drogas que debe manejar.
Sistema de aspiracin: en algunas instituciones se dispone de un sistema de
aspiracin central. En forma ms simple se suple esto con aspiradores porttiles. De una u
otra forma el sistema de aspiracin debe ser potente y sostenido, para evacuar y absorber
secreciones o derrames que se encuentren en el acto operatorio.

Equipos de oxigenoterapia: en toda anestesia general es necesaria la administracin


de oxigeno, y tambin cuando existen complicaciones operatorias aun con anestesias locales
o regionales. Existen sistemas de provisin de oxigeno centrales, o tubos porttiles
provistos de manmetros y mascarillas adecuadas.
Otros elementos de quirfano
Vitrinas: sern usadas para guardar medicamentos inyectables correctamente
clasificados y rotulados, cajas de jeringas y agujas esterilizadas, materiales de sutura y de
drenaje, y algunos equipos de urgencia.
Lebrillos: alrededor de la mesa de operaciones se colocan recipientes enlozados, que
servirn para recibir gasas, compresas y otros materiales inutilizados. Actualmente se usan
de material plstico (Baldes o palanganas), debido a que son ms higinicos y menos ruidosos
en su deslizamiento.
Bancos, taburetes tarimas, escaleritas, etc.: son elementos complementarios para
que el cirujano, anestesista y/o ayudantes, puedan cambiar de posicin adecundose a la
comodidad necesaria para el tiempo quirrgico que estn realizando. Tambin se utilizan con
el fin de mostraciones didcticas, donde los asistentes a presenciar la operacin utilizan
elementos para sobreelevarse y poder visualizar el accionar del equipo en el campo
quirrgico.
Equipo de rayos X porttil: puede ser ingresado al quirfano con los fines de
obtener imgenes en los distintos momentos del acto operatorio.
Como departamentos anexos pueden existir:
- Laboratorio de Anatoma Patolgica: para realizar estudios de biopsia por
congelacin.
- Sala de revelado de pelculas radiogrficas: para el revelado de placas obtenidas
durante el acto quirrgico.
- Otros.
Salas de ciruga especializadas
Dedicadas a la docencia, y con alto equipamiento, estas salas cuentan adems con circuito
cerrado de televisin, que permite transmitir los actos operatorios a un saln auditorio,
lejano al quirfano, donde cmodamente pueden observarse los detalles de la intervencin.
Asimismo al no estar los espectadores dentro del quirfano, no molestan al equipo quirrgico
y no constituyen una amenaza de contaminacin.
Lavado de manos
El cirujano y sus ayudantes vestidos con batas o ambos limpios, deben colocarse el
gorro, el barbijo y por ltimo las botas para poder tener acceso al rea limpia del
departamento quirrgico; entonces realizarn la antisepsia de sus manos para luego tomar
de los tambores esterilizados la vestimenta asptica.
El objetivo del lavado de manos quirrgico es remover y destruir la flora transitoria y
tambin reducir la flora residente.

Se entiende por flora residente o permanente a la flora cutnea de las manos y


antebrazos normal del individuo y puede estar conformada por una flora relativamente
estable compuesta fundamentalmente por Propioni bacterias, Staphilococcus, Mycrococcus y
Sarcinae. El Stafilo. epidermidis es la bacteria ms comn de la piel. S. aureus no suele
considerarse como microorganismo permanente, pero coloniza fcilmente determinadas
reas de la piel y se lo encuentra en cultivos nasales en 10-40% de los adultos normales y en
el 100% de personas que han tenido una hospitalizacin.
Se entiende por flora transitoria a los microorganismos que se adquiere por
contaminacin con el medio ambiente y esta generalmente constituida por organismos no
patgenos.
En tanto que cualquier detergente o jabn y agua corriente remueven las bacterias
transitorias, se requieren sustancias germicidas para reducir el nmero de bacterias
cutneas residentes. Agentes efectivos incluyen el hexaclorfeno, el yodo povidona y la
clorhexidina en combinacin con detergentes adecuados.
Diferentes jabones y soluciones antispticas han sido utilizados. Los mtodos de
lavado quirrgico de manos son variados y heterogneos, y en general este procedimiento se
realiza de acuerdo a costumbres muy antiguas que sufrieron modificaciones con el avance
del tiempo, actualmente se utilizan cepillos para un lavado de manos que debe durar entre 5
y 10 minutos.
Normas generales del lavado de manos quirrgico
- Un lavado de manos inicial de 2 a 5 minutos debe ser ejecutado por todos los
miembros del equipo de salas de ciruga, inclusive el anestesista cuando va a dar
anestesia regional.
- Anillos, pulseras, etc. deben retirarse antes del lavado de manos. El espejo se utiliza
antes del lavado para verificar que el gorro y el barbijo estn bien colocados.
- Una vez iniciado el lavado de manos ningn objeto que no este estril se debe tocar.
Si esto sucede hay que repetir todo el procedimiento.
- Las uas no deben estar pintadas y deben usarse cortas para facilitar la limpieza y
evitar la ruptura de los guantes.
- Las personas que instrumentan constantemente (en el mismo da o consecutivamente
todos los das), presentan una disminucin en el conteo de bacterias. Este es el
resultado de la accin acumulativa continua y efectiva del agente de limpieza.
- Las personas con cortadas, quemaduras o lesiones abiertas en las manos o brazos, no
pueden frotarse, puesto que esto aumenta el conteo bacteriano por consiguiente no
pueden instrumentar.
- Las manos deben sostenerse ms arriba que los codos para prevenir que el agua
contaminada corra de los brazos a las manos.
- Se debe tener cuidado de no mojar la vestimenta.
- Las manos y brazos despus del lavado quirrgico deben secarse con una toalla antes
de ponerse la ropa quirrgica y los guantes estriles.

Tcnica del lavado de manos quirrgico


-

Se usara agua tibia o fra y 5 cc de jabn antimicrobiano liquido (yodopovidona o


clorhexidina).
La canilla se accionara con pedal, con el codo, o con sensor de movimiento.
Mojar las manos con agua, aplicar el jabn, restregar enrgicamente por un mnimo de
2 minutos.
Durante todo el procedimiento las manos deben mantenerse por encima del nivel de
los codos (deben estar hacia arriba).
Cubrir todas las superficies de manos y dedos, llegando hasta el pliegue de los codos.
Se utilizara esponja o cepillos estriles para el lavado de uas, manos, dedos y
antebrazo; estos elementos deben permanecer en las manos hasta finalizar el
procedimiento, de otra forma seran contaminados y no podran volver a tomarse con
las manos. Generalmente se utiliza la tcnica de cepillado a tres tiempos.
o Primer cepillado: debe abarcar manos, antebrazos y codos, frotando
enrgicamente la punta de los dedos, surco de la mano, las cuatro caras de
cada dedo, las caras y bordes de las manos, las caras de los antebrazos, y
codos. Se repite paralelamente cada regin nombrada. Se enjuaga cepillo y
ambos miembros hasta quitar todo resto de espuma, recordando siempre
mantener las manos ms altas.
o Segundo cepillado: incluir desde las manos hasta el tercio medio de los
antebrazos inclusive. Nuevo enjuague del cepillo y de los miembros.
o Tercer cepillado: abarca solamente las manos y los tercios inferiores de los
antebrazos. Un ltimo enjuague arrastrar todos los restos de espuma.
El cepillo se dejar caer en el lavatorio una vez finalizado el procedimiento.
Las manos se secaran con toalla de papel o compresa estriles.

Mtodo para el secado quirrgico de las manos


- Permanezca retirado de objetos y personas.
- El secado se hace con una compresa estril y se debe utilizar de tal forma que no
contamine la piel.
- Tome la compresa firmemente y retrela con un movimiento rpido del rea estril,
evitando que el agua caiga sobre el campo estril. Permita que la compresa se
desdoble a la vez que dobla el cuerpo a nivel de la cintura para prevenir que la
compresa toque la bata no estril, mientras se seca sus manos y brazos.
- Tome la parte superior de la compresa por una de sus esquinas y squese los dedos y
mano opuestos; asegrese de que queden bien secos antes de pasar al antebrazo.
Squese el antebrazo y por ltimo el codo, cuidando de no retroceder en el rea.
- Para eliminar los movimientos innecesarios de la compresa, mueva la mano que est
secando en vez de la compresa.
- Con la mano seca tome la compresa por el extremo seco (inferior) y proceda en la
misma forma repitiendo todo el secado: mano, antebrazo, brazos y codos.
- Una vez terminado el procedimiento, desechar la compresa en el recipiente destinado
para ello.

Cuando deben lavarse las manos


El lavado manual (social, asptico o quirrgico) antes y despus del contacto con cada
paciente es el medio ms simple e importante para prevenir la extensin de la infeccin.
Aunque hay diversas opiniones respecto a la frecuencia del lavado de manos,
generalmente se admite que siempre deben lavarse en determinadas ocasiones:
1- Antes y despus de cada intervencin quirrgica.
2- Antes y despus de cada procedimiento invasivo con incisin en piel.

3- Antes y despus de maniobras aspticas como cateterismo, infusiones I.V. y cambios

de vendajes, aunque habitualmente se usen guantes.


4- Antes y despus de otras maniobras quirrgicas.
5- Antes de entrar y salir de habitaciones de aislamiento.
6- Antes y despus del contacto con excretas como heces, orina o secreciones de
heridas infectadas.

Sustancias Antispticas

YODO POVIDONA
La Yodopovidona es un compuesto de yodo ms comnmente conocido como yodo - PVP
(PVP-1).
La povidona (polivinilpirrolidona PVP) es un polmero soluble en agua y fisiolgicamente
aceptable tanto para los seres humanos como los animales inferiores; es capaz de
combinarse con el yodo y de esta manera volverlo soluble. El yodo contenido en PVP- 1, es
por lo general, de dos tipos: una fraccin combinada que no posee accin antisptica y una
fraccin libre que presenta la actividad anti-microbiana propia del yodo.
Al constituirse esta molcula estable en caso de ser absorbida, no se une a las
protenas plasmticas y por lo mismo carece de efecto tirotxico y es eliminado
ntegramente por el rin. El espectro anti-microbiano es uno de los ms potentes conocidos,
engloba a las bacterias gram positivas y gram negativas, los hongos, los protozoos y, muchos
virus.
Las concentraciones elevadas de yodo tambin destruyen las formas esporuladas. Su
accin anti-microbiana no est influenciada por el suero sanguneo y la materia orgnica. Los
valores PH ms favorables para la actividad anti-microbiana ptima de los yodoformos se
encuentran entre 3.5 y 4.
Aaden a su accin bactericida un excelente poder detergente y est desprovisto de
incompatibilidad con la povidona, el color vara desde el pardo oscuro hasta el amarillo claro,
segn la concentracin de yodo activo que posean.
Se aplica por rociado, impregnacin o inmersin. Esto permite, que este indicado para
la asepsia y lavado de las manos.

CLORHEXIDINA
Es un agente antibacteriano. Es soluble en agua y se emplea en concentraciones del
20%; se sabe que las soluciones con mayor concentracin son demasiado viscosas y no
permiten una manipulacin conveniente.
Los valores de pH ms favorables para la actividad antibacteriana ptima de la
clorhexina se encuentran entre 5,5 y 7. Para microorganismos gram positivos se requieren
valores de pH ms altos, en tanto que contra bacterias gram negativas los valores estn
entre 5 y 6 aproximadamente. A concentraciones bajas presenta accin bacteriosttica con
prdida irreversible del contenido citoplasmtico e inhibicin de enzimas celulares. Cuando
se aumenta la concentracin, presenta accin bactericida permaneciendo intacta la
membrana, se presentan irregularidades superficiales, el contenido citoplsmico parece
estar coagulado aunque no eliminado y se ha sugerido que se precipitan la protena celular y
el cido nucleico.
La clorhexidina se emplea en la preparacin pre-operatoria del paciente y cirujanos.

Propsito

Mtodo

Lavado de manos Remover suciedad y flora Jabn o detergente por 10 -15"


higinico o social
transitoria
Antisepsia
manos

de Remover y destruir flora Jabn


o
detergente
transitoria
antimicrobiano
o
preparacin
alcohlica por 10 - 15"

Lavado quirrgico Remover y destruir flora Jabn


o
detergente
de manos
transitoria, reducir flora antimicrobiano con esponja o
residente
cepillo para friccionar entre 2 y 5
minutos, o preparacin alcohlica
por ms de 20"
Vestimenta asptica
Una vez realizado el lavado y secado de las manos debe ponerse la ropa esterilizada,
es decir, el delantal y los guantes.
Los delantales se esterilizan dentro de tambores metlicos grandes, para colocarlos
dentro de estos son doblados de tal forma que su cara interior quede mirando hacia fuera.
Con una mano el operador retira un delantal del tambor cuidando de no rozar los
bordes de ste, ni ningn otro objeto de a su alrededor, lo despliega con las manos y luego
se lo pone. Recordar que no deben acomodarse los puos del delantal con las manos
desnudas.
Despus de vestido el delantal se procede a la colocacin de los guantes, stos deben
tomarse con los puos evertidos, sin tocar su cara externa con los dedos.
La instrumentadora ya vestida antispticamente, puede colocarle los guantes al
cirujano.

Una vez que los miembros del equipo operatorio se han vestido aspticamente,
mientras esperan el momento de iniciar la intervencin, deben mantenerse con las manos
elevadas a la altura del pecho sin rozar muebles, paredes, ni ningn objeto no estril.

Colocacin de los guantes estriles

Aunque el lavado de las manos haya sido correcto, hay que tratar de colocarse los
guantes sin tocar su cara externa con los dedos desnudos
Ise extraen los guantes del sobre que los contiene, tomndolos por su puo
evertido.
IIMientras una mano los sostiene, se introducen los cuatro dedos de la otra mano en
el guante que les corresponde.
III- Se introduce tambin el pulgar y se ajusta el guante, siempre haciendo traccin
desde el puo evertido; luego se pasa a la colocacin del otro guante.
IVLos dedos de la mano ya revestida se introducen bajo el puo evertido del
segundo guante para sostenerlo sin tocar la parte ya tocada por los dedos
desnudos. Se introduce la segunda mano.
VSe termina de ajustar el segundo guante.
VI- Se termina de ajustar el primer guante.

Instrumental Quirrgico
El cirujano debe poseer un amplio y slido conocimiento del instrumental. De esta
manera podr formar un arsenal quirrgico suficiente y de alta calidad, aprovechando al
mximo las cualidades de sus instrumentos y protegerlos del deterioro por uso inadecuado.
Clasificacin del Instrumental

Material para aislar el campo operatorio


Las pinzas ms comunes para fijar las compresas de primer campo son las de
Backhaus y las de Kimirsson. Hay que cerciorarse de que sus dientes afronten y junten
perfectamente, de lo contrario es mejor descartarlas.

Instrumentos para diresis y exresis

Se describen dos utensilios principales para diresis aguda: bistur y tijera.


Bistur: su condicin esencial es que posea un buen filo, para que corte al menor contacto, sin
presionarlo demasiado.
Variedades: el modelo clsico es el bistur de Chassignac; slido y prctico, fue el ms
difundido, pero ha sido reemplazado por el bistur de hoja intercambiable, que permite
cambiar las hojas que se desafilan. Existen diversos modelos de hojas y mangos para stas.
Empuamiento y manejo: la forma habitual de hacerlo es la toma de lapicera, se describen
otras formas como en arco de violn, como cuchillo, en extrema precisin para cortes

pequeos, floja o bailante, con el filo hacia arriba.

Tijeras: existen numerosos modelos, dados los mltiples usos de las mismas y al igual que el
bistur es compaera infaltable del cirujano.
Variedades: son tres:
Para diseccin en general
Fuertes
Especiales
Tijeras para diseccin en general: se usan comnmente para la diseccin de tejidos
blandos. Poseen puntas romas, lomos lisos, hojas ajustadas perfectamente para cortes
suaves y precisos, y filos amolados a un ngulo muy agudo.
Se utilizan cortando solo con las puntas; no deben utilizarse para cortar gasas, tubos
de goma, ni hilos gruesos, par no mellar su delicado filo.
Las ms comunes son:
La tijera acodada, roma de Sims-R. Finochietto, se fabrica en cinco tamaos distintos,
ajustados a disecciones de diversa delicadeza y profundidad.
La tijera curva, muy roma de Metzembaum, posee escaso poder de penetracin y diseccin
pero es menos traumtica.
Tijera roma de Mayo, cuyas hojas son ms largas que las anteriores, hay modelos rectos y
curvos.
Tijeras Fuertes: sirven a para cortar tejidos duros y gruesos, gasas, tubos de drenaje e
hilos. Dada la rudeza de su trabajo, sus filos estn amolados a un ngulo menos agudo y sus
mangos son ms gruesos. Hay diversos modelos:
La tijera de Mayo-Noble, recta o curva; punta roma y estrecha; articulacin y mango
corpulento.

La tijera fuerte de Jones, con codo Sims, puntas romas y muy anchas.
La tijera de Doyen recta o curva; puntas roma y ancha.
Tijeras Especiales: Son las que se usan para intervenir sobre determinados rganos o
tejidos en particular. Entre ellas encontramos:
Las tijeras semiaguda y agudas, rectas o curvas ara ciruga delicada.
La tijera de Dandy, paratrigmino.
Empuamiento y manejo
En general se coloca el pulgar en el aro superior, el anular en el aro inferior y los dedos
ndice y medio bajo el mango inferior. Hay tres formas de empuar una tijera de diseccin.
En cuanto al manejo, se emplean de tres maneras, segn convenga: para cortar,
divulsionar y como esptula.

Instrumentos para prensin

Para tomar y manipular los tejidos blandos se utilizan pinzas, estas pueden ser
elsticas o con cremallera.
Pinzas elsticas: comnmente se llaman pinzas de diseccin. Sus ramas son rectas, curvas,
acodadas o en bayoneta. Su longitud vara entre 14 y 20 cm. y sus puntas pueden ser lisas o
dentadas.
Las puntas lisas presentan una pequea estriacin en su cara prensora y sirven para
manipular tejidos delicados, vasos y nervios.
Las puntas dentadas poseen un nmero variable de dientes, que permiten una presa
ms firme; tales pinzas sirven para manipular tejidos ms resistentes, como msculos,
aponeurosis, etc. Las ms comunes son las pinzas con diente de ratn y la pinza con
dientecillos de James Brown.
Empuamiento: se las toma como si se tratar de un lpiz, con la mano izquierda, apoyando
su mango sobre la comisura interdigital.
Pinzas con cremallera: son llamadas tambin pinzas de prensin continua, porque
permanecen a veces prendidas en el tejido o vscera donde se la aplico, sin necesidad que el
operador las sostenga. Entre ellas tenemos con aro liso de Foerster, de Allis, triangular de

Duval.
Instrumentos para Hemostasis

Para ocluir los vasos se utilizan dos clases de pinzas: forcipresoras o laminadoras
(hemostasis definitiva) y atraumticas (hemostasis transitoria). Pueden ser rectas y curvas
y su longitud vara segn se trabaje en profundidad o no.
Las pinzas para hemostasis definitiva sirven para tomar vasos que van a ser ligados,
las ms comn, la pinza de Kocher, tiene uso mltiple; sirve para la toma y traccin de
tejidos gruesos y fuertes, como aponeurosis, msculos, etc.
Se empuan como convenga al operador. Entre las pinzas hemostticas se hallan en
orden de preferencia: las pinzas de Halsted y de Kocher, de Crille, de Nelly, la de Halsted-

Bertola, la pinza de doble utilidad.


Las pinzas para hemostasis transitoria, comprimen los vasos sin lesionarlos, entre
ellas mencionamos los clamps vasculares de carrel, Bull-dog, de Doyen, rectos y curvos para
ciruga intestinal.
Instrumentos para separacin
La separacin consiste en apartar, con instrumentos ad hoc, los tejidos cortados o
divulsionados, exponiendo los planos u rganos subyacentes.

Hay dos clases de separadores: dinmicos, que son sostenidos con las manos, y los
estticos, que una vez colocados en la herida se mantienen solos. Existen variados modelos,
ente los separadores dinmicos mencionamos los de Farabeuf anchos y angostos, valvas

maleables con extremo acodado, valvas oblicuas de Finochietto, valva de Doyen, de Volkman,
Erinas, de Senn.
Separadores estticos. Entre estos se hallan separador intercostal de Finochietto,
de Gosset simple y con tercera valva, de Balfour, de Gelpy simple y modificado. Mainetti.

Lo ms comn es emplear ambos tipos combinados: los estticos separan las partes
superficiales y los dinmicos las partes profundas.
La seleccin del tamao y la forma del separador depender de la profundidad y del
ancho de los elementos por separar, de la consistencia y resistencia que ofrezcan stos, y
de la direccin de la separacin.

Instrumentos para sntesis

La sntesis consiste en unir los tejidos divididos, restituyendo su continuidad


anatmica y funcional.
Se utilizan portaagujas, agujas, hilos de sutura.
Agujas de sutura: con y sin mango.
Las agujas con mango han cado en desuso.
Las agujas sin mango se manejan casi todas con portaagujas, slo se manejan con la
mano las agujas rectas.
Caractersticas
Variedad
Forma

Curva (1/2, 1/3, 2/3 de circunferencia).


Recta.

Consistencia o grosor

Delicada o fina.
Mediana o comn.
Fuerte o gruesa.

Ojo

Cerrado.
Abierto o de resorte.
Atraumtica (sin ojo).

Dimensin (se mide en lnea recta desde el


ojo a la punta aunque la aguja sea curva).

Grande (ms de 56mm).


Mediana (de 36 a 45mm).
Chica (de 26 a 35 mm).
Muy chica (menos de 25 mm).

Punta

Roma (sin punta).


Aguda redonda.

Triangular.
Portaagujas: existen diversos modelos, entre los cuales mencionaremos los de Finochietto,

delicado, recto, mediano, largo y acodado; de Hegar; curvo delicado de Marino.

La potencia del portagujas se elegir segn la delicadeza de las agujas que han de
emplearse. Su longitud estar en relacin directa con la profundidad de la sutura.
En cuanto a la seleccin de la aguja su tamao estar en relacin con la amplitud de la
toma; cuantos ms tejidos deba abarcar la puntada, ms grande deber ser.
En cuanto a la curvatura, las agujas muy curvas (2/3 crculo) se emplean para suturas
en profundidad, y las poco curvas (1/3 crculo), as como las rectas, se usan para suturas en
superficie (piel y vsceras exteriorizadas).
Con respecto a la punta, las agujas de punta triangular sirven para suturar la piel y los
tejidos resistentes o aquellos que no sufren traumatismos por la forma de la aguja como el
tejido celular.
Las agujas de punta redonda, menos traumticas pero tambin menos penetrantes,
sirven para los tejidos delicados, fcilmente desgarrables, como el peritoneo visceral.

INSTRUMENTAL QUIRURGICO

ESTERILIZACION DEL EQUIPO QUIRURGICO


CONCEPTOS BASICOS
Definicin
La esterilizacin es una de las tcnicas de saneamiento sanitario que persigue la
destruccin completa de todas formas microbianas incluidas las esporas, que son las ms
resistentes.
Propsito:
Con la esterilizacin perseguimos romper la cadena de transmisin de la infeccin entre los
pacientes que han sido operados con el mismo material quirrgico.
Clasificacin de Spaulding - (1961)
Materiales considerados crticos: Aquellos en contacto con tejidos, cavidades estriles, o
sistema vascular del paciente: instrumental quirrgico, gasas, catteres, etc.
Materiales considerados semicrticos: Aquellos en contacto con piel no intactas o mucosas:
ambu, laringoscopio,... Precisan desinfeccin de alto nivel.
Materiales considerados no crticos: Aquellos en contacto con piel intacta: camilla,
termmetros, manguito de tensin arterial,... Precisan desinfeccin de nivel bajo o
intermedio.
Conceptos bsicos
Asepsia: procedimiento que pretende la ausencia de agentes biolgicos convencionales
considerados patgenos.
Antispticos: procedimientos o sustancias que actuando sobre los microorganismos que
viven en la piel o mucosas de los seres vivos, inhiben su actividad y crecimiento llegando en
algunos casos a su destruccin.
Desinfectantes: procedimientos o sustancias que suponen la destruccin de los grmenes
patgenos, a excepcin de algunas esporas bacterianas. Se reserva a actuaciones sobre
instrumental, mobiliario, suelos,...

Desinfectantes:
Sustancias de accin bacteriosttica: aquellas que consiguen frenar el crecimiento de
microorganismos. Es reversible.

Sustancias de accin bactericida: aquellas que provocan la destruccin de germen. Es


irreversible.
Proceso de esterilizacin
1 - Limpieza del instrumental.
2 - Desinfeccin del instrumental.
3 - Empaquetamiento del instrumental.
4 - Esterilizacin del instrumental.
Limpieza del instrumental
Se eliminan la suciedad visible de una superficie:
Debe utilizarse agua y detergente.
Reduccin considerable del n de grmenes por arrastre.
Realizar descontaminacin previa por inmersin en materiales altamente contaminados.
Opciones: manual o mecnica.

Limpieza manual del instrumental


1. Enjuagado: con agua abundante corriente y fra para arrastrar restos de materia
orgnica.
2. Enjabonado: con el detergente elegido para ablandar y disolver la suciedad.
3. Friccin: con cepillo de cerdas no metlicas para desprender la suciedad.
4. Aclarado: con agua desmineralizada para eliminar restos orgnicos y detergentes,
evitando manchas y corrosin.
5. Secado: Evitar la formacin de manchas. Eliminar gotas de agua.

Limpieza mecnica elctrica del instrumental


1. PRELAVADO: fase inicial para instrumental muy sucio.
2. LAVADO: Se realiza a 45 C, evitando la coagulacin y fijacin de protenas en la
superficie del instrumental
3. ACLARADO: 75-90 C.
4. DESINFECCION TERMICA: 10 minutos a 90 C.
5. SECADO.
Beneficios: rapidez, eficacia, poca manipulacin del instrumental, menor riesgo de contraer
enfermedades profesionales.
Limpieza mecnica por ultrasonidos
- Producen Ondas sonoras de alta frecuencia que son convertidas en vibraciones
mecnicas que eliminan la suciedad.
- Temperatura: <45 C.
- Frecuencia: 35 Khz.
- Tiempo: 3-5 minutos.
- Su uso es limitado:
por riesgos para el profesional ocasionados por la emisin de la
radiofrecuencia.
por el deterioro que produce en el instrumental.

Desinfeccin
Qumicos:
o
o
o
o
o

glutaraldehdo,
formol
acido peractico.
frmulas combinadas:
detergente y desinfectante.

o
o
o
o

calor seco
calor hmedo
luz ultravioleta
flujo laminar

Fsicos:

Niveles de desinfeccin
Desinfeccin de bajo nivel.
Uso: materiales o superficies no crticos.
Desinfeccin de nivel intermedio.
Uso: material semicrtico y no crtico.
Desinfeccin de alto nivel.
Uso: materiales crticos y semicrticos. (Centro de Control y Prevencin de Atlanta 2003.)
Empaquetado del material
Paso previo a la esterilizacin en autoclave, perxido, plasma-gas.
Opciones:
1. Material de porosidad controlada:
Papel crepado.
Papel Kraft.
Bolsa plstica.
Envases mixtos.
Pueden cerrarse con termoselladora.
2. Contenedores de almacenaje.

Esterilizacin.
Definicin de esterilizacin: la esterilizacin es el proceso que persigue la reduccin de la
carga biolgica de un utensilio al menos a su millonsima parte.
Mtodos de esterilizacin:
Mtodos Fsicos: aplicacin directa de energa: Vapor de agua, calor seco o radiaciones
ionizantes.
Mtodos Qumicos: productos catalizados por condiciones fsicas que aumentan su
reactividad: xido de etileno, vapor de formaldehido o plasma gas.
Esterilizacin por calor hmedo: autoclaves
Destruye todas formas microbianas incluidas las esporas.
Produce vapor saturado a presin eficaz.
Poseen variedad de programas segn los materiales:
temperaturas 120-135 C;
presiones 3.2-2.2 Kg/cm2;
tiempo de exposicin 30-60 minutos
No toxico, rpido, eficaz y seguro.
Esterilizacin qumica:
Oxido de etileno

-El xido de etileno es un gas que acta en frio (32 - 57 C) en el interior de las cmaras.
- Mtodo de elevada eficacia microbicida.
-Necesita ciclos largos y posterior aireacin: en total 16 horas.
-Es toxico por inhalacin, irritante para piel y mucosas, y potencialmente cancergeno.

-Elevado coste econmico.


- Extremar precauciones en el secado.
-Muy utilizado a nivel industrial para materiales desechables y reutilizables.
Plasma gas
- A baja temperatura que consiste en la difusin de perxido de hidrgeno en fase plasma
(entre lquido y gas).
- Utilizado para materiales termosensibles (plsticos).
- Menor espectro biocida que el Oxido de Etileno.
- No traspasa envolturas de celulosa lo que limita su capacidad de penetracin.
- Eliminar la humedad al mximo.
- Es un sistema muy caro reservado a uso industrial y centrales de esterilizacin grandes.
- Multiplica los costes entre 400-600%.

Almacenamiento post-esterilizacin
- Almacenar en Estanteras abiertas (cestas de malla) para evitar la acumulacin de polvo
y suciedad.
- Mantener una distancia de seguridad:
o 20-25 cm del suelo.
o 40-45 cm del techo.
- Tiempo de caducidad segn el tipo envoltura:
o Papel Kraft o mixto 1 sola envoltura 2 meses
o Papel Kraft o mixto doble envoltura 6 meses
- Cajas de instrumental 10 das.
- El Control de la caducidad se realiza con etiquetas autoadhesivas: n autoclave, n de
lote, fecha de esterilizacin, fecha de caducidad.

- El material ser considerado estril mientras el embalaje se encuentre integro

Almacenamiento post-esterilizacin

SUTURAS
SINTESIS
La sntesis consiste en unir los tejidos divididos, restituyendo su continuidad
anatmica y funcional. Al cerrar una herida se debe afrontar plano por plano, restituyendo
en lo posible su anatoma.
Heridas:
Son lesiones de la piel con solucin de continuidad de la misma. En las agudas, la
aproximacin con puntos de sutura u otros medios disminuye la distancia de las clulas que
deben migrar y permite la cicatrizacin por primera intencin. Se clasifican segn la
estimacin clnica de la contaminacin microbiana y al riesgo de infeccin en:
1. Heridas limpias: incisiones electivas, en condiciones estriles, o cuando la incisin no
llega a la cavidad oro farngea, o al tracto respiratorio, alimentario o genito urinario.
Tiene No tienen propensin a infectarse y cierran por unin primaria.
2. Heridas limpias-contaminadas: son heridas normalmente limpias que se contaminan
por la entrada en una vscera que ocasiona una mnima salida de su contenido, tienen
la flora habitual normal sin contaminacin inusual.
3. Heridas contaminadas: incluyen: herida traumticas recientes y procedimientos
operatorios en los que hay una abundante salida de del tracto gastrointestinal, bilis,
etc. Los microorganismos se multiplican rpidamente y en 6 horas puede estar
infectada.
4. Heridas sucias e infectadas: son heridas que han estado muy contaminadas o
clnicamente infectadas antes de la operacin, incluye vsceras perforadas, abscesos,
heridas traumticas antiguas con tejido desvitalizado o material extrao.
Tratamiento de una herida:
Anestesia. (ver mas adelante)
Limpieza: se debe efectuar lavado exhaustivo de la herida y de los tejidos
circundantes con agua y jabn o sustancias antispticas detergentes para la
eliminacin mecnica de materiales extraos, cogulos y grmenes, seguida de
irrigacin a presin con abundante solucin fisiolgica.
Desbridamiento y escisin. (bordes contusos o tejidos desvitalizados)Se
recortarn limitadamente los bordes irregulares de las heridas para
proporcionar un margen uniforme, sin tejidos contusos o contaminados.
Sntesis: Se realizar sutura primaria hasta 6 horas de ocurrida la lesin con
la administracin de un antibitico sistmico dependiendo del tipo de herida,
entre las 6-24 hs se intentara sutura de aproximacin (no hermtica), previo
reavivamiento de los bordes mas la administracin de antibiticos pero con la
posibilidad de dehiscencia, y por ultimo despus de las 24 hs de ocurrida la
lesin no se suturara en la espera de el cierre por segunda intencin.
Profilaxis Antitetnica.
Medidas Generales. Antibiticos, antiinflamatorios, analgsicos.
Curaciones frecuentes: cada 24 o 48 hs.

ANESTESIA INFILTRATIVA
La anestesia perifrica o infiltrativa es la inyeccin de una droga inhibidora de la
sensibilidad dentro de una regin especfica (regin operatoria, perilesional, etc.)
Anestsicos locales:
1. PROCAINA (novocaina): la dosis mxima para un adulto es de 1,5 gm. o sea, 300 ml al
0,5%. Se puede agregar como vasoconstrictor, cierta proporcin de adrenalina; que
reduce la hemorragia y prolonga la accin anestsica (se emplea como clorhidrato de
adrenalina al 1 por mil, y se agrega entre 0,5 y 1 ml). El uso conjunto a la adrenalina
estara contraindicada en sujetos con: ancianos, cardacos, hipertensos, nefrticos,
hipertiroideos, lactantes, etc. No deber inyectarse el anestsico con adrenalina o
epinefrina en: raz de los dedos, circunferencia del pene, los colgajos cutneos, la
extremidades arterticas, etc., pues podra originar necrosis isqumica.
2. XILOCAINA: Es mas potente que la novocaina, pero tambin mas txica. No
sobrepasar dosis mxima (simple: 2-3 mg/kg y con epinefrina: 5-7-mg/kg). No pasar
de 500 mg la primera hora. En dosis subsecuentes disminuir un 40% la dosis para
evitar acumulacin, ya que ste es el porcentaje que se metaboliza por hora.
Instrumentos necesarios:
1. Anestsicos (procaina, xilocaina, etc.)
2. Jeringas desechables.
3. Agujas desechables tipo intramusculares.
Procedimiento:
Se realiza una vez hecha la antisepsia de la zona
operatoria, y realizado un pequeo campo quirrgico
con compresas, gasas estriles, o pintado de la regin
con alcohol yodado o yodopovidona. (Debemos
recordar que, como en todo procedimiento quirrgico,
debe respetarse la tcnica asptica tanto para el
manejo de los instrumentos para la infiltracin como
para la colocacin de los guantes estriles y el resto del
procedimiento de reparacin de heridas)
Puncin: se le advierte al enfermo que va a sentir una
pequea inyeccin, que no debe moverse. Inmediatamente
despus se hunde la aguja en la piel con toda decisin
pero delicadamente (ver figura 1 y 2). La primera puncin
deber hacerse en el sitio ms cmodo para realizar
desde all la infiltracin de toda la zona en forma radiada.
Una vez introducida en la dermis la punta de la aguja
debe ser detenida en la sub-dermis, inyectando el lquido
lentamente para evitar el dolor, obtenindose el NDULO
SUBDERMICO (ver Fig. 5), cuya finalidad es anular
rpidamente la sensibilidad en ese punto ya que bloquea los
filetes que van a la piel insensibilizndola.
INFILTRACIN se puede realizar de dos maneras, 1)
inyectndose el anestsico a medida que se avanza, o 2)

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3

despus de introducir totalmente la aguja a medida que esta es retirada. (ver Fig. 3 y 4).
Inyectar en todo momento, moviendo la aguja sin
detenerse para no formar lagos de anestsico.
Tratar de esquivar los vasos sanguneos gruesos, sobre
todo si la sustancia contiene adrenalina. Para ello deber
moverse continuamente la aguja y cuando se tenga duda de la
presencia de un vaso, deber aspirarse con la jeringa a fin de
comprobar la presencia de sangre dentro de la jeringa.
Deber infiltrarse desde la superficie a la profundidad.
Por ltimo deber esperarse unos minutos para permitir
Fig. 4
la llegada del anestsico a su biofase
y su correcta accin qumica.

Fig. 5
MATERIALES DE SUTURA
HILOS
ABSORBIBLES
ORGANICOS
O
Son
aquellos
que NATURALES:
mantienen
la Son fabricados con
aproximacin
de
los colgeno
derivado
tejidos
en
forma de mamferos sanos,
temporal para luego ser extrados
de
digeridos por las enzimas intestinos de ovejas
o hidrolizadas por los u ovinos. Son tiras
fluidos titulares. Algunas de colgena de una
se absorben rpidamente pureza de 97% y
mientras que otras son 98%
hiladas
y
tratadas qumicamente pulidas un hebras
para
prolongar
su monofilamento
de
absorcin. Pueden ser de varios calibres
un
solo
hilo
o SINTTICAS:
multifilamentos cuando Polmetros
tienen
varios
hilos sintticos
retorcidos.

CATGUT SIMPLE: USOS: ligadura de


vasos sanguneos superficiales y para
cerrar
tejido
celular
subcutneo.
Absorcin en 7 das aprox.
CATGUT CROMADO:
USOS: cerrar fascia y peritoneo. Se
absorbe en 14 das aprox.

VICRYL
(poliglactin
910)
es
un
copolmero de cidos lcticos y gliclidos,
que existen normalmente en el cuerpo. Su
tiempo de absorcin es de 60 das aprox.
PDS: (polidoxadone) USOS: ciruga
cardiovascular peditrica ginecolgica,
oftlmica, plstica, digestiva y colnica.
Absorcin en 120 das aprox.

NO ABSORBIBLES :
NATURALES:
Son aquellas que no son
hidrolizados o digeridas
por los tejidos, son
permanentes y puedes
ser mono o multi
filamentosas, Son de alta SINTTICAS:
resistencia

OTROS:
Dexon,
dexon
plus
absorbible,Maxon Copolmero, etc.
SEDA: muy utilizada, esta formado por un
filamento hilado por la larva del gusano de
seda para hacer su crislida. USOS:
ligaduras de vasos y en cierres de piel.

NYLON o tanza comn: USOS: til en


cierres de piel y pared abdominal.
FIBRAS DE POLIESTER: Son mas fuerte
que las naturales, no se debilitan cuando
se humedecen y causan mnima reaccin
tisular.
ACERO INOXIDABLE QUIRRGICO:
USOS: cierre de pared abdominal,
esternn, para retencin, cierre de piel,
procedimientos
ortopdicos
y
traumatolgicos.
POLIPROPILENO: USOS: ciruga general,
cardiovascular, plstica y ortopdica.

AGUJAS
La forma del ojo tiene
implicancia en la sutura de
tejidos delicados. En efecto,
el hilo enhebrado, puede
formar un engrosamiento que
desgarra los tejidos que
atraviesa, por lo tanto una
buena opcin podran ser las
agujas
ya
montadas
de
fbrica en donde existe una
continuidad entre el cuerpo
de la aguja y el contorno del
hilo,
minimizando
el
traumatismo
del
tejido
(agujas atraumticas).
En cuanto a la forma del
cuerpo, las curvas sirven para
toda
clase
de
suturas
profundas, en cambio las

Fig. 6

rectas y las onduladas, son ms apropiadas para suturas en piel o para coser vsceras
o elementos exteriorizados.
Caracterstica

Variedad
Curva (1/2, 1/3,
2/3,
de
circunferencia,
en anzuelo etc.)
Recta
Ondulada

Forma

Consistencia
grosor

Ojo

Dimensin

Punta

Delicada o fina
Mediana o comn
Fuerte o gruesa
Cerrado
Abierto o de
resorte
Atraumtica( sin
ojo)
Grande( +46mm)
Mediana(
3645mm)
Chica( 26-35mm)
Muy chica( 25mm)
Roma
Aguda
Triangular
Plana

La punta posee especial importancia,


ya que se usan generalmente las de
punta triangular para tejidos como
piel o aponeurosis por su gran poder
de penetrancia. en cambio las de
punta redonda son menos traumticas
y tienen menos penetracin, se usan
para tejidos blandos (intestino,
nervios, etc.).
El tamao de la misma est en
relacin con la cantidad de tejido y la
amplitud de la toma

Fig. 9

Fig. 7

Principios bsicos:

Cundo y cmo enhebrar la aguja? Las que

se usan con porta-agujas se enhebran antes de


usarlas, luego de haberlas montado en el
instrumento.
Cmo se fija el hilo? En las suturas a
puntos separados se puede simplemente
retorcer las hebras dejando una hebra corta y
una larga. Y en las suturas continuas se pueden
fijar con un semi-nudo.

Fig. 10

Manipulacin y presentacin de los tejidos: los labios de la herida deben visualizarse


Fig. 8

perfectamente, debern ser tomados con una pinza elstica (pinza de mano izquierda) de
manera que la aguja pueda cumplir una cmoda transfixin. (Ver Fig. 7)
Transfixin de los bordes: La pasada de la aguja a travs de los bordes de la herida
pueden hacerse en uno o dos tiempos. La primera es ms rpida y deber realizarse con una
aguja bastante larga, y se utiliza para tejidos laxos y resistentes. En cambio si la aguja es
demasiado corta o los tejidos poco resistentes es preferible hacerla en dos tiempos. (ver
Fig. 7)
Extraccin de la aguja: deber extraerse siempre siguiendo el sentido de la punta con el
fin de producir el menor dao posible al tejido evitando desgarros por traccin. Podr
realizarse tanto, con las manos, con las pinzas elsticas, como con el mismo porta-agujas.
Separacin entre las puntadas: se aplicarn por la mxima separacin que consienta un
buen afrontamiento (mas o menos 1,5 cm. cada una), en cambio las suturas estticas se
distribuyen a 5 mm cada una para un mejor afrontamiento.
Orden de aplicacin de las puntadas: Primero se efectan varias puntadas directoras,
que subdividen la herida en partes iguales; luego se aplican las dems puntadas de derecha a
izquierda. (ver Fig. 8)
Los nudos deben ceirse lo necesario para unir los bordes de la piel, no debern
apretarse demasiado ya que producira marcas. Estos pueden realizarse de distintas formas
ya sea con los instrumentos o con las manos, quedando a eleccin en funcin de la comodidad
del operador. El nudo de eleccin es el de cirujano compuesto por dos seminudos dobles.
(ver Fig. 9 nudo cirujano, 10 nudo simple, y 11 nudo con porta-agujas).

Posicin de los nudos: se procurar que el nudo siempre quede ubicado a un costado de la

herida, y no directamente sobre ella, con el fin de evitar que el mismo se interponga entre
los bordes a afrontar. (ver Fig. 12)
Momento en que se anuda la sutura: si se usan una hebra para cada puntada, estas se
anudan inmediatamente, en cambio los cabos de los nudos se cortan todos juntos, despus de
terminada la sutura.
Cmo debe ser el afrontamiento de los bordes? Un buen afrontamiento de la sutura
deber ser PLANO O SOBREELEVADO, nunca deber presentarse evertido, invertido o
escalonado. (ver Fig. 13).

Fig. 11

Fig. 12

Fig. 13

Extraccin de los puntos: Si al terminar la sutura la herida se lav con agua

oxigenada, la piel estar sin costras y los cabos de los nudos se encontrarn blandos.
Para retirarlos se debe primero realizar antisepsia de la zona, y mientras se traccionan
los cabos se cortan las puntadas por debajo del nudo luego de deprimir suavemente la
piel a ese nivel. Puede emplearse una tijera chica de puntas afiladas o un bistur, ambos
estriles. El tiempo de extraccin vara de acuerdo con: el tipo de punto, la situacin
clnica del paciente, y la zona donde se sutur y el tiopo de herida, aunque en general la

extraccin se har a los 7 das aproximadamente siendo conveniente en miembros


inferiores esperar hasta los 10-12 das.
CLASIFICACIN DE LAS SUTURAS
Pueden clasificarse:
1) Segn su permanencia:
perdidas o profundas (no se retiran)
extirpables o superficiales
2) Segn los planos que abarcan:
por planos
en masa
3) Segn el espesor
perforantes totales
perforantes parciales
4) Segn su continuidad
discontinuas (puntos separados)
continuas (surget)

Fig. 14

Suturas Discontinuas o de puntadas separadas

Ventajas:
si se afloja o suelta una de las puntadas,
Fig. 15
ello no influye sobre el resto de la sutura.
dejan menor cantidad de cuerpo extrao
dentro de la herida
Desventaja:
su mayor inconveniente es su ejecucin, ms trabajosa y lenta.
no son tan impermeables como las continuas, (esto a veces puede ser una
ventaja si necesitamos drenar la zona).
Las principales puntadas separadas son:
o Puntada simple (ver Fig. 14)
o Puntada en U horizontal (ver Fig. 15)
o Puntada en U vertical (ver Fig. 16)
o Puntada en X
o Puntada helicoidal

Sutura continua o de puntadas unidas:

Las principales suturas continuas son:


o continua simple o de peletero(ver fig. 17)
o continua simple con puntadas pasadas (ver Fig. 18)
o continua con puntadas en U horizontales, en guardia griega
o continua con puntadas en U verticales
o sutura intradrmica en guardia griega(ver Fig. 19)

Fig. 16

Fig. 18

Fig.17

Fig. 19
SUTURAS DE PIEL (cutneo rafias)
La manipulacin de la piel deber efectuarse con una pinza de diseccin sin dientes o
delicada.
Para suturar la piel con porta-agujas se preferirn agujas de 1/3 de crculo. El grosor de
la misma deber estar acorde con el grosor de la piel. En general las agujas deben ser de
punta triangular o redondas en pieles muy finas y delicadas.
Las cutneo rafias se realizan con hilos no absorbibles, generalmente de algodn calibre
n 40, y para las suturas estticas se prefiere nylon calibre 3/0 o 4/0, o en su defecto seda
de similar calibre. Pueden tambin emplearse garfios metlicos y adhesivos para su sntesis.
Se puede suturar piel con suturas CONTINUAS y DISCONTINUAS.
CONTINUAS: se utilizan en menor escala, aunque suelen ser
utilizadas en incisiones largas. Estn contraindicadas cuando hay
tensin en los bordes cutneos.
DISCONTINUAS: son las de ms frecuente aplicacin, sobre todo
cuando existe alguna tensin en los bordes de la piel, o cuando haya
peligro de hematoma o supuracin.
Suturas discontinuas:(las ms usadas son)
Puntadas simples
Puntadas epidrmicas

puntadas drmicas
Puntadas en u vertical de Donati
Puntadas en u horizontal de Donati
Suturas continuas:(las ms usadas son)
Sutura continua simple
Sutura simple con puntadas pasadas
Sutura trans-drmica en guardia griega
Sutura intra-drmica en guardia griega

CANALIZACIN Y PUNCIN VENOSA


CANALIZACIN VENOSA
Procedimiento quirrgico mediante el cual se identifica y diseca una vena para colocar
en su interior un catter que permita el paso de importantes volmenes de lquidos y
medicin de PVC.
ANATOMA

Miembro superior:

Vena baslica:
Es el sitio preferido para diseccin en extremidades superiores.
Se forma a partir de la red venosa dorsal de la mano y transcurre por la parte cubital
del antebrazo.
Habitualmente es canalizada a nivel de la fosa ante cubital, algunos centmetros
proximales en relacin con el pliegue de flexin cutnea: a 2 traveses de dedo por arriba de
la epitrclea y sobre el canal bicipital interno. Es una vena de calibre suficiente para ser
localizada fcilmente an en pacientes hipotensos o hipovolmicos.
Vena ceflica:
Se forma a partir de la red venosa dorsal de la mano. Comienza a nivel de la cara
radial de la mueca y cruza en direccin antero medial, ascendiendo hacia la fosa antero
cubital, donde se encuentra en el tejido subcutneo, inmediatamente al lado de la lnea
media.
La ubicacin ideal para canalizar es a nivel de la fosa ante cubital a la altura del pliegue
flexor distal (2 traveses de dedo por arriba de la epitrclea y sobre el canal bicipital
externo).

Cuello:

Vena Yugular externa:


Comienza debajo del ngulo de la mandbula y es formada por la confluencia de las venas,
auricular posterior y retromandibular. Desciende posterolateralmente a travs de la
superficie del ECM y luego perfora la aponeurosis para unirse a la V. subclavia. Se puede
canalizar en su localizacin superficial por encima del ECM.

Miembros Inferiores:

Vena Safena Interna:


Comienza en el tobillo, en donde contina a la V. Marginal del pie. Cruza 1 cm. por
delante del malelo interno y contina hacia arriba por la cara antero medial de la pierna. A
nivel del malelo, la vena transcurre adyacente al periostio, acompaada por el nervio
safeno, relativamente insignificante. Es un sitio de veniseccin peditrico clsico.
La vena safena es superficial en la parte medial de la rodilla, se puede disecar a 1-4
cm. por debajo de la misma, inmediatamente posterior en relacin con la tibia.
En el muslo, comienza en cara medial de la rodilla y cruza en direccin antero lateral
hacia el tringulo femoral donde se une a la V. Femoral. 3 o 4 cm. antes de llegar al
ligamento inguinal, la V. Safena tiene un calibre importante y puede ser fcilmente disecada.

INDICACIONES:
No tiene indicaciones absolutas, debido a que existen otras opciones para lograr un
acceso venoso. Las indicaciones son relativas y dependen de la experiencia y preferencia del
mdico. Las principales indicaciones son para transfundir grandes volmenes parenterales y
medicin de la PVC.
Acceso venoso en nios pequeos
Paciente que ser sometido a una ciruga de gran envergadura.
Paciente en estado de shock.
Pacientes en los cuales es difcil colocar un acceso venoso perifrico (fragilidad,
edema, obesidad, etc)
Grandes quemados.
Politraumatizados.
Hemorragia digestiva.
Alimentacin parenteral: Para soluciones hiperosmolares es necesario que se ubique
en grandes venas del trax.
CONTRAINDICACIONES:
Cuando se dispone de medios alternativos menos invasivos.
Cuando se requiere demasiado tiempo para llevar a cabo el procedimiento.
Relativas: Trastornos de la coagulacin, cicatrizacin disminuida, inmunodepresin.
ELECCIN DE LA REGIN PARA CANALIZAR:
El sitio de primera eleccin es el pliegue del codo, en segundo lugar las yugulares
externas y en tercer lugar el cayado de la safena interna, esto cuando sea posible la
eleccin.
En casos de extrema urgencia el sitio de eleccin es Safena Interna a nivel
premaleolar, por ser la regin de ms fcil acceso, de localizacin exacta sin
variaciones anatmicas, y ser de buen calibre an en pacientes colapsados. Las
desventajas son la gran incidencia de flebitis precoz y el riesgo de tromboembolismo
pulmonar, por lo que deber ser reemplazo el sitio de canalizacin a la mayor
brevedad posible.
En el caso de alimentacin parenteral lo ideal es realizarse en venas yugulares
externas, que es la ms tolerada.
Si el paciente presenta un miembro paralizado es conveniente canalizar del lado
opuesto, ya que hay tendencia a trastornos trficos que se pueden agravar con la
agresin quirrgica.
En el neonato puede canalizarse el cordn umbilical, preferentemente en la arteria
umbilical. En caso de no ser posible o en nios mayores el sitio de eleccin es la
Safena Interna a nivel del cayado, en la regin inguinocrural.
TCNICA:
Principios:
Comodidad
Buena Luz
Instrumental adecuado

Ayudante
Instrumental:
Pinza curva delicada
Mango de bistur con hoja N 10.
Tijera recta y curva
Pinza de mano izquierda con diente de ratn.
Pinza de diseccin.
Pinza de Kocher (con dientes)
Porta agujas
Un par de separadores
Sonda acanalada
Pinza de doble uso de Finochietto
Dilatador
Hilos de sutura
Gasas, apsitos, tela adhesiva, etc.
Catter intravenoso: La eleccin depende de la funcin que cumplir: Si se desea
medir la PVC debe ser de largo suficiente para llegar a la VCS; en caso de
administracin de grandes cantidades de lquidos es necesario utilizar catteres
cortos y de gran dimetro.
Todo el instrumental debe colocarse en una bandeja estril antes del procedimiento.
Tcnica:
1) Campo quirrgico: Deben ser amplios, utilizar yodo-povidona o en su defecto alcohol
yodado.
2) Anestesia: Infiltrar con lidocana sin epinefrina al 1 %. En el paciente inconsciente
puede ser obviado este paso.
3) Incisin: Hacerse en forma perpendicular al trayecto del vaso, ya que nos permite
mayor exposicin del mismo. Debe ser transversal y abarcar todas las capas de la
piel. Debe protruir de la incisin la grasa subcutnea.
4) Disecar el tejido subcutneo separando suavemente con una pinza delicada curva.
Hacerlo en direccin paralela al curso de la vena. Puede emplearse un separador para
obtener un campo mayor.
5) Una vez que se visualiza la vena, debe disecarse prolijamente hasta aislarla.
6) Pasar hilos de sutura proximal y distal por debajo de la vena. La ligadura distal puede
ser o no anudada en ese momento. Si se anuda, no cortar los hilos porque sirven para
controlar la vena y como reparo.
7) Colocar debajo de la vena una sonda acanalada o una pinza delicada.
8) Previa a la flebotoma, se debe preparar el catter. Habitualmente se usan sondas
naso-gstricas peditricas K 30, K31 o K33. Se debe cortar el extremo en bisel en
45, evitando que sea muy puntiagudo porque puede lesionar la vena.
9) Con una tijera delicada o con un bistur realizar un corte en pico de flauta o en U
de la vena sobre la cara anterior o superficial. Debe abarcar 1/3 o la mitad de su
dimetro.

10) Introducir el catter por el orificio de la flebotoma. Se puede tomar con una pinza
delicada uno de los labios de la incisin para facilitar el ingreso y evitar las falsas
vas. Avanzar el catter a travs de la vena.
11) Una vez introducido el catter, retirar el aire y comprobar el reflujo venoso que
indica la colocacin adecuada del mismo. Luego conectar el catter al perfus.
12) La ligadura proximal es atada alrededor del catter y del vaso.
13) Aflojar el torniquete. El catter puede ser exteriorizado por el contrario-abertura,
esto disminuye el riesgo de infeccin.
14) Realizar la sntesis de los tejidos, previa hemostasia. De uno de los puntos de la piel
se encadenar el catter.
COMPLICACIONES:
Intra operatorias:
Heridas vasculares arteriales laterales o seccin total.
Postoperatorias:
Flebitis qumica, mecnica, infecciosa, etc. Se debe retirar el catter, indicar
antibiticoterapia. Es ms precoz su aparicin en la safena interna en la regin
premaleolar, en 2do. Lugar en venas superficiales del brazo. Los lugares que
permiten mayor tiempo de permanencia del catter son las venas yugulares y las
safenas internas a nivel inguinal.
Celulitis, Supuracin, abscesos: Se debe retirar el catter, evacuar y drenar el
foco. Poner hielo local, antiinflamatorios y antibiticos.
Hematomas
Hemorragias: Generalmente ceden con la compresin.
Isquemia del miembro: ante lesin de un vaso nutricio o cuando no tiene
colaterales supletorias.
Lesin de nervios.
Linforragias
Fstulas arterio-venosas.

CANALIZACIN POR PUNCIN DE LA VENA


SUBCLAVIA
ANATOMA:
La vena subclavia comienza como continuacin de la vena axilar en el borde externo
de la primera costilla. Despus de cruzarla, se ubica por detrs del tercio medio de la
clavcula y luego se une a la vena yugular interna para formar el tronco innominado.
INDICACIONES:
Son las mismas que para la canalizacin, con la ventaja de que no anula la vena del
paciente y puede repetirse cuantas veces sea necesario. Es cmodo para el paciente ya que
le permite movilidad absoluta de los miembros. Adems presenta baja incidencia de flebitis
y complicaciones spticas cuando se realiza con la tcnica apropiada.
CONTRAINDICACIONES:
Deformaciones anatmicas locales o de la pared del trax.
Pesos corporales extremos
Vasculitis
Canulacin previa prolongada.
Inyeccin previa de sustancias esclerosantes.
Sospecha de lesiones de la vena cava superior o de la vena subclavia.
Trastornos de la coagulacin o terapia anticoagulante.
Pacientes excitados.
Nios menores de 2 aos.
Mdico inexperto no supervisado.
VAS DE ABORDAJE:

Va infraclavicular:

El punto de reparo es la unin del tercio medio de la clavcula con el tercio interno. A
este nivel se realizar la puncin, dirigiendo la aguja desde el borde inferior de la clavcula a
la horquilla esternal.

Va supraclavicular:

Se punza en el ngulo clavi-ECM, formado por la clavcula y el borde posterior de los


haces claviculares del ECM.
El ECM se inserta a la clavcula y al esternn, debido a la divergencia de estos haces
se forma un tringulo de base inferior, llamado el tringulo de Sedillot, que es otro sitio de
eleccin para realizar la puncin.
INSTRUMENTAL:
Pinzas de sutura
Porta agujas
Lidocaina al 1 %
Gasas, Compresas, Guantes, etc.
Set de puncin venosa central: aguja, catter, dilatador, fijadores, cable gua.

Suturas de seda, nylon o lino


Yodo Povidona.
TCNICA:
1) Posicin del paciente: Debe ubicarse en decbito dorsal, en ligero Trendelemburg de 15 para
ingurgitar los vasos venosos del cuello y para evitar embolias gaseosas. Debe mantener rotada
la cabeza del lado opuesto.
2) Campo quirrgico: Amplio, con yodo- povidona. Desde borde inferior del maxilar inferior
hasta mamila, borde contra lateral del esternn a lnea axilar posterior incluyendo el hombro.
3) Anestesia: Infiltracin con lidocana al 1 %. Se marcar la unin de los 2/3 externos con el
1/3 medio de la clavcula como sitio de puncin. Se infiltra dermis, periostio y hueco
supraesternal.
4) Conectar la aguja de puncin con 1 jeringa que se cargar con solucin fisiolgica.
5) En abordaje subclavicular, realizar la puncin en la unin del tercio medio e interno
atravesando la piel y luego se angula la aguja en sentido nfero medial, y luego a 1 profundidad
de 3-4 cm., se encuentra la vena, que se evidenciara por retorno de sangre oscura en la
jeringa.
6) Se retira la jeringa y se pasa el cable gua a travs del orificio de la aguja. Se realiza una
pequea incisin cutnea a travs del cable gua de aproximadamente el tamao del catter
utilizado.
7) Luego se pasa la vaina del dilatador por encima del cable a 1 cm. de profundidad desde la
superficie de la piel.
8) Se retira la vaina del dilatador y se coloca la vaina introductora con movimientos de torsin
hasta que se encuentre en el interior del vaso. Retirar el cable gua a medida que avanza la
unidad introductora.
9) Fijar el dispositivo con suturas.

COMPLICACIONES:
Pulmonares:
Neumotrax, Hidrotrax, Hemotrax
Hemomediastino, hidromediastino
Perforacin traqueal
Vasculares:
Puncin de la Arteria subclavia
Fstula arterio- venosa
Embolia gaseosa
Embolismo de la punta del catter
Trombosis de la Vena subclavia.
Obstruccin de la vena cava superior
Desgarro del conducto torxico.
Infecciosas:
Sepsis
Celulitis local
Osteomielitis
Artritis sptica
Varias: Ascitis, Arritmias, mala posicin del catter.

CANALIZACIN POR PUNCIN DE LA VENA YUGULAR


INTERNA
ANATOMA:
Drena el crneo, comenzando con el bulbo yugular superior. Emerge transcurriendo en
su origen adyacente a los nervios espinal, vago, hipogloso mayor y arteria cartida interna.
Con sta ltima transcurren en la misma vaina, ocupando la vena, la porcin antero lateral. A
nivel del cartlago tiroides, la vena YI puede ser encontrada inmediatamente por debajo del
esternocleidomastoideo (ECM). Luego se une a la vena subclavia por detrs de la clavcula.
INDICACIONES:
Son iguales a la canalizacin. Permite asegurar un acceso venoso central y obtener un
acceso venoso de urgencia durante la reanimacin cardiopulmonar (RCP), ya que el sitio de
puncin se encuentra ms alejado del rea de compresin torccica. La va YI es
tcnicamente ms difcil que la puncin subclavia, pero ms fcil y rpida que una diseccin
venosa.
CONTRAINDICACIONES:
Traumatismo cervical en el sitio que se llevar a cabo la puncin.
Relativa: Cuello corto y grueso, ya que puede ser un impedimento para la tcnica.
Trastornos hemorragparos, es contraindicacin relativa. En este caso el acceso YI
es de eleccin porque el rea puede ser comprimida con mayor facilidad.
VAS DE ABORDAJE:
Acceso central: A nivel del tringulo formado por la clavcula y los fascculos esternal y
clavicular del ECM.
TCNICA:
1) Posicin del paciente: En Trendelemburg con inclinacin de 15 a 20 grados y la cabeza
es rotada en direccin opuesta al sitio de puncin. Si el paciente est conciente,
instruirlo para que realice una maniobra de valsalva durante la canalizacin, si est
inconsciente, un ayudante puede realizar una compresin abdominal para distender la
vena YI. Se prefiere la canalizacin del lado derecho ya que proporciona una ruta ms
directa hacia la VCS y evita el conducto torxico.
2) Campo quirrgico: Con yodo povidona, se debe incluir el rea subclavia en caso de
fracaso del enfoque YI.
3) Anestesia: En el rea a realizar la puncin.
4) Previo a la puncin, que se realiza con igual tcnica que para la vena subclavia, se debe
palpar el pulso carotdeo y retraer la cartida a la lnea media.
5) Se punza cerca del vrtice del tringulo y se dirije en direccin caudal, formando un
ngulo de 30 a 40 grados con la piel. La aguja inicialmente debe seguir una direccin
paralela y ligeramente lateral con respecto a la arteria cartida. Si se colocan tres
dedos sobre el curso de la arteria se puede estimar el curso paralelo de la vena YI.
La vena siempre se ubica inmediatamente lateral a la arteria.

6) Debe mantenerse constantemente una presin negativa con la jeringa cuando la aguja
avanza o se retira. La vena YI se encuentra a una profundidad de 1 a 1,5 cm y debe
aspirarse sangre venosa fcilmente.
7) Luego continuar con la tcnica descripta para la puncin de la vena subclavia.
COMPLICACIONES
Similares a las de la puncin venosa subclavia, segn anatoma de la regin.

TRAQUEOSTOMA
DEFINICIN:
Apertura quirrgica de la traquea mediante la cual se crea una comunicacin directa con el
exterior. Diferenciarse de traqueotoma que implica la simple apertura de la trquea, en
casos de extrema urgencia o en situaciones especiales que no permitan desarrollar la tcnica
de la traqueostoma. No debe realizarse de emergencia ni en ambientes extrahospitalarios,
en esos casos es preferible la cricotiroidotoma.
INDICACIONES: (relativas)
Paciente con lesin o fractura maxilofacial severa donde no se puede realizar la
intubacin endotraqueal.
Paciente con signos de lesin de la lmina cribosa del etmoides (otorragia, otorraquia,
hemotmpano, rinorragia, rinorraquia, hematoma mastoideo, ojos de mapache o
hematoma bipalpebral, neumoencfalo)
Obstruccin larngea o traqueal alta.
Poliomielitis con parlisis de los msculos respiratorios.
Alteraciones del reflejo farngeo por enfermedades neurolgicas.
Intubacin prolongada (mayor de 14 das) en el transcurso de una enfermedad crtica.
Estenosis subgltica causada por un trauma anterior.
Anormalidad congnita (heredada) de la laringe o la trquea.
FUNCIONES:
Aspiracin de lquidos orgnicos de la va traqueo bronquial: Evita la bronco
aspiracin, favorece el drenaje postural y la tos asistida, permitiendo el aspirado de
secreciones durante 24 hs sin requerir esfuerzo del paciente. Est indicado cuando
el mecanismo de la tos est comprometido, cuando la deglucin est alterada y la
secrecin salival y faringea pasan a la va area, en pacientes en coma internados en
UTI.
Normalizacin de la columna gaseosa. El flujo areo normal es laminar pero si el
paciente incrementa la fuerza inspiratoria se transforma en turbulento. La
traqueostoma las elimina.
Disminucin del espacio muerto anatmico: Tiene un valor importante en el paciente
hipoventilado.
Supresin del esfnter gltico: Suprime las turbulencias y la respiracin espasmdica.
Utilizacin de respiradores: Debe traqueostomizarse a todo paciente que la
requieran ms de 14 das.
TCNICA:
Vas de abordaje:
Superior: Por encima del istmo tiroideo.
Medio: A la altura del istmo tiroideo.
Inferior: Por debajo del istmo tiroideo.

Instrumental:
Caja de ciruga menor, yodo povidona.
Material descartable: gasas, compresas, etc.
Cnula tpica es la de Rsch que consta de tres piezas: Cnula interna, cnula externa,
mandril.

Posicin del paciente:


Con el cuello en hiperextensin.
Anestesia local:
Circunscribir el rea operatoria con un rombo cutneo de lidocana al 1% con epinefrina:
Desde los laterales se anestesian los planos superficiales y profundos a modo de abanico.
Campo operatorio:
Debe prepararse con los cuidados de asepsia de toda ciruga en un ambiente quirrgico.
Incisin:
1) Vertical: Trazar desde el borde inferior del cricoides hacia abajo; tambin se puede
realizar en forma horizontal.
2) Se diseca piel, celular subcutneo, cutneo del cuello y luego la lnea alba que en su parte
superior es ms ancha y se dispone como rombo. La lnea media es avascular porque se
encuentra la unin de la aponeurosis cervical media con la superficial.
3) Si luego de este plano se interpone el istmo de la glndula tiroides o la pirmide de
Lalouette, se separa o secciona. Tener cuidado de no caer muy detrs del esternn porque al
volver el paciente a la posicin normal el orificio puede quedar muy inferior y dificultar la
reinsercin de la cnula.
4) Cuando se llega a la trquea, efectuar una inyeccin intratraqueal de solucin anestsica
para evitar la produccin de tos con salida de secreciones en el momento de la apertura.

Fijacin a la piel:
Se colocan dos puntos de fijacin en U desde la luz traqueal hacia fuera, luego se fijan el
celular y la piel.
Apertura de la trquea:
Antes de abrir la trquea se prueba el aspirador, para proceder en el momento de la
apertura a extraer secreciones e impedir que la sangre penetre en su interior.
Realizar la apertura a nivel del 2 y el 4 anillo traqueal en forma de boca de horno de
bisagra inferior o, en su defecto, extirpando un trozo de pared traqueal de 1 cm. de
dimetro o se puede realizar una incisin en cruz.
Canulacin:
Se inserta la cnula con el mandril puesto, dirigindola hacia arriba, para rotarla 180 una
vez ganado el orificio del traqueostoma. Retiramos el mandril y colocamos la cnula interna.

Descanulacin:
Realizarla cuando se tiene la seguridad de la no reaparicin de los sntomas y en el momento
en que no se necesite mantener respiracin artificial.
Retirar la cnula en forma progresiva, disminuyendo el calibre de las mismas y no
obstruyendo el orificio con un tapn.
Si el traqueostoma no cierra en forma espontnea, realizar cierre quirrgico.
CUIDADOS:
Las aspiraciones por traqueostoma deben efectuarse con delicadeza para no daar la
mucosa bronquial. No deben durar ms de 30 segundos ni llevarse a cabo con una
frecuencia mayor de cada 10 minutos.
Cada 2 a 3 das enviamos secreciones al laboratorio para investigar grmenes y
efectuar antibiograma.

Pasado el perodo de asistencia respiratorio mecnica, conectado el paciente a


oxgeno con humificador, se debe instilar solucin fisiolgica por el traqueos toma
peridicamente para impedir que se tape la cnula y mantener hmeda la mucosa
traqueo bronquial.
Si la cnula tiene manguito inflable se recomienda desinflarlo cada dos horas.
Brindar al paciente tranquilidad psicolgica.
Hacerse control radiolgico de trax da por medio debido a que estos pacientes
suelen hacer atelectasias con mayor facilidad.
El oxgeno administrado por el traqueostoma debe estar humificado y calentado para
evitar irritacin de las mucosas y desecacin de secreciones.
COMPLICACIONES:
Inmediatas: (en primeras horas posteriores al acto quirrgico)
1- Hemorrgicas: Por lesin de vasos o del istmo tiroideo.
2- Cuando en su lugar se realiza laringostoma con alteraciones en la fonacin.
3- Perforacin del esfago: Por seccin de la pared anterior de la traquea, desviacin
anatmica de la trquea o desviacin de la misma por el separador.
4- Neumotrax
5- Neumomediastino
6- Enfisema: Se produce generalmente por cierre hermtico de la piel y orificio
traqueal grande con respecto a la cnula.
7- Lesin del recurrente.
8- Infiltracin anestsica subgltica (dificultad para deglutir)
Mediatas: (en la primera semana a la traqueostoma)
1- Obstruccin de la cnula.
2- Rechazo de la cnula.
3- Infeccin de la herida
4- Flemn o celulitis cervical.
5- Mediastinitis.
6- Infecciones traqueobroncopulmonares.
7- Hemorragias tardas. Por compresin por el extremo de la cnula que produce erosin
y ulceracin de la trquea y orada el tronco braquioceflico.
Tardas: (luego de las 2 semanas posteriores a traqueostoma)
1- Condritis.
2- Necrosis de los cartlagos, dejan severas obstrucciones.
3- Espolones o granulomas traqueales. Se tratan disminuyendo el calibre de la cnula
pero manteniendo permeable el traqueostoma durante meses y luego extirparlos con
pinzas.
4- Estenosis traqueales
5- Cicatrices cutneas viciosas.
6- Dificultad de vocalizacin.

ESPACIO PLEURAL
La pleura es una serosa derivada del mesodermo constituida por una hoja visceral y
otra parietal, entre las cuales se conforma un espacio virtual, que en condiciones patolgicas
puede llegar a hacerse real.
Entre ambas hojas se encuentra el lquido pleural, que es escaso y se mantiene en
recambio permanente (la presin negativa de la inspiracin favorece el pasaje de lquido de
los capilares a la pleura).
El espacio pleural tiene una presin levemente negativa (entre -4 y -8 cm. de H2O
segn se la mida en inspiracin o espiracin) con respecto a la atmosfrica. Esta presin
puede positivizarse en condiciones fisiolgicas como espiracin forzada, tos, maniobra de
Valsalva, estornudo, etc. Por el contrario, con cada inspiracin se hace negativa, permitiendo
el paso de aire desde el exterior y contribuyendo al retorno venoso.
ALTERACIONES DEL ESPACIO PLEURAL:
Neumotrax abierto: Comunica el espacio pleural con el exterior por una solucin de
continuidad en la pared torcica. Debido a la diferencia de presiones el aire atmosfrico
penetra en el espacio pleural y colapsa al parnquima pulmonar, desplaza al mediastino y
altera el rendimiento
cardiorrespiratorio. El primer objetivo del tratamiento es
transformarlo en cerrado y drenarlo en forma irreversible bajo agua.
Nota: El neumotrax sera la regla en toda toracotoma si el paciente no hubiera sido
previamente intubado y sometido a hiperpresin endobronquial
Lquidos intrapleurales: Comprimen el parnquima y dificultan la mecnica
respiratoria. Si desplazan al mediastino pueden comprometer tambin la funcin
cardiovascular.
AVENAMIENTO DEL ESPACIO PLEURAL:
Cuando la cavidad pierde su presin negativa hay que restituirla a sus valores
normales, lo cual se logra con punciones evacuadoras y/o su avenamiento mediante sondas
bajo agua.
La positividad de la presin endopleural es positiva relativa o real respecto a la
atmosfrica, que es de 760 mmHg o 10.32mm H2O. Es positiva relativa cuando pese a tener
menos de 760 mmHg, est por encima de los valores normales para la presin pleural. Es
positiva real cuando la presin pleural supera a la atmosfrica, o sea, es mayor de 760 mmHg
(neumotrax hipertensivo, hidrotrax a presin). En este ltimo caso, la simple colocacin de
una aguja que drene el espacio pleural har salir el aire o lquido a tensin desde la cavidad
pleural al exterior por la sola diferencia de presiones atmosfrica y pleural, pero slo hasta
que las mismas se igualen (no logra restaurar la presin negativa pleural).
PLEUROCENTESIS:
Es la puncin quirrgica de la pared torcica que tiene como objeto evacuar el lquido
acumulado en el espacio pleural.
Tcnica: Todas las maniobras deben realizarse en condiciones de asepsia rigurosa
(material estril y operador con guantes).

1.
Con el paciente en decbito lateral y dorso descubierto se pincela el lugar
elegido con solucin antisptica.
2.
Se realiza anestesia local con lidocana 2% efectuando un habn drmico con
aguja fina y luego se punza con un abbocath abarcando todos los planos en
profundidad. Se toma como reparo la costilla inferior al espacio intercostal a
abordar. La aguja primero toca la costilla y luego se la retira unos milmetros para
reorientarla, pasando por el borde superior de la costilla inferior al espacio
intercostal elegido. (Al tocar primero la costilla con la aguja y luego redirigirla se
arma el circuito cerrado para evitar el neumotrax al retirarla.)
3.
Una vez atravesada la pleura parietal se aspira con jeringa limpia y se coloca el
lquido pleural en dos frascos estriles (uno para examen bacteriolgico y otro para
examen fsico qumico y citolgico).
DRENAJE PLEURAL QUIRRGICO:
Equipamiento:
Caja de ciruga menor.
Jeringas y aguja recta y lino N 100 para piel.
Anestesia local 10 ml (lidocana 2%)
Antisptico (yodopovidona).
Gasas.
Tubo de drenaje de ltex de un dimetro interno de 9mm y de 1,5m de largo.
Campana de drenaje torcico bajo agua.
Bistur.
Compresa fenestrada.
Preparacin:

Todos los pacientes a los que se les coloque el drenaje pleural deben tener va endovenosa
funcionante y en lo posible, monitoreo de signos vitales. El paciente estar de prefrencia, sentado, o
en su defecto, en decbito lateral o dorsal y convenientemente expuesto.
Procedimiento:
El sitio de abordaje ser el 5 espacio intercostal entre la lnea axilar anterior y media si se trata de
drenar lquido, o en el 2 espacio intercostal, a la altura de la lnea media clavicular si se trata de aire
(actualmente, por razones estticas se est optando por colocarlo en el 4 espacio intercostal,
lateralmente, por detrs del pectoral mayor).
1. Antisepsia de la zona lateral del trax y campo quirrgico.
2. Anestesia local cuidadosa incluyendo todos los planos.
3. incisin cutnea de tres centmetros transversa sobre el espacio intercostal.
4. Diseccin roma de los planos musculares sobre el borde superior de la costilla inferior.
5. Si es posible, introducir el pulpejo de un dedo en la cavidad plural para comprobar la falta de
adherencias pleuropulmonares.
6. Fenestrar con una tijera el tubo de drenaje en el extremo proximal (4 o 5 fenestras sern
suficientes. Deben tener un dimetro que permita el paso de posibles cogulos, de los
contrario el tubo se taponar y dejar de funcionar). Tomar la distancia entre la herida
quirrgica y la articulacin esternoclavicular homolateral y clampear el tubo de drenaje a igual

7.
8.
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10.
11.
12.

distancia o marcar con un nudo de lino. Se introduce el tubo de drenaje en cavidad orientado
hacia el vrtice pulmonar con ayuda de una pinza en caso de neumotrax o dirigido hacia la
base del pulmn en caso de derrames y hemotrax.
Conectar el tubo de drenaje a una campana de drenaje torcico bajo agua.
Comprobar el funcionamiento del drenaje mediante la oscilacin de la columna lquida en el
tubo y la salida de lquido en la campana.
Fijar fuertemente el tubo a la piel con un punto en U y con los cabos del mismo hilo fijar
tambin el tubo con nudos sucesivos alrededor del mismo.
Colocar una gasa cortada extendida que cubra la herida rodeando al tubo.
Fijar la gasa con abundante tela adhesiva gruesa formando un packing hermtico que
exceda ampliamente la herida.
Luego de culminar el procedimiento obtener una placa radiogrfica antero posterior de trax.

Cambio y limpieza de los frascos:


Inicialmente se colocan frascos estriles. Si se prolonga su uso deben limpiarse diariamente.
1. Clampear primero la sonda que va del paciente al frasco. Se utiliza una pinza de Kocher en
desuso.
2. Desconectar la sonda del frasco.
3. Dejando la sonda clampeada se lava el interior del frasco con solucin jabonosa o agua con
lavandina, se enjuaga y se vuelve a conectar la sonda al frasco.
4. Se coloca el frasco en su posicin original (siempre por debajo del paciente, ya que el lquido
desciende al frasco por presin hidrosttica de la columna de lquido, y si se eleva el frasco
por encima del nivel del paciente, se produce la inversin del sentido del flujo: pasa desde el
frasco a la cavidad pleural).
Semiologa del avenamiento:
1. Todo tubo cuyo contenido oscila con los movimientos respiratorios se encuentra permeable.
Cuanto mayor es la oscilacin, mayor es la cavidad pleural no ocupada por parnquima
pulmonar.
2. Si el tubo ha sido recin colocado y no oscila puede no estar puesto en la cavidad o se ha
acodado dentro de ella. Habr que movilizarlo cuidando de no dejar ningn orificio fuera del
trax y si no se modifica la situacin habr que retirarlo, pues no prestar funcin alguna.
3. Si el tubo funcionaba y dej de hacerlo es probable que se haya ocluido con algn tapn
fibrinoso. Habr que exprimirlo. Tambin puede haberse completado la expansin pulmonar,
lo que deber comprobarse mediante radiografa.
4. Otra causa por la que el tubo puede haber dejado de oscilar es que se haya completado la
reexpansin pulmonar
5. Diariamente debe marcarse el nivel del lquido en la campana (la primera marca corresponder
al volumen de agua utilizada para lograr el drenaje bajo agua) con el objeto de medir el
dbito.
6. Observar las caractersticas del lquido drenado (citrino, hemtico, purulento).

PERICARDIO
El pericardio es un saco fibroseroso que recubre al corazn y parte de los
grandes vasos. Est compuesto por el pericardio fibroso y el pericardio seroso. El pericardio
seroso posee una lmina visceral que recubre al corazn y una hoja parietal que tapiza la
cara interna del pericardio fibroso. Entre estas dos lminas se encuentra el espacio
pericrdico que normalmente contiene menos de 50 ml de lquido pericrdico.
En situaciones patolgicas, el volumen del contenido del saco pericrdico puede
aumentar (derrame pericrdico, neoplasias, insuficiencia cardiaca, hemopericardio, etc.), y
debido a la inextensibilidad del pericardio fibroso, comprime las cavidades cardacas
impidiendo un retorno venoso apropiado y finalmente comprometiendo el gasto cardaco.
PERICARDIOCENTESIS
Es la evacuacin total o parcial de un derrame pericrdico mediante puncin.
Tcnica: Todas las maniobras deben realizarse en condiciones de asepsia rigurosa
(material estril y operador con guantes). Es de buena praxis realizar la puncin bajo control
electrocardiogrfico.
Posicin del paciente: Semisentado, con un rodillo en la regin lumbar, a modo de
provocar una lordosis forzada, sobresaliendo el reborde costal. Colocar los brazos hacia
atrs, rodeando y comprimiendo el rodillo sobre la columna.
Se accede al pericardio por va inferior de manera que en esta posicin de acerca el
saco pericrdico a la pared torcica, tornndolo accesible a la puncin.
Materiales:
Caja de ciruga menor.
Anestesia local (lidocana 2%)
Antisptico (yodopovidona).
Gasas.
Jeringa y aguja.
Bistur (si se realiza la tcnica de Rehn).
Compresa fenestrada.
Perfusor estril.
Anestesia: Local con lidocana 1% sin epinefrina.
Puncin: Existen dos tcnicas:
Tcnica de Marfn: el punto de puncin se halla inmediatamente por debajo del
reborde inferior del apndice xifoides.
Tcnica de Rehn: utiliza la regin costoxifoidea izquierda, en el ngulo que forman el
lado izquierdo del apndice xifoides y el borde inferior de la dcima costilla. Rehn aconseja
adems realizar una pequea incisin cutnea para hacer ms sensible la mano del operador
al eliminar la resistencia de la piel.
La aguja de puncin se introduce por algunos de los sitios mencionados, se apunta la
misma en ngulo de 45 con respecto a los tres planos del espacio, en direccin hacia la
regin nter escapular; al sobrepasar el xifoides se cambia la direccin de la aguja
aproximando la punta hacia el esternn en un ngulo de 30, llegando al pericardio al
penetrar 2-3 cm. Se puede conectar la aguja a una pinza cocodrilo para convertirla en

electrodo explorador. Si la aguja contactara con el miocardio o se introdujera en el mismo,


cambiaran las deflexiones del QRS, transformndose de positivas en negativas.
La aguja se conecta a un perfusor, el cual se conecta a su vez a un sistema que
permita medir la cantidad de lquido extrado. No se recomienda aspirar en forma activa con
la jeringa. Conviene que el lquido fluya por su propio peso.
Si con la puncin se obtiene sangre que coagula o un latido transmitido o cambio en el
electrocardiograma se debe retirar la aguja de inmediato, pues se ha llegado a la cavidad
cardiaca en lugar de la cavidad pericrdica.
La sangre derramada en la cavidad pericrdica no coagula.

Laparotomas Punciones y Drenajes (Tipos de drenajes)


Laparotoma
Definicin:

Laparo: Abdomen, Toma: Apertura.


Incisin quirrgica de la pared abdominal con el objeto de llegar al interior de la cavidad.
Anatoma Quirrgica:
Se considera la cavidad abdominal como un ovoide dispuesto verticalmente y aplanado de
adelante hacia atrs. Tiene cuatro paredes: anterior, 2 laterales, y una posterior y dos
extremidades (superior: diafragma, e inferior: estrecho pelviano).
Constitucin anatmica:

Msculos: En la pared anterior hay tres planos musculares superpuestos: El ms superficial


representado por el oblicuo mayor. El plano medio est formado por el oblicuo menor y el
plano profundo formado por el transverso. Hay un cuarto msculo extendido verticalmente a
cada lado de la lnea media: el recto anterior. Este se halla separado del lado contrario por
la lnea blanca y se encuentra en una vaina fibrosa formada por los msculos anchos del
abdomen.
En la pared posterior presenta: un primer plano superficial, la masa msculo aponeurtica
sacro lumbar del dorsal ancho, inserciones lumbares del oblicuo mayor y menor; un segundo
plano formado por los msculos de los canales vertebrales; y un tercer plano profundo,
donde se encuentra el cuadrado lumbar.
Vasos: Las paredes abdominales estn irrigadas por arterias que provienen, segn su regin,
de la aorta, ilacas o subclavias.
La pared anterior est irrigada por la epigstrica y la arteria mamaria interna, ramas de la
ilaca externa y subclavia. La pared posterior est irrigada por arterias lumbares, ramas de
la Aorta abdominal; en las paredes laterales interviene la circunfleja ilaca y ramas de
intercostales.
Nervios: La inervacin sensitiva y motora de las paredes abdominales est dada por los
nervios intercostales (desde el sptimo al duodcimo) y por ramas del plexo lumbar.
Fisiologa:
Para mantener al mximo la integridad anatmica y funcional de la pared abdominal, es
necesario que las incisiones respeten los elementos constitutivos: Los msculos sern
seccionados o divulsionados paralelamente en direccin de sus fibras. Los nervios deben ser
respetados, ya que su seccin causa parlisis del territorio correspondiente y posterior
debilidad de la pared. Los vasos ms importantes deben ser respetados. Para conservar la
integridad de la pared abdominal, toda laparotoma debe ser suturada prolijamente por
planos para mantener la unidad anatmica y funcional.

Vas de acceso:

Segn su direccin:

Verticales (1 y 2)
Transversas:
Horizontales (3): Pueden ser sin seccin de los msculos rectos o con ella.
Oblicuas (4): Son paralelas al reborde costal o perpendiculares a ste.
Curvas: Son con convexidad hacia arriba o hacia abajo.
Mixtas

Segn su situacin:

Anteriores:
Medianas (1)
Paramedianas (2): Pararrectal interna, externa, transrectal.
Toracolaparotomas
Laterales o extrarrectales (5)
Posteriores o lumbares
Transtorcicas.

Medianas: Son las que atraviesan la pared del abdomen por la lnea media anterior, por
encima del ombligo o por debajo de l. Son un tipo ideal de laparotoma simple porque no
cortan ningn msculo, ni vasos ni nervios de importancia.
Paramedianas: Son las que se efectan en la vecindad de la lnea media y dentro de la zona
muscular del recto, cuya vaina puede ser atravesada de diferentes maneras: Cuando la
incisin es a 2 cm. de lnea media y rechaza el msculo hacia atrs, se llama laparotoma

paramediana pararrectal interna. Si la incisin se hace en la misma vaina, pero a 2 cm. por
dentro del borde externo del recto y ste msculo se rechaza hacia la lnea media, se llama
paramediana pararrectal externa. Si la incisin corresponde al centro de ambas hojas de la
vaina y lo divide al msculo en mitades, se designa paramediana transrrectal.
Si la incisin se realiza en cara anterior del abdomen por fuera de la vaina del recto, se
llama lateral o extrarrectal. La misma puede ser supra o infraumbilical.
Laterales: Se realizan en los flancos del abdomen, pueden ser verticales, oblicuas u
horizontales.
Posteriores: Se ejecutan en la regin lumbar, a ambos lados de la columna vertebral. Varan
en su direccin igual que las laterales.
Transtorccicas: Abren el abdomen atravesando el borde inferior del trax, son
transpleurales o extrapleurales.
Toracolaparotoma: Abren la pared abdominal y el trax.

Segn el modo de atravesar la pared:


Simples.
Complejas.

Simples: Secciona los diversos planos musculares y aponeurticos en igual sentido y


extensin que la piel. Cuando se realiza en la lnea media, no corta vasos, nervios, ni
msculos, por ello es la laparotoma ideal. Cuando se realiza fuera de la lnea media, el
inconveniente es que no siempre puede conservarse los planos musculares siguiendo la
direccin de las fibras, tampoco vasos o nervios.
Complejas: Se seccionan las capas musculares en distintas direcciones, segn convenga su
integridad anatmica y funcional, pero tienen el inconveniente de la realizacin difcil y del
escaso campo operatorio. Ejemplos:
Incisin de Mac Burney: Se realiza en la FID seccionando los tres planos musculares en
direccin de sus fibras. Para el acceso al apndice.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Supra umbilical
Pararrectal superior derecha e izquierda
Subcostal
Infra umbilical
Pararrectal inferior derecha e izquierda
Mac Burney
Pfannerstiel

Las cualidades que debe cumplir una incisin son: Simplicidad de ejecucin, Respeto de los
elementos anatmicos nobles, sobre todo los nervios, exposicin conveniente, Molestias
postoperatorias mnimas, cicatriz cosmtica aceptable.
Tcnica:
Instrumental: Bistur, pinzas de diseccin, de hemostasis y tijeras; separadores, etc.
Preoperatorio: Preparacin segn su estado general y la finalidad de la laparotoma.
Anestesia: General, regional o local segn el tipo de ciruga.
Antisepsia y campo operatorio: Amplio, pincelar con yodo-povidona.
Incisin en la piel: De la longitud deseada segn la regin y los fines quirrgicos, cortar
planos cutneo y subcutneo hasta la aponeurosis, luego seccionarla cuidadosamente.
Apertura del peritoneo: Debe realizarse cuidadosamente, debido a que presenta una
presin positiva dentro de la cavidad, las vsceras tienen a encontrarse contra el peritoneo.
Por ello realizar primero una pequea incisin, para que ingrese aire e iguale las presiones.
Cierre: Se realiza en tres planos: peritoneal, aponeurtico y cutneo. El peritoneo se sutura
con hilo resorbible o irresorbible, con sutura continua, cuidando que el afrontamiento de los
bordes sea perfecto. El cierre msculo aponeurtico se efectuar en tantos planos como
tenga la pared de la laparotoma. Se usar en cualquier caso hilo irresorbible, sutura
continua o puntos separados. El tejido celular subcutneo y la piel se suturan en uno o 2
planos, con puntos separados o sutura continua.

EXPLORACIN QUIRRGICA DEL ABDOMEN:


Para realizar la laparotoma se debe pensar en el sitio de la incisin, la tcnica y en la
exploracin quirrgica. Todo esto vara segn el rgano afectado, o si se conoce o no el
mismo.
TOPOGRAFA ABDOMINAL:
Topografa clnica:
Dividimos el abdomen por dos lneas horizontales: superior que pasa por la 10 costilla,
Inferior que pasa por el borde superior de la cresta ilaca; dos lneas verticales: lneas
medio claviculares. Queda dividido en 9 regiones:

HD

HI

FD

FI

FID

FII

HD: Hipocondrio derecho


E: epigastrio
HI: Hipocondrio izquierdo
FD: Flanco derecho
U: Regin umbilical
FI: Flanco izquierdo
FID: Fosa ilaca derecha
H: Hipogastrio
FII: Fosa ilaca izquierda.
Esta divisin tiene como objetivo ubicarnos en las regiones desde el punto de vista clnico,
carece de valor en la ciruga.
Topografa quirrgica:
Los rganos del abdomen pueden ser:

Retroperitoneales: Puros: Riones, glndulas suprarrenales, grandes vasos; Secundarios: 3 y


4 porcin del duodeno, colon ascendente y descendente, parte del cuerpo y cola del
pncreas.
Intraperitoneales: El resto.

La insercin posterior del mesocolon transverso divide la cavidad abdominal en dos


compartimentos: Superior: supramesocolnico o abdomen superior;
Inferior: inframesocolnico o abdomen inferior.
El abdomen superior comprende las regiones:
Subfrnicas Izquierda (1): Alberga el bazo.
Derecha: Que puede ser supraheptica (2) o infraheptica (3)
Fosa gstrica (4), pancretica.
El abdomen inferior se compone de cuatro espacios diferentes:
Espacios intermesenterocolnico derecho (5) o izquierdo (6), separados por mesenterio
como tabique medial y el marco colnico.
Goteras o espacios parietocolnicos derecho (7) e izquierdo (8). Por fuera del colon
ascendente o descendente respectivamente y por dentro de pared lateral del abdomen.

2
1
3

La cavidad peritoneal:
Anatoma quirrgica:
La cavidad peritoneal est tabicada por repliegues propios, en varias celdas. El colon
transverso y su meso lo dividen en 2 compartimentos: Superior e inferior.
Compartimento superior: Se encuentra limitado hacia arriba por el diafragma; hacia
delante por la pared abdominal anterior; hacia atrs por la pared abdominal posterior; y
hacia abajo por el colon transverso y su meso. Se halla subdividido en 3 cavidades
secundarias: Fosa heptica: En comunicacin con el espacio parietocolnico derecho. Fosa
gastroesplnica: Se comunica con el espacio parietocolnico izquierdo. Transcavidad de
los epiplones: Se puede acceder quirrgicamente despegando el epipln mayor de su

insercin sobre el estmago o atravesando el mesocolon transverso por una zona


avascular.
Compartimento inferior: Tiene como lmite superior el colon transverso y su meso; hacia
abajo, el piso de la pelvis; los lmites anteriores, posteriores y laterales lo forman las
paredes respectivas del abdomen. Contiene la totalidad de la masa intestinal y se
encuentra tabicado por el mesenterio y el colon ascendente y el descendente con sus
mesos. El espacio intermesenterocolnico derecho se halla cerrado abajo por la
terminacin del ileon en el ciego. Las colecciones que se producen en su interior se
dirigen a FID. El espacio intermesenterocolnico izquierdo comunica con la pelvis, razn
por la cual los derrames que se forman en l se dirigen hacia ella.
Espacios
parietocolnicos derecho e izquierdo: Comunican con la excavacin pelviana.
Las secreciones o derrames de la cavidad peritoneal tienden por accin de la gravedad a
coleccionarse en los planos ms declives: Fondo de saco de Douglas.

Abdomen Abierto y Contenido


Heridas Penetrantes y Perforantes de Abdomen
Traumatismo de Hgado y Traumatismo de Bazo
Suturas de Hgado y Bazo
Traumatismo: es la accin de un agente mecnico o noxa sobre los tejidos u rganos, con
una intensidad que vence su resistencia. En abdomen esta noxa puede actuar a travs de la
piel o desde la luz de una vscera hueca.
Clasificacin de traumatismos abdominales

Traumatismo
Abdominal

Mecanismos
de Produccin
del Trauma

Cerrado: los tegumentos que recubren los tejidos mantienen su


continuidad.
Abiertos: existe
No
Simples: lesin de pared.
solucin de
Penetrantes:
Viscerales o Perforantes:
continuidad, que
Respeta
lesin de un rgano
puede afectar las
peritoneo
abdominal extra-peritoneal.
distintas capas de la Penetrantes:
Simples: lesin de pared.
pared abdominal.
atraviesa
Viscerales o Perforantes:
peritoneo.
lesin de un rgano
abdominal intra-peritoneal.

Traumatismo
Cerrado
(27%)
(son ms vulnerables las
vsceras slidas)

Traumatismo
Abierto
(73%)
(son ms vulnerables las
vsceras de mayor
volumen)

Mec. Directos: compresin directa.


Mec. Indirectos:
- Aceleracin y desaceleracin brusca.
- Aumento brusco de presin intraabdominal.
- Lesin por fragmentos seos.
- Aumento de presin intra-visceral.
- Contragolpe.
Arma de fuego (26%):
- Perforacin ms contusin (vscera hueca).
- Cavitacin (vscera maciza)
Arma blanca (45%)
Otras (2%): empalamiento; estallido;
desgarros, etc.

Manejo del traumatismo Abdominal


Es importante recordar que con gran frecuencia se trata de pacientes politraumatizados,
por lo que el examen inicial debe incluir:
A- Va area y control de columna cervical.
B- Respiracin y oxigenacin.
C- Circulacin y control de hemorragia externa.
D- Deterioro neurolgico.
E- Exposicin completa del paciente.
Una vez estabilizado el paciente se har el examen abdominal para determinar la conducta a
seguir.

Clnica: Signos y Sntomas de compromiso Abdominal


Dolor abdominal: por lesiones abdominales o dolor referido.
Manifestaciones de Hipovolemia: que van desde taquicardia y sensacin de sed, hasta
shock hemorrgico con inconciencia, ausencia de pulsos y PA no registrable.
Sndrome perforativo.

Algoritmo para el tratamiento de heridas Penetrantes

Mtodos Complementarios de Diagnstico


Lavado Peritoneal Diagnstico (LPD)
Tiene un 98% de sensibilidad para el diagnstico de hemoperitoneo.
Tcnica: e introduce un catter a travs de una pequea incisin mediana infraumbilical (1
cm.), previa anestesia local. Se procede a aspirar el contenido, si esta maniobra es negativa,
se instilan 500 a 1000 cc de solucin fisiolgica o ringer lactato, se deja unos minutos y
posteriormente se recolecta el lquido por un efecto de sifn (descender el frasco por
debajo del nivel abdominal).
Indicaciones: Examen abdominal dudoso por lesiones de la vecindad (ej.: fracturas costales
bajas), examen fsico no confiable (ej.: paciente drogado, inconciente, alcoholizado), cuando
no se puede realizar examen semiolgico (ej.: paciente anestesiado, gran hipotensin).
Contraindicaciones: indicacin cierta de laparotoma como en los casos de coagulopata,
obesidad mrbida, embarazo avanzado, cirrosis descompensada, etc.
Ventajas: puede realizarse en cualquier mbito, no demanda estabilidad hemodinmica del
paciente, es de bajo costo.
Resultado positivo: cuando presente ms de 5 ml de sangre u otros fluidos (orina, bilis,
lquido intestinal), cuando exista salida de lquido por la sonda vesical (lo que significara un
estallido vesical intra-peritoneal).
Ante la duda del examen macroscpico (actualmente de rutina) se solicitar laboratorio,
considerndose positivo para hemoperitoneo un lquido con los siguientes valores:
- GR 100000
- GB 500 por milmetro cbico
- Amilasa mayor de 175 UI
- Presencia de pigmentos biliares o bacterias intestinales.
Puncin Abdominal
Tiene un 60% de sensibilidad para el diagnstico de hemoperitoneo, pero su negatividad no
descarta el diagnstico.
Puede ser realizada a ciegas en el punto de Villafae.
Como ventajas tenemos la posibilidad de ser realizada en forma inmediata, en cualquier
mbito, y que su positividad ahorra tiempo y costos.
Ecografa Abdominal (ECO-Barrido Abdominal)
Tiene un 95% de sensibilidad para el diagnstico de hemoperitoneo.
Ventajas: es un mtodo no invasivo, de bajo costo, fcil repeticin para un seguimiento del
paciente, no requiere traslado, puede investigar los distintos espacios de la cavidad
abdominal (Fondo de Saco de Douglas, Espacio de Morrison o hepato-renal, lecho esplnico y
parietoclicos).
Desventajas hay que destacar que no me informa sobre el estado de vsceras huecas, y que
la presencia de aire imposibilita su interpretacin.
Tomografa Axial Computada (TAC)
Tiene un 92% de sensibilidad para el diagnstico de hemoperitoneo.

Ventajas: es un mtodo con alta especificidad, permite evaluar el estado de varias vsceras
a la vez, y visualizar pncreas y espacio retroperitoneal.
Desventajas: requiere traslado del paciente, demanda tiempo, solo puede realizarse en
pacientes estables hemodinamicamente, y su costo es mayor.
Radiografa directa de abdomen
No tiene alta sensibilidad en el diagnstico de hemoperitoneo, pero permitir ver lesiones
seas que hagan sospechar compromiso visceral, o la presencia de aire libre en cavidad, lo
que puede interpretarse como perforacin de vscera hueca.
Urograma excretor
Puede hacerse ante la sospecha de una lesin renal o de va urinaria, pero su utilidad en
estos pacientes puede ser reemplazada por ECO o TAC.
Videolaparoscopa Diagnstica
Es un mtodo con buena sensibilidad para lesiones hepticas, gstricas, colnicas,
diafragmticas y renales. Pero requiere que el paciente est estable, y de la realizacin de
un neumoperitoneo bajo anestesia general. Todava no ha sido muy implementada su prctica
en la urgencia.

Traumatismo Heptico
Debemos resaltar que es un rgano frecuentemente afectado en los traumatismos
abdominales, tanto abiertos como cerrados, debido a que es una vscera maciza de gran
volumen, muy vascularizada y altamente friable. Causa el 16% de las muertes por accidentes.
Sntomas y Signos de lesin heptica
-

Hipovolemia: progresiva o solapada, causada por el hemoperitoneo.


Shock hemorrgico.
Hemorragia en dos tiempos: la descompensacin inicial se produce por un hematoma
parenquimatoso o subcapsular, con recuperacin transitoria del paciente al quedar
limitado el sangrado por la cpsula del rgano. Luego se presenta un segundo episodio
de descompensacin volmica ms grave que el primero, por ruptura de la cpsula
heptica y abrupto hemoperitoneo.
Abdomen agudo peritontico.
Puede existir un coleperitoneo por compromiso de la va biliar.
Diagnstico

Clnico, con certificacin diagnstica por ECO y TAC, estudios que adems me sirven para
cuantificar el hemoperitoneo y clasificar la lesin heptica.

Clasificacin
(Organ Injury Scaling - Asociacin Americana para la Ciruga del Trauma - AAST)
LESIN
Grado I

DESCRIPCIN
Hematoma Subcapsular, < 10% de superficie
Laceracin

Ruptura capsular o parenquimatosa < de 1cm de


profundidad

Grado II
Hematoma Subcapsular, del 10-50% de superficie;
intraparenquimatoso < de 10cm de dimetro

Laceracin

1-3cm de profundidad, <10cm de longitud

Grado III
Hematoma Subcapsular,>50% de sup. o expansivo;
subcapsular
o
parenquimatoso
intraparenquimatoso >10cm o expansivo

roto;

Laceracin

> 3cm de profundidad del parnquima

Laceracin

Parenquimatosa del 25-75% del lbulo heptico o


de 1-3 segmentos de Couinaud del mismo lbulo

Laceracin

Parenquimatosa > 75% del lbulo heptico o > de 3


segmentos del mismo lbulo

Grado IV

Grado V

Vascular

Lesin de las venas yuxtahepticas

Vascular

Avulsin heptica

Grado VI

Indicacin quirrgica
Con la certificacin del hemoperitoneo o paciente con descompensacin hemodinmica.
Procedimientos teraputicos
Laparotoma: mediana supraumbilical e infraumbilical, como para cualquier traumatismo
abdominal, es rpida, permite exploracin completa del abdomen, se puede ampliar
fcilmente de ser necesario, y el cierre es sencillo.

Hemostasia transitoria: compresin directa o taponamiento de la zona, clampeo transitorio


del pedculo heptico en forma manual o instrumental para bloquear el flujo heptico
arterial y venoso por no ms de 20 minutos por el riesgo de necrosis isqumica.
Hemostasia directa Tcnica: primero se hizo autohemostasia, con aspiracin de la sangre
peritoneal y drenaje. Se procede a la sutura simple de lesiones superficiales, exploracin de
la vscera, sutura selectiva vascular y de va biliar en lesiones profundas; debridamiento y
exresis de porciones desvitalizadas. Se completa segmentectomas o hepatectomas
atpicas que produjo el traumatismo. Se aplican sustancias hemostticas en las superficies
cruentas con hemorragias en napas.
Las lesiones de Grado I y II son nicas y en un 50% se produce autohemostasia.
Las lesiones de Grado V llevan al paciente a hipotensin, hipoperfusin y coagulopata. Hay
situaciones en las que se indica taponamiento (parking) rpido como nica maniobra para el
control de la hemorragia, y en un segundo tiempo una vez compensado y perfundido el
paciente, se procede a reexplorar.
Complicaciones
Hemorragia, hemobilia, hematomas, bilirragia, abscesos, necrosis heptica, fstula biliar,
etc.

Trauma Esplnico
La lesin del bazo ocupa el primer lugar en los pacientes con traumatismos cerrados que
llegan vivos a la guardia, tambin en los que asientan en la regin inferior torcica. Es un
rgano macizo muy vascularizado y an ms friable que el hgado.
Sntomas y Signos de lesin esplnica
-

Hipovolemia: progresiva o solapada, causada por el hemoperitoneo.


Shock hemorrgico.
Hemorragia en dos tiempos
Abdomen agudo peritontico.

Diagnstico
La clnica me otorga un 65% de precisin diagnstica, debe sospecharse en todo abdomen
agudo con anemia. Para la certificacin diagnstica se solicitar ECO y TAC, estudios que
adems me sirven para cuantificar el hemoperitoneo y clasificar la lesin esplnica.

Clasificacin
(Organ Injury Scaling - Asociacin Americana para la Ciruga del Trauma - AAST)
LESIN
Grado I

DESCRIPCIN
Hematoma Subcapsular, < 10% superficie; no expansivo
Laceracin

Capsular no sangrante de 1cm de profundidad

Grado II
Hematoma Subcapsular no expansivo, del 10-50% de
superficie; o intraparenquimatoso, 2 cm de
Laceracin dimetro
Capsular sangrante de 1-3cm de profundidad
Grado III
Hematoma Subcapsular ,50% de sup. o expansivo; o roto y
sangrante con < 2cm de dimetro
Laceracin
> 3cm de profundidad del parnquima
Grado IV
Hematoma Roto y sangrante de >2cm de dimetro
Laceracin

Desvascularizacin > 25% del bazo

Laceracin
Vascular

Estallido

Grado V

Desvascularizacin total
Tratamiento
Actualmente existe un concepto netamente conservador para este rgano, contrario a las
prcticas que se hacan en el pasado. Se comprob que los nios con esplenectoma tenan
alto ndice de sepsis y una mortalidad del 58% de los casos. En adultos y nios con
esplenectoma se observ un alto ndice de infeccin por neumococo, siendo fatal el 75% de
los casos an con tratamiento antibitico.
Por esta razn se idearon mltiples tratamientos conservadores para el bazo.
Tratamientos conservadores
Sustancias hemostticas: colas biolgicas (Histoacril), colgenos, gelatinas (Spongel),
tejido fibrilar adhesivo, etc.
Procedimientos de coagulacin: electro cauterio, lser, etc.

Ligadura de la arteria esplnica: ya que disminuye la presin hidrosttica y posibilita la


auto hemostasia, pero requiere la indemnidad de los vasos cortos gstricos para irrigar el
bazo.
Esplenectomas parciales: esto es posible debido a la disposicin metamrica de sus vasos.
Epiploplastias
Auto transplante de bazo: en caso de esplenectoma inevitable por la magnitud de las
lesiones. Se usan lonjas de tejido esplnico incluidas en una pequea bolsa de epipln mayor.
Suturas especiales
Complicaciones
Hemoperitoneo, infeccin de herida, abscesos, hematomas del lecho esplnico, infecciones
intercurrentes y sepsis por Estreptococo, meningococo, E. Coli, H. Influenza, etc.
(complicaciones alejadas).
Profilaxis
Vacunacin anti neumococo, meningococo y Haemophylus I.
Vacuna antineumocccica, acelular elaborada con componentes inmunognicos. Se indica al
paciente con esplenectoma por ser considerado inmunocomprometido. Se requiere una sola
dosis.

Suturas en Hgado y Bazo


Debe tenerse en cuenta la fragilidad de estos parnquimas glandulares y su rica
vascularizacin, lo que obliga a realizar suturas slidas y hemostticas.
Los puntos deben ser profundos, tomando suficiente parnquima para evitar desgarros del
mismo.
Se usan agujas curvas y rectas, con preferencia de las primeras que me permiten mejores
maniobras en cavidad, ellas debern ser de extremos romos para evitar mayor lesin
vascular.
AGUJAS
HILOS
Naturales
reabsorbible
s gruesos
SUTURAS
Afrontamien
to y
hemostasia
2

Forma: curva o recta


Puntas: romas, sin filo. No corta, sino que divulsiona tejidos.
Tiempo de Tiempo de
Reaccin de cuerpo
Absorcin
tensin
extrao
Catgut Simple
70 das
7 10 das Moderada
Catgut Crmico 90 das
21 28 Moderada
das
Puntos en U o en Asa
Puntos en X,

En heridas mayores de superficie cruenta dejada por resecciones, se utiliza sutura


simple con catgut grueso o sutura en cruz para afrontamiento y hemostasia
simultnea.
En heridas pequeas del borde del rgano se tapona el lecho cruento con esponja
de fibrina y se sutura el parnquima con grandes puntos tomados a distancia.
En pequeas resecciones de un lbulo heptico (por ejemplo con fines de biopsia
quirrgica en una laparotoma), se efecta sutura simple con catgut grueso y aguja
atraumtica afrontando suavemente los bordes de la herida heptica.

Sondas (Tipos de sondas) Manejo de las mismas


(Colocacin Cuidados extraccin Complicaciones.
Colocacin y manejo de sondas y drenajes
Sonda Naso-gstrica
El sondaje naso-gstrico es una tcnica que consiste en la introduccin de una sonda
(tubos construidos de caucho semiduro o de plstico que se colocan a travs de la nariz en el
estmago, esfago o intestino delgado) desde uno de los orificios nasales hasta el estmago
con fines diversos: diagnsticos o teraputicos.
TIPOS DE SONDAS
LEVIN
La ms comn. Diseada por Abraham Louis Levin (1180-1940), mdico
norteamericano. Es una sonda de caucho duro, de una sola luz, con la punta cerrada y cuatro
orificios laterales cerca de ella. De la punta hacia atrs hay marcas a 37, 54, 67 y 68
centmetros de una, dos, tres y cuatro rayas respectivamente. La finalidad de estas marcas
es orientar la longitud de la sonda a introducir. El promedio de distancia de los dientes al
cardias es de 40 cm. en el hombre y de 37 cm. en la mujer. Esto quiere decir que en un
adulto la sonda debe introducirse por lo menos hasta la segunda marca (54 cm.) para quedar
en estmago y unos 3 cm. antes de la primera marca cuando se quiere dejarla colocada en
esfago.
Para la numeracin del calibre de las sondas se emplea la escala francesa (F) de
medidas, cuyo uso en medicina se ha generalizado para todo tipo de sondas, catteres,
tubos, endoscopios, etc. Cada unidad de la escala equivale a 0.33 mm. Por ejemplo, una sonda
18F tiene 6 mm. de dimetro. Estas sondas tienen 115 cm. de longitud y vienen en calibres de
12F a 20F. Actualmente las sondas son de material plstico transparente, que permiten ver
el tipo de material aspirado y tienen un dimetro interno mayor.
NELATON
Diseada por Augusto Nelaton, cirujano francs (1807-1873). Su uso en intubacin
nasal se limita a intubaciones naso esofgicas o naso gstricas en nios pequeos. Se emplea
para descomprimir la vejiga cuando no es necesario dejar una sonda a permanencia. Mide 42
cm. de longitud, tiene la punta cerrada y un orificio lateral cerca de ella. Viene en calibres
de 8F a 20F.
SONDAS LARGAS
Son utilizadas para intubar intestino delgado. Hay dos tipos de estas sondas: de
doble lumen, uno de los cuales comunica con la luz intestinal; el otro se emplea para inflar un

baln que est cerca de la punta y que sirve para propulsar la sonda. El ejemplo clsico de
este tipo de sonda es la de Miller-Abbot. Otros tipos de sondas son las de lumen nico que
comunica con la luz intestinal, como la de Cantor que tiene en la punta una bolsa donde se
coloca mercurio, la cual es impulsada por la gravedad y por la accin peristltica.

INDICACIONES
Administrar medicamentos o nutricin enteral en pacientes con alteracin del
tracto gastrointestinal o en pacientes que no pueden o no quieren ingerir alimentos.
Extraer contenido gstrico con fines diagnsticos y teraputicos. (Ya sea con
fines diagnsticos para medir la acidez gstrica por ejemplo o con fines teraputicos
por ejemplo para manejar la distensin gstrica en un paciente operado o para
descomprimir el tracto digestivo obstruido, como parte importante del manejo de la
pancreatitis, colecistitis agudas, etc.).
Evitar distensin abdominal en pacientes post-operados del tracto gastrointestinal.
Mantener el estmago libre de secreciones durante o despus de ciruga
gastrointestinal.
Lavado gstrico: Es una indicacin de uso restringido en atencin primaria, de tal
modo que solo se debe de llevar a cabo en situacin de aislamiento con respecto al
hospital de referencia. Se recurre a ella en casos de: 1)-Intoxicacin oral de
sustancias txicas o de frmacos. 2)-Sospecha de hemorragia digestiva alta. 3)Necesidad de obtener cultivos gstricos ante la sospecha de tuberculosis.
Compresin: en pacientes con vrices esofgicas sangrantes. Se utilizan tubos
especiales provistos de balones inflables del tipo Sengstaken-Blakemore.

CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones del sondaje naso gstrico vienen determinadas por sus
indicaciones (nutricin enteral y lavado gstrico) y por las circunstancias en las que
normalmente se produce dicho sondaje (programado o de urgencias).
Obstruccin nasofarngea o esofgica.
Traumatismo mxilofacial severo y/o sospecha de fractura de la base del crneo.
Sospecha o evidencia de perforacin esofgica.
Coagulopata severa no controlada.
No se realizar nunca en caso de ingestin de cidos, lcalis, otras sustancias
custicas o derivados del petrleo
Tcnica de colocacin
Antes de llevar a cabo cualquier procedimiento, se debe de preparar todo el material
necesario que, en el caso que nos ocupa, consta de los siguientes elementos:
Sonda nasogstrica. Las hay de distintos materiales, como el polivinilo, la silicona o el
poliuretano. Las de polivinilo son gruesas y rgidas, por lo que son muy tiles para la
succin. Las de silicona y las de poliuretano son ms finas y elsticas, preferibles para
sondajes de larga duracin. Con respecto a su calibre, hay que decir que tambin ste es
variable, que se mide en French y que un nmero 14 suele ser vlido para la mayora de los
casos (a mayor nmero, mayor calibre). Las sondas que ms se suelen usar son las de tipo
Levin, que tienen una sola luz y varias perforaciones cerca de su extremo distal.
Lubricante. El lubricante que se emplee para la insercin de la sonda ha de ser hidrosoluble
(como la glicerina), ya que puede ser reabsorbido por el organismo en caso de que llegue al
rbol bronquial. Se han de evitar, por tanto, los lubricantes con base oleosa como la
vaselina.
Un par de guantes, que no necesariamente han de ser estriles.
Un vaso de agua con una caita.
Una jeringa de 50 ml. .
Una batea.
Una toalla o una sabanilla.
Un tapn para la sonda y/o una bolsa colectora adaptable a la luz de la sonda elegida.
Gasas.
Una vez preparado el material, los pasos a seguir son:
1)-Explicarle al paciente en qu consiste la tcnica que vamos a realizar y que adems va a
ser necesaria su colaboracin.
2)-Colocar al paciente en posicin de Fowler (con el cabecero de la camilla o de la cama en
posicin de sentado o semisentado). Cubrir el pecho del paciente con la toalla y colocar

cerca la batea (por si se produce algn vmito al introducir la sonda) as como todo el
material que hemos preparado previamente. Retirar las prtesis dentarias si las hubiere.
Examinar los orificios nasales para comprobar su permeabilidad. Le diremos al paciente
que respire alternativamente por cada uno de los orificios mientras bloqueamos el
contralateral. Escogeremos el orificio por el que respire mejor.
3)-Lavarnos las manos colocarnos los guantes.
4)-Determinar la cantidad de tubo que debemos introducir para llegar al estmago. Para
ello y, ayudndonos de la propia sonda, mediremos la distancia que va desde la punta de la
nariz del paciente al lbulo de la oreja, y de all, al apndice xifoides del esternn. Las
sondas suelen presentar unas marcas que nos pueden servir de orientacin, pero es
conveniente que tras realizar la medida hagamos nosotros una seal en el lugar deseado.

5)-Una vez lubricado el extremo distal de la sonda, la introduciremos por el orificio nasal
elegido, dirigindola hacia abajo y hacia la oreja del mismo lado, hacindola progresar con un
suave movimiento rotatorio. Nos ayudar que el paciente incline la cabeza un poco hacia
atrs.
Una vez hayamos pasado la resistencia de los cornetes, habremos llegado a la orofaringe,
cosa que podremos comprobar pidindole al paciente que abra la boca. En estos
instantes, el enfermo suele experimentar nuseas. Le diremos que se relaje, que incline
la cabeza hacia delante (con este movimiento se cierra la va area) y que intente tragar
saliva o un sorbito de agua.
Con la cabeza inclinada hacia delante y aprovechando los momentos en que el paciente
realiza la deglucin, iremos progresando suave y rotatoriamente la sonda hasta la seal
previamente realizada. Si en algn momento el paciente presenta tos, es seal de que
hemos introducido el tubo en la va respiratoria, por lo que procederemos
inmediatamente a retirarlo totalmente o hasta situarnos nuevamente en la faringe para,
tras unos minutos de descanso, reiniciar el procedimiento. Otro hecho que puede
suceder es que la sonda se enrolle sobre s misma y no avance, con lo cual procederemos
de la misma manera: retirar, descansar y reiniciar.

Cuando la marca que hemos hecho en la sonda llegue a la nariz, es de suponer que sta se
encuentra en el estmago. Para comprobarlo podemos hacer varias maniobras: 1) Si se
consigue aspirar jugo gstrico es seal de que la sonda se encuentra en el estmago. 2)
Si se aspira un lquido amarillento, es indicio de que el tubo est en el intestino delgado o
de que existe un reflujo duodeno gstrico. 3) Si el intento de aspiracin resulta
negativo, se puede introducir un bolo de aire con la jeringa y or el burbujeo que se
produce mediante un estetoscopio colocado sobre el epigastrio.

6)-Una vez colocada la sonda, procederemos a fijarla a la nariz con tela adhesiva, lo cual
se suele hacer de la siguiente manera: se toma una tira de tela de unos 10 cm de largo y se
corta longitudinalmente hasta la mitad. El extremo que no est dividido se fija a la nariz.
Los extremos que estn divididos se enrollan alrededor de la sonda, primero uno y luego el
otro. Posteriormente tiraremos suavemente de la sonda para comprobar que no se desplaza.

Una vez fijada la sonda a la nariz, es conveniente tambin fijar el extremo abierto de
la sonda en el hombro del paciente, para as evitar el arrancamiento si se produce un tirn.
7)-Segn la finalidad del sondaje, en el extremo abierto del tubo se puede colocar un tapn,
una bolsa colectora o realizar lavados.
Para retirar la sonda nasogtrica, se ejecutan los siguientes pasos:
Lavarse las manos y enfundarse unos guantes, que no es necesario que sean estriles.
Colocar al paciente en posicin de Fowler.

Pinzar o taponar la sonda.


Quitar la tela adhesiva de fijacin.
Solicitar al paciente que haga una inspiracin profunda y una espiracin lenta.
Retirar la sonda suavemente, con un movimiento continuo y moderadamente rpido.
COMPLICACIONES DE LA INTUBACION
a. Atelectasia e infecciones respiratorias: La profilaxis de este problema est en
hacer ejercicios respiratorios y cumplir las maniobras correspondientes.
b. Estomatitis y parotiditis: por tener la nariz obstruida, estos pacientes respiran por
la boca, lo que produce sequedad de las mucosas de la cavidad oral.
c. Ulceracin y necrosis: si una sonda se deja por mucho tiempo se puede ulcerar la
nariz o el paladar y si se ha hecho una fijacin inadecuada a la piel puede producirse
necrosis del cartlago del ala o de la punta de la nariz.
d. Otitis media aguda: la presencia de la sonda edematiza el ostiun farngeo de la
trompa de Eustaquio pudiendo llevar a otitis media por estasis.
e. Sinusitis: Es otra complicacin relativamente frecuente, que se observa en forma de
sinusitis purulentas en los pacientes en estado crtico.
f. Esofagitis por reflujo: la presencia de una sonda que pasa por la unin
cardioesofgica hace que sta permanezca abierta todo el tiempo, originndose un
reflujo de contenido gstrico que, dependiendo de la severidad y duracin, puede
llevar a una esofagitis.
g. Prdida de lquidos y electrolitos: la succin gstrica puede remover grandes
cantidades de agua y electrolitos, llevando a deshidratacin y desequilibrio
electroltico. La forma de evitar esto, es reemplazando volumen por volumen en
forma de dextrosa al 5% en solucin salina a la que se aade potasio en cantidad de
40 mili equivalentes diarios, o ms si los electrolitos sricos as lo indican.
La mejor forma de evitar todas estas complicaciones es dejar las sondas naso gstricas
el mnimo tiempo posible. Si durante la operacin se piensa que el paciente va a estar mucho
tiempo con la sonda es mejor hacer una gastrostoma que cumple las mismas funciones que la
intubacin nasal, sin los problemas de sta y con morbilidad mnima. El empleo rutinario de
sondas naso gstricas en ciruga de vas biliares y en el postoperatorio de ciruga abdominal
se ha abandonado y hoy existe la tendencia a un uso ms selectivo.

SONDA VESICAL
Es la introduccin de una sonda o catter a la vejiga a travs del canal uretral
utilizando tcnicas aspticas.
Objetivos
Evacuar la vejiga en caso de retencin urinaria.
Controlar hemodinmicamente al paciente crtico. (control de la diuresis horaria)
Evitar las consecuencias de la incontinencia urinaria.
Como mtodo preventivo ante teraputicas que puedan producir retencin, tales
como administracin de morfina, atropina.
Como preparacin en algunas intervenciones quirrgicas.
Comprobar si existe anuria o retencin urinaria, cuando hay ausencia de miccin.
Contraindicacin del sondaje
Prostatitis aguda.
Lesiones uretrales (estenosis, fstulas).
Traumatismos uretrales.
CLASIFICACIN DE LAS SONDAS
Segn su composicin:
Ltex: Son blandas y maleables. Son sondas de primera eleccin en: postoperatorios,
controles de diuresis, retencin aguda de orina.
En el caso de sondaje permanente se debe de realizar un cambio de sonda a los 21 das de su
insercin.
Silicona: son ms semirrigidas, utilizadas prioritariamente en : Sondajes dificultosos,
sondajes vesicales prolongados (permanentes), hematurias, pacientes alrgicos al ltex,
ciruga uretral, etc.
Se debe realizar un cambio de sonda a los 2 meses de la fecha de insercin.
Plstico: son sondas rgidas, utilizadas primordialmente en: el sondaje intermitente,
administracin de medicamentos, autosondajes, sondaje evacuador, exploraciones
radiolgicas y funcionales del aparato urinario.
Su mantenimiento no debe superar los 7 das tras la insercin.
Segn su estructura:
Con baln: sonda que se fija una vez colocada a travs del hinchado de un globo situado
en su extremo distal.
Sin baln: No tiene globo, se utiliza generalmente en sondajes intermitentes y en caso de
necesidad de fijacin, est se realiza con tela adhesiva hipoalrgica o puntos de sutura.
De una luz: sondas de una sola va, sin baln, son generalmente rgidas. Se utilizan para la
administracin de medicamentos, sondajes intermitentes o pruebas diagnsticas.
De doble luz: sondas de uso comn, una de las luces es la de conexin para la bolsa
recolectora y la otra es para el llenado del globo de seguridad.

De triple luz: sondas utilizadas para irrigacin vesical: Una luz es la de conexin de la
bolsa recolectora, otra para el llenado de globo de seguridad y otra para la conexin de la
irrigacin.
Dependiendo de la finalizacin de la sonda punta pueden ser: roma, plana, biselada,
cnica y olivar; ser recta o acodada. Cada una de estas formas est adaptada a una
indicacin especial.

FIG: a) puntas; b)sonda de Nelaton; c) sonda de ltex de doble va con baln o sonda Foley;
d) sonda de silicona.
Tamao de la Sonda: El cuerpo de la sonda, tiene un calibre exterior y una luz interior. El
calibre exterior, es medido en unidades denominadas "Charrire" (Ch) o escala francesa (F).
Cada una de estas unidades equivale a 1/3 de mm. Una sonda calibre 14 F tiene 14 veces 1/3
de mm. de dimetro. Los calibres que se utilizan con ms frecuencia son CH14 y CH 16 para
mujeres y CH 16 y CH18 para hombres.
CONSIDERACIONES GENERALES DEL SONDAJE VESICAL
Slo se debe realizar cuando sea estrictamente necesario, no debindose prolongar
su duracin ms tiempo del preciso.
Mantener siempre la bolsa colectora por debajo del nivel de la vejiga urinaria. Evitar
que la bolsa est apoyada en el suelo o en otros objetos.
No se debe emplear la fuerza para realizar el sondaje con el fin de evitar lacerar la
uretra.
Utilizar los sistemas cerrados de recoleccin de orina, debido a las ventajas
demostradas para prevenir la infeccin urinaria.
El cambio de sonda se debe realizar slo en los casos necesarios, es decir, cuando
aparecen signos clnicos o biolgicos de infeccin uretral, por roturas, obstrucciones, etc.
Recomendamos el cambio programado en los pacientes portadores de sondas de silicona cada
2 meses y cada 21 das en los sondajes con sondas de ltex.

Preparacin del paciente:


Informar al paciente de la tcnica que se le va a realizar explicando las maniobras
para obtener su colaboracin y tranquilizarlo, siempre preservando su intimidad.
Informar al paciente sobre los cuidados que tiene que tener sobre su sonda:
Llevar la bolsa de diuresis por debajo de los genitales.
Mantener su higiene genital y corporal: lavado de genitales con jabn antisptico.
Evitar tirones y pinzamientos a lo largo del trayecto.

TCNICA DE COLOCACIN
1)- Colocar al paciente en posicin de decbito supino.
2)-Preparar todo el material a utilizar (catter, gasas, jeringa, etc.), siempre manteniendo
la mxima asepsia posible.
3)- Lavado de los genitales externos del paciente, retrayendo el prepucio y limpiando el
surco blano-prepucial. Irrigar con yodo povidona los genitales externos, la uretra del
paciente, retrayendo el prepucio. Recordar la importancia de de la antisepsia de la zona
perineal ya que la misma corresponde a la porcin ms contaminada. En la mujer el lavado de
los genitales externos incluyen el interior de los labios mayores y menores (de arriba hacia
abajo). Realizar una irrigacin de genitales con povidona yodada.
4)-Lubricar la uretra y anestesiar la zona mediante la inyeccin de 5 a 10 cc. de lidocaina en
gel o viscosa a travs del meato uretral , posteriormente se procede a realizar masajes
uretrales en forma descendente para permitir la correcta distribucin de la sustancia y se
esperar unos minutos hasta que el anestsico produzca efecto.
5)-Retirada de guantes no estriles, debido a que de ahora en ms se realizaran maniobras
con elementos estriles, procurando garantizar la correcta tcnica asptica y as evitar una
posible contaminacin uretral y la consiguiente infeccin del tracto urinario con todos los
inconvenientes que de ella devienen. Luego se colocaran los guantes estriles.
6)-Comprobar el buen funcionamiento del globo del catter inyectando 10cc de solucin
fisiolgica estril y esperando unos segundos. Despus retirar la misma. (Notar que en las
sondas de tipo Foley y en las usadas ms comnmente en nuestro medio se expresa la
cantidad especfica de solucin que puede contener cada baln de fijacin por lo tanto es
importante la lectura correcta de sus medidas para evitar accidentes.
7)-Introduccin de la sonda:
En el hombre: Colocar el pene, retirando completamente el prepucio, en un ngulo de
90 respecto al abdomen del paciente, aplicar una suave traccin hacia arriba para
enderezar la uretra. Pdale al paciente que haga fuerza como si fuera a orinar, lo que
relajar los esfnteres y permitir una penetracin ms suave. Introducir la sonda
unos 20 cm hasta alcanzar la vejiga y comprobar que refluye orina. Si ofrece
resistencia al avance de la sonda aumentar progresivamente la traccin a la vez que
intenta introducir la sonda, siempre sin utilizar la fuerza. Esta maniobra puede
permitir avanzar la sonda ms all de los pliegues de la uretra. Antes de insuflar el
globo de seguridad, es importante cerciorarse que este est en el interior de la
vejiga, para ello introducir sonda totalmente hasta el pabelln. Si el globo estuviera
situado en uretra, podra producirse lesiones por distensin. Insuflar el globo con
solucin estril registrando los cc que se introducen. Siempre que se termine de
realizar un sondaje hay que dejar la piel del prepucio recubriendo el glande para
evitar parafimosis.
en la mujer: Colocar a la paciente en posicin ginecolgica (decbito supino con las
piernas flexionadas). Separar los labios mayores para exponer el meato, con el ndice
y pulgar de la mano no dominante, ejerciendo una ligera tensin hacia arriba y hacia
atrs e introducir la sonda con suavidad, pidindole al paciente que realice
inspiraciones profundas y prolongadas, a la vez que empuja hacia abajo con los

msculos de la pelvis para facilitar la penetracin. Si se encuentra resistencia,


angular ligeramente la sonda hacia la snfisis pbica. Si no hay reflujo de orina
despus de insertar la sonda de 8 a 10 cm, y la paciente no est deshidratada o ha
hecho una miccin reciente, puede ser que se haya introducido por error en la vagina.
Repetir el procedimiento utilizando otro par de guantes y otra sonda. Una vez
conseguido el drenaje de la orina, insuflar el baln, de la misma forma que en el caso
de los varones.
En paciente con hipertrofia prosttica o postoperados puede ser difcil la
introduccin del catter ms all de la glndula prosttica. Igualmente hay pacientes
que presentan estenosis uretrales en algn tracto de la uretra, en ambos casos la
colocacin de la sonda debe ser efectuada por un urlogo.
8)-Fijar la sonda a la entrepierna del paciente con un tela adhesiva hipoalrgica para evitar
la movilizacin de la misma y conectar la sonda al tubo de drenaje as como a la bolsa
colectora que le corresponde. Asegurarse que la orina fluye a la bolsa colectora.
9)-Siempre que el sondaje se realice por presentar el paciente una retencin urinaria, se
proceder a pinzar de forma intermitente el tubo de la bolsa colectora, para evitar
hemorragias por descompresin vesical brusca; por lo tanto esta indicado la extraccin de
200 a 300 cc de orina cada 10 a 20 minutos.
10)- Anotar en la historia del paciente las incidencias del sondaje, fecha de realizacin, el
tipo de sonda utilizada, el calibre y la cantidad de orina excretada, as como sus
caractersticas (colrica, hematrica, clara).
COMPLICACIONES DEL SONDAJE VESICAL
Formacin de falsa va uretral.
Infeccin urinaria.
Retencin urinaria por obstruccin de la sonda.
Hematuria ex vacuo.
Estenosis uretral.
Hematuria por tracciones involuntarias.
RETIRADA DE LA SONDA VESICAL
Explicar al paciente el procedimiento que vamos a realizar, asegurndole que no es
doloroso, sino ligeramente molesto.
Irrigar genitales y meato urinario con solucin antisptica.
Conectar una jeringa y vaciar completamente el contenido del baln.
Retirar la sonda suavemente y si el paciente es autnomo indicarle que se lave bien la
zona, si no lo es, proceder a su limpieza.

Drenaje Quirrgico

El drenaje quirrgico consiste en colocar dentro de la herida un elemento adecuado


para evacuar las colecciones liquidas o gaseosas que se formen, estn infectadas o no. Estos
pueden ejercer en la zona o sobre todo el organismo una accin patolgica de ndole
mecnica o qumica.
Pueden evacuar:
1. Pus o lquidos infectados
2. Secreciones sero-hemticas o linfticas de superficies disecadas.
3. Exudados no sptico de cavidades cerradas
4. Secreciones normales en vsceras huecas
5. Aire penetrado del exterior o gases formados dentro de la cavidad.
CLASIFICACIN
Por su finalidad:
1. PROFILACTICO: se coloca en previsin de que se formen secreciones serohemticas, inflamatorios o de otro origen. Indicaciones: prevenir sero-hematoma en
gran despegamiento de los tejidos; cavidad residual; en hemostasias defectuosa o
pacientes con discrasias sanguneas; cuando se suponga que la zona operatoria est
infectada o se ha contaminado durante la intervencin.
2. CURATIVO: se aplica para evacuar colecciones lquidas o gaseosas ya formadas al
emprender la operacin y a menudo todo el acto quirrgico consiste nada ms que el
colocar el drenaje curativo.

MECANISMO
Hay tres mecanismos:
DRENAJE SIMPLE: confa la evacuacin del lquido a diversas fuerzas: la gravedad
aprovechando la colocacin del drenaje en posicin declive que favorece la
eliminacin; capilaridad de la grasa, simple rebalse de los lquidos; la presin de los
tejidos circundantes sobre la coleccin lquida.
DRENAJE COMBINADO CON LA PRESIN: combina el mtodo anterior con la
compresin externa, mediante un vendaje elstico que al exprimir los tejidos,
favorece la salida del lquido a lo largo del drenaje. Ya no es utilizado.
DRENAJE ASPIRATIVO: es ms complejo pero el ms efectivo pues favorece la
mxima expulsin de las colecciones patolgicas, y est especialmente indicadas para
evacuar las cavidades naturales (por ejemplo recipientes de polietileno flexibles de
soluciones parenterales que se enrollan sobre si mismo y se conectan al tubo que sale
de la herida).

MATERIAL DE DRENAJE
1. Drenajes filiformes (sedales): evacuan colecciones serosanguineas de escaso
volumen, formadas en pequeas cavidades residuales. Son tiles en incisiones
pequeas o en contraaberturas puntiformes.
2. Drenajes con gasa: es ventajosa cuando el avenamiento debe funcionar en contra de
la gravedad; es ms un tapn que un drenaje aunque si el extremo exterior de las
mechas contacta con un apsito seco, se absorber el lquido que ascienda por la gasa.
Slo acta sobre secreciones absolutamente liquidas
3. Drenajes con tira de goma blanda o celofn: cumplen la funcin de mantener
entreabierto un punto de la herida para que salgan los exudados, por la gravedad o
por la presin de los tejidos circundantes
4. Drenajes con tubo de goma o polietileno: es muy frecuente su empleo. estos tienen
que ser de goma blanda, con la mnima rigidez necesaria para que no se colapsen por
la compresin del tejido, la blandura de los tubos reduce el riesgo de necrosis por
decbito. Los mejores son de goma ltex pero no excluyen a los de goma roja y de
polietileno aunque son ms rgidos y duros. Son eficaces principalmente para drenar
heridas profundas y cavidades amplias sobre todo si contienen detritos slidos;
permiten inyectar secreciones de antibiticos esclerosantes, etc. Tambin pueden
aplicar aspiracin continua e intermitente. Para cavidades naturales se utilizan
preferentemente las sondas de Nelaton, de Pezzer (2), de Malecot (4); estas ltimas
son autofijables debido al ensanchamiento de su extremo

DRENAJES

SONDAS

5. Drenajes de vidrio y de metal


6. Drenajes mixtos
COLOCACION DE DRENAJES
El avenamiento se instala generalmente antes de cerrar la herida. Como primera
medida se revisa la hemostasis, asegurndose de que no queden puntos sangrantes, y se
efecte una cuidadosa limpieza extrayendo cogulos, secreciones o exudados, de ser
necesario se lava el interior de la herida. Una vez cumplida la toilette se introduce el
material de avenamiento y luego, si corresponde, se realiza las suturas en torno del drenaje.
Punto de salida:
El material de desage puede salir: por la herida o por contraabertura. La seleccin es
regida bsicamente por hacer salir el drenaje por un trayecto declive para favorecer la
evacuacin del lquido aprovechando la fuerza de la gravedad.
Drenaje por la herida: se exterioriza por la herida cuando la posicin de esta permita
que el liquida salga por simple gravedad se favorece colocando al paciente de manera
que el desage siga un plano gravitatorio inclinado. Puede ser en el centro de la
herida o cerca de un extremo segn convenga. En la piel de ambos lado del drenaje
conviene colocar puntadas en u vertical, que asegurar el ulterior afrontamiento.
Drenaje por contra abertura: cuando la herida queda elevada con respecto a la parte
profunda a desaguar, siempre que sea posible, conviene avenar por una contra incisin
en declive (por ejemplo en una laparotoma alta puede ser necesario exteriorizar el
drenaje por una contra abertura en el flanco. Se elegir el camino declive ms corto
entre la piel y la cavidad por drenar.
ATENCION POSTOPERATORIO DE LOS DRENAJES
Durante el postoperatorio se indica al paciente una posicin adecuada para que el drenaje
siga un trayecto declive (ejemplo: drenaje en fondo de saco de Douglas, el paciente adoptara
la conocida posicin de Fowler).
VIGILANCIA DEL DRENAJE
El apsito que cubre el avenamiento debe ser cambiado diariamente o da por medio, puesto
que se empapa rpidamente por secreciones. Respecto a los drenajes espirativos es obvio
que debe vigilarse repetidamente su buen funcionamiento.
TIEMPO DE PERMANENCIA
El nico principio general que puede enunciarse es: el drenaje se extender cuanto ya no
tenga ms que evacuar. Para ello deber examinarse diariamente y cerciorarse de que
cuando la secreciones hayan disminuido al mnimo no sea porque el avenamiento este

obstruido o bloqueado. Para decir el retiro deber fundarse en 2 consideraciones: la


cantidad y aspecto del liquido evacuado y el motivo por el cual se instalo el drenaje.
drenaje profilctico: con evolucin normal, se quita entre uno y cuatro das despus
de la operacin.
drenaje curativo: se deja el tiempo necesario para cumplir su misin, conforme a cada
caso en particular (colecciones purulentas hasta que el exudado adquiera aspecto
seroso)
EXTRACCION DEL DRENAJE
Puede ser removido de tres maneras:
1. En un solo tiempo: generalmente en drenaje profilctico.
2. Por acortamientos sucesivos: generalmente en avenamiento de cavidades supurantes
o secretantes, cuando se desea que la cicatrizacin progrese desde la profundidad
hasta la superficie evitando cierre en falso.
3. Reemplazo sucesivo con material de tamao cada vez menor.
Al extraer un drenaje de goma, debe traccionarselo delicadamente con una pinza; solo
est permitido efectuar mayor fuerza cuando el drenaje ha sido anclado en la profundidad.

COMPLICACIONES DEL AVENAMIENTO


falta de funcionamiento-parcial o total- del desage (incorrecta seleccin del
material, drenajes pequeos, lquidos espesos, restos necrticos, etc.)
escape del drenaje fuera de la herida, o introduccin completa dentro de ella (falta
de anclaje)
ruptura de drenaje en el interior de la herida (mal estado, reblandecidos, frgiles).
infeccin exgena de la herida a travs del drenaje
necrosis interna de herida por decbito del drenaje
fstulas residuales
hemorragias de la zona drenada
reaccin de cuerpo extrao

CONOCIMIENTO DE LOS PUNTOS DECLIVES Y COLECCIONES


INTRAABDOMINALES
Para una correcta comprensin del drenaje de la cavidad abdominal, debemos conocer la
disposicin normal y el sentido de la circulacin de los lquidos, entre los espacios que
forman las distintas estructuras, en el interior de la cavidad peritoneal.

ESPACIOS EN QUE SE SUBDIVIDEN LOS COMPARTIMIENTOS ABDOMINALES

1)-Espacio parietoclico derecho.


2) y 3)-espacios Intermesentero clicos
derecho e izquierdo.
4)-Espacio parietoclico izquierdo.
5)-Fondo de saco de Douglas.
6)-Subfrenico infra heptico.
7)-Subfrnico supraheptico derecho
8)-Subfrnico supraheptico izquierdo.
9)-Subfrnico derecho.

CIRCULACION INTRAPERITONEAL DE LOS FLUIDOS


Los derrames supra mesocolnicos son atrados por la presin negativa de los espacios
subfrnicos, en tanto que los infra mesocolnicos descienden a la pelvis por accin
gravitacional.

COMPARTIMIENTOS PERITONEALES Y UBICACIN HABITUAL DE LOS ABSCESOS

DRENAJE DE LA VIA BILIAR PRINCIPAL (AVENAMIENTO DE KEHR, TUBO EN T


DE KHER)
Siempre que se realiza una coledocostomia, es recomendable dejar instalada una
sonda Kehr, para as permitir la posterior exploracin del coldoco, o bien, ante un dao en
la regin distal (inflamacin o edema de papila), permitir el drenaje ante los aumentos de
presin intraluminal.
El tubo de Kher ha significado, para la ciruga, un extraordinario adelanto, pues
permite derivar al exterior la bilis infectada, examinar la cantidad y calidad que produce el
hgado y, sobre todo estudiar en detalle su pasaje por el duodeno, observando el
funcionamiento del esfnter de Oddi y su respuesta a diversos frmacos.
El tubo en "T" de Kehr es un instrumento que se viene utilizando desde hace ms de un siglo
como drenaje biliar despus de la ciruga sobre la va biliar principal. Muchos cirujanos lo
consideran una herramienta imprescindible despus de hacer una coledocotoma
supraduodenal, aunque otros asocian su uso con un alto ndice de complicaciones.

Objetivos.
1. Drenar Bilis (descomprimir)
2. Control radiolgico post-operatorio
3. Eventual tratamiento Percutneo de la litiasis residual de coldoco. En caso de
dejar el tubo de Kehr.
4. Impedir la fuga de bilis tras la coledocorrafia
Indicaciones de coledocotomia
Absolutas.
1.
2.
3.
4.

Clculos Palpables
Clculos a ECO o radiografa.
Ictericia (actual o previa)
Fstula biliar: habitualmente fstula colecistoduodenal o colecistocolnica, la cual se
mantiene para disminuir la obstruccin del coldoco (el tratamiento en este caso, por
lo tanto sera solo el drenaje).
5. Estenosis del Oddi
6. Colangitis: siempre asociado a absceso dentro del coldoco.
Haciendo una coledocotoma en los casos bien indicados, disminuyen notablemente los
casos de sndrome post colecistectompia (o sindrome post ciruga biliar)
Relativas.
1. Conducto dilatado: tener en cuenta que normalmente los coldocos de un
colecistectomizado se encuentran ms dilatados que los de uno operado.
2. Clculos pequeos en vescula y cstico ancho. En este caso, asumir que pudo pasar
clculos hacia el coldoco. Se puede confirmar mediante una radiografa con
contraste intraoperatoria, pero en ausencia de ella, la indicacin es la coledocotomia.
3. Aspiracin de bilis oscura. Es un indicador de estasia.
4. Vescula escleroatrfica. Dolor dado no por la vescula, porque en este caso ella
estara "excluida". El dolor estara originado en rbol biliopancretico.

Tcnica
Se realiza colocando un tubo en forma de T o tubo de Kher de manera que la rama
corta se halle orientada en la direccin de la corriente biliar y la rama larga sirva de
derivacin al exterior.
Una vez colocado el tubo se cierra la brecha del hapatocoldoco con uno o dos puntos
de catgut 00.
Hasta hace poco se utilizaba nicamente sonda Kehr de material de ltex, el cual por ser un
material reactivo produca inflamacin y fibrosis, dejando una fstula establecida ms firme
y duradera. Los nuevos materiales con silicona tienen poca reaccin, por lo cual requieren de
un tiempo mayor para la creacin del trayecto fistuloso, adems por ser un tubo ms fino
producen menor inflamacin del coldoco. Los tubos de ltex son los de eleccin para
perodos de hasta 3 meses, mientras que los de silicona deben usarse cuando es necesario
mantener el tubo durante un largo tiempo. Los tubos de caucho pueden ser la alternativa
para cortos perodos a los tubos de ltex.

Si se utiliza un
tubo de Kher delgado, siempre de mucho menor calibre que el
hepatocoldoco, su extraccin no ofrece ningn inconveniente y el trayecto se cierra de
modo espontneo e inmediato, siempre que la va del hepatocoldoco permanezca libre.
Sobre el manejo del tubo de Kehr
Los primeros das tras la colocacin del tubo en ''T'', la bilis debe salir libremente a
la bolsa colectora para permitir que el espasmo o el edema del esfnter vaya disminuyendo
sin poner a prueba la sutura de la coledocotoma. Hay varias estrategias para conseguir que
la bilis vaya fluyendo hacia el duodeno, y el dbito hacia la bolsa colectora sea menor cada
da.
Algunos cierran el tubo a los 3 das luego de sacar como mximo 200 a 300 cc/dia de
bilis. De ah se procede a pinzar la sonda un tiempo cada 4 horas, luego cada 8 y finalmente
cada 12 horas. Si el paciente luego de descomprimir la sonda no elimina ms de 200 300 cc
significa que el coldoco est permeable y por lo tanto el paciente es dado de alta luego de 2
3 semanas. Otro grupo lo cierra alrededor del da 14 y le hace inmediatamente una
colangiografa para estudiar la va biliar. La colangiografa trans-Kehr se hace sobre el

dcimo da postoperatorio; si es normal, el tubo se extrae. La mayora de autores coinciden


en no retirar el tubo en "T" antes de los 14 o 21 das.
Pasado varios das, cuando el estado del enfermo ha mejorado y han desaparecido las
causas del avenamiento, se tracciona con prudencia del tubo que, plegndose se puede
extraer. La fstula que persiste cierra espontneamente al cabo de poco tiempo.
Complicaciones relacionadas con el tubo en "T" de Kehr
Puede presentarse una gran variedad de cuadros clnicos relacionados con la utilizacin del
tubo de Kehr. Algunos de ellos son poco habituales, como infeccin de la herida quirrgica,
pancreatitis postoperatoria, tromboembolismo o perforacin duodenal provocada por el tubo
en "T"; otros son ms frecuentes, como la bacteriemia o la peritonitis biliar.
La mayora de complicaciones se relacionan con el momento de la extraccin y casi
todas ellas suponen la fuga de alguna cantidad de bilis. Hay numerosas publicaciones que
comunican un escape biliar tras la retirada del tubo en "T" del coldoco despus de ciruga
sobre la va biliar.
Las complicaciones relacionadas con el tubo en "T" ms habituales son:
Fstula biliar externa. Es la salida de una cantidad significativa de bilis a travs de un
drenaje externo que no cesa espontneamente.
Biloma. Es una coleccin de bilis habitualmente cercana a la zona de la fuga biliar.
Aunque suele estar delimitada por una seudocpsula, la coleccin puede crecer hasta
alcanzar un considerable tamao31.
Ascitis biliar. Es la acumulacin de bilis con exudado peritoneal reactivo. Es el
resultado de un lento y persistente derrame biliar que no queda confinado a un sitio
concreto
La bacteriemia asociada con el drenaje biliar en "T" est bien documentada. El
traumatismo que supone la retirada del tubo en "T" sobre el coldoco puede estar
implicado en el desarrollo de la bacteriemia.

Anastomosis intestinales Suturas Mecnicas Ostomas


Ciruga Gastrointestinal
Las intervenciones sobre estomago e intestino se caracterizan casi todas ellas por
incluir un tiempo sptico, que es la apertura del tubo digestivo. Esta caracterstica exige al
cirujano la precaucin fundamental de evitar el derrame del contenido gastroentrico en el
peritoneo.
Anatoma Quirrgica
El tubo digestivo est constituido por cuarto capas superpuestas: mucosa, submucosa,
muscular y serosa; la mucosa est en contacto con el contenido entrico; por lo tanto est
contaminada y constituye la capa sptica.
Las otras tres capas son aspticas y gozan de propiedades muy importantes desde el
punto de vista quirrgico; la submucosa contiene numerosos vasos y su seccin ocasiona
alguna hemorragia que debe ser cohibida mediante ligaduras o suturas especiales; la capa
muscular es resistente y slida; se utiliza como elemento de apoyo ms importante para las
suturas.
La serosa, por su plasticidad y por sus caractersticas fisiolgicas, constituye el
elemento defensivo contra las infecciones. Tejido encargado de formar adherencias, que
reunido por medio de suturas adecuadas acta como plano de aislamiento y proteccin.
El intestino nutrido por una red vascular importante, necesaria para su funcin
experimenta graves cambios por alteracin de esta. Por ello se ha de ser cuidadoso con los
vasos nutricios ya que la isquemia pronunciada de un asa la lleva fatalmente al esfacelo.
CAPAS DEL INTESTINO:

Condiciones de la sutura:
Las suturas se realizan con el objeto de aislar el contenido sptico entrico de la
cavidad peritoneal, haciendo al mismo tiempo impermeable la pared y produciendo la
hemostasia de los vasos seccionados.
Se obtiene con las suturas en dos planos, que constituyen los tiempos fundamentales
de toda gastrorrafia o enterorrafia, e incluyen la sutura perforante total y la sutura no
perforante, sero-serosa o serosa-muscular. Tambin pueden realizarse suturas en
monoplano.
La sutura debe dar por resultado la oclusin de la herida con estas cualidades:

Impermeable.
Hemosttica.
Asptica.
No debe estrechar la luz del intestino.
Perfectamente peritonizada para evitar adherencias postoperatorias.

Par ello es necesario que el asa este bien irrigada y no experimente tracciones, sino
peligrar su vitalidad; adems, la herida debe tener los bordes bien netos y adosados a fin
de lograr una unin perfecta.
Primer tiempo: Sutura perforante o total
Esta sutura atraviesa todas las capas anatmicas, desde la serosa a la mucosa y
viceversa.
Constituye siempre un tiempo sptico, pues la aguja perfora la mucosa que est
contaminada. Por lo tanto este tiempo debe reducirse al mnimo, retirando del campo los
instrumentos y dems elementos utilizados en l. Al final del tiempo sptico, el equipo se
cambiar los guantes para continuar con los tiempos restantes.
El plano perforante
bien realizado debe ser hemosttico y producir buen
afrontamiento.
Segundo tiempo: Sutura no perforante o serosamuscular
El hilo de sutura utilizado en el tiempo precedente se contamina al penetrar en la luz
del conducto entrico; si se terminara la sutura en el plano perforante, el peritoneo se
infectar sin remedio.
Por eso, se efecta en todos los casos un segundo plano de sutura asptica por
encima del anterior, que interesar nicamente las capas serosa y muscular de ambos bordes
de la herida. Si la sutura se hace nicamente entre las dos capas peritoneales, se tiene una
sutura serosaserosa; si interesa tambin la capa muscular, ser musculoserosa.
Es fundamental excluir la mucosa de las sutura, pues el plano no sera asptico.
Este segundo plano tiene importancia por las siguientes razones:

Asla y evita complicaciones spticas.


Peritoniza cumpliendo un precepto fundamental en ciruga abdominal, no
dejar ninguna superficie cruenta o despulida dentro de la cavidad peritoneal.

Favorece la rpida cicatrizacin.


Instrumental
Entre las pinzas especiales, de uso corriente, estn:
La de Chaput: presenta en uno de sus extremos pequeos dientes puntiagudos que
se entrecruzan para tomar nicamente la serosa y la muscular.
La de Allis: semejante a la anterior pero sus ramas son largas.
La de Duval: larga tiene sus ramas dispuestas en triangulo hueco.
La de Foester: ramas largas terminadas en anillo.
Agujas: atraumticas
Hilos: reabsorbibles y no reabsorbibles.
TCNICA

Exteriorizacin
Una vez abierta la cavidad, se procede a exteriorizar por segmentos el intestino
para explorarlo y aislar el asa sobre la que vamos actuar.
Se tomar ampliamente y a un mismo tiempo el intestino y su mesenterio con una
pinza de aro, de ramas largas tipo Foester, en lo posible no se comprimir el borde libre,
para no lesionar la visera. Si hubiera adherencias que fijan el intestino al a pared a los
rganos vecinos, sern seccionadas prudentemente con tijeras hasta su liberacin.
Una vez que se ha determinado el asa sobre la que se va ha trabajar se introduce
las restantes dentro d la cavidad y se impide su salida por medio de compresas hmedas
calientes.

Aislamiento
El asa retenida se asla cuidadosamente del plano cutneo y de la cavidad
peritoneal con compresas de gasas.

Seccin del Meso


La seccin del meso y las ligaduras de los vasos deben efectuarse antes de la
seccin del asa, porque el primer tiempo es limpio y el segundo tiempo es sptico.
El meso se secciona de dos maneras distintas: paralelamente al asa o triangular,
esta ltima tiene la ventaja de colocar las ligaduras en las arterias correspondientes a
los arcos vasculares de segundo y tercer orden, por lo tanto la hemostasis se obtiene con
menor nmero de ligaduras. Se circunscribe una superficie triangular, con la base sobre
el intestino y el vrtice en el mesenterio, a unos 6cm de de su insercin sobre aquel.

La seccin del mesenterio debe efectuarse por dentro del arco de seccin del
intestino, es decir, por, no debe quedar ninguna porcin de ste sin su insercin
mesentrica, pues fatalmente se producira el esfacelo de la zona no irrigada.
Ligadura previa del meso
En cada uno de los extremos se localizan las arcadas vasculares que irrigan la
porcin de intestino que ha de resecarse y se ligan por transfixin, sucesivamente.
Efectuadas las ligaduras, se secciona el mesenterio entre ellas y el asa.

Coprostasis
Es la maniobra mediante la cual se impide la salida del contenido sptico
gastrointestinal por la herida operatoria. Para llevarla a la prctica se utilizan clamps de
ramas largas y elsticas, que adosan y comprimen las paredes del rgano, ocluyendo su
luz, sin lesionarlas.
Podemos mencionar: los de Doyen, los de Brunner, los de Foss; todos llevan entre
sus aros una cremallera de fijacin. El clamp de coprostasis se coloca a 8cm a 10cm. por
fuera del sitio donde se corta el intestino, con el objeto de dejar una porcin de este lo
suficientemente larga para maniobrar con comodidad.
Se efecta la coprostasis colocando en uno de los extremos del asa un clamp de
Doyen. A partir de ste se exprime suavemente el intestino entre los dedos ndice y
mayor de la mano derecha, que se mantienen en extensin. Mientras que los dedos de la
mano izquierda limitan el segmento vaciado, los de la derecha se separan por
movimientos progresivos, expulsando el contenido intestinal del asa que se desea
evacuar. De este modo se efecta la coprostasis de un pequeo segmento del asa
intestinal, repitiendo la maniobra las veces que sea necesario. Luego se coloca un segundo
clamp, que detenga el reflujo de la materia fecal.

Tripsia
Es un trmino cuya raz griega significa aplastamiento; por lo tanto la
enterotripsia es la maniobra tendiente a reducir de espesor las paredes del intestino
para hacer hemostasis y facilitar la sutura.
Este efecto mecnico se manifiesta por la seccin de la capa mucosa, el laminado
de las capas submucosa y musculosa, y al conservacin de la capa serosa.
Los instrumentos que se utilizan se llaman tribos, como la pinza de Kocher, la de
martel, de Finochietto, etc.
La tripsia puede ser laminar, lineal o cilndrica, segn el instrumento con el que se
produzca.
Segn la superficie de intestino que abarque, se llamar circular o lateral.

Enterotoma
Se denomina as a la diresis y apertura del intestino. Esta operacin se realiza con el
fin de explorarlo, retirar un cuerpo extrao, resecar un tumor, ocluirlo, abocarlo al exterior
o a otro segmento del tubo digestivo.
La diresis puede ser por incisin, cuando interesa una parte de la pared o por
seccin, si corta toda la circunferencia del intestino. Cuando se extirpa una porcin de la
vscera entre dos secciones se denomina reseccin intestinal.
Segn la direccin, la diresis puede ser paralela, oblicua o transversal respecto
de la longitud del rgano.
Para realizarla puede emplearse bistur o tijera. Con bistur se inicia el corte
parcial o total; la tijera lo termina y tiene la ventaja sobre el bistur, ante cuyo filo suele
escapar la mucosa, que corta a sta con mayor seguridad.
El corte, se ejecuta al ras de la pinza que comprime o aplasta. La cresta que se
forma con los tejidos comprimidos o laminados se desinfecta con un hisopo con tintura de
yodo u otro antisptico.
Se asla el mun resultante mediante una envoltura de gasa o de goma, con un
dedo de guante, mientras se realizan otros y tiempos de la operacin.
La boca podra utilizarse para el avenamiento al exterior (enterostoma), para
unirla con otra vscera (enteroanastomosis), o para cerrarla en forma de saco.

Enteroanastomosis
La continuidad del tubo digestivo, puede ejecutarse de tres maneras diferentes:
1.

Sutura cabo a cabo de las dos superficies de seccin: anastomosis

termino Terminal.
2.
Sutura entre las caras laterales de dos asas por medio de bocas
abiertas entre ellas: anastomosis latero- lateral.
3.
Sutura de una de las superficies de seccin de un asa a la cara lateral
de otra: anastomosis termino lateral.

ANASTOMOSIS POR MEDIO DE SUTURAS

Anastomosis Trmino Terminal


Tericamente la ms perfecta.
El punto dbil de esta sutura se halla a nivel de la insercin del mesenterio, donde no
hay revestimiento peritoneal. Como en toda sutura, es necesario evitar el estrechamiento de
la luz, como as tambin la hernia de la mucosa.

Tcnica
Los dos cabos que se han de anastomosar se mantienen cerrados por la pinza clamp
de coprostasis.
Se retiran las compresas que cubren ambos cabos y se asla perfectamente el campo
operatorio con otras compresas. Las dos superficies que se van ha suturarse se disponen
paralelamente y entre ellas se coloca una compresa de gasa.
Se comienza por poner dos puntos de sostn en las serosas o dos pinzas de Allis, a
nivel de las inserciones mesentricas y sobre los bordes libres del intestino, para mantener
en contacto las dos superficies de seccin.
Sutura total: se comienza la sutura penetrante con Vicryl 4/0 o 5/0, tomando los dos
bordes prximos, que corresponden al surco posterior de la sutura. Mientras se mantienen
tensos los puntos de sostn, se efecta el plano perforante posterior y luego el anterior.
La sutura perforante parte del extremo libre y continua en direccin al extremo
mesentrico.
Puede hacerse una continua simple, con puntos separados, o una sutura en festn es
decir todos los puntos pasados. Cuando se llega al extremo mesentrico es necesario
cambiar la direccin para suturar la superficie anterior con una continua.
Para evitar la inversin hacia afuera de la mucosa, para ello variamos la tcnica
efectuando una sutura con puntos de Connell.
La sutura perforante termina en el punto de partida, es decir en el extremo libre.
Se hace toda con el mismo hilo de sutura, tanto la posterior en festn, como la
anterior con puntos de Connell. Este primer plano invagina las dos superficies de la mucosa,
obtenindose el adosamiento de ambas serosas de primera intencin.
Para no reducir la luz del asa considerablemente como puede ocurrir con este tipo de
sutura, podemos efectuar una sutura perforante total doble de puntos pasados en el plano
posterior y luego otra sutura, tambin doble y perforante, con puntos de Schmieden y una
continua de puntos pasados en el plano anterior.

Ventajas
Connell: buen afrontamiento exterior de la mucosa, pero es malo el afrontamiento

interior.

Schmieden: garantiza una mejor hemostasis y el afrontamiento de los bordes,

asegurando ms la impermeabilidad y evitando el fruncido final de la sutura.


Sutura seromuscular: para terminar la anastomosis debe efectuarse un segundo plano
de serosa muscular, no penetrante o asptico.
Es necesario cambiar los guantes y el instrumental que se han contaminado en el
tiempo anterior.
Se hace con seda o hilo de lino. Se colocan dos puntos guas uno en el extremo
mesentrico y otro en el extremo libre, con el que se inicia la sutura continua de puntos en
ngulo recto.
Al llegar el hilo al extremo mesentrico, por el ojal de ste se pasa una pinza que
toma la aguja y la traslada de revs , el cirujano tracciona del hilo y produce la maniobra del
rotacin del asa , de esta manera queda expuesta la superficie posterior, en la que se

continua y completa la sutura seroserosa. Es necesario vigilar ambos extremos porque son
los puntos dbiles de la sutura.
Terminada la anastomosis se retiran las pinzas clamp, y comprobamos la solidez de la
sutura, haciendo pasar el contenido por expresin.
Se retiran compresas del campo, aislador y se procede con la operacin.
Tcnicas de la Sutura
Comenzar siempre de izquierda a derecha.

Sutura Perforante Total: Continua de puntos pasados se atraviesa con la aguja


enhebrada desde la serosa a la mucosa, primero un borde intestinal y despus en sentido
inverso, el borde opuesto. Se efecta el nudo inicial repitiendo el pasaje de la aguja cada
0,5cm, se efecta el punto pasado, despus de cada punto pasado o saltando dos o tres
puntadas.
Sutura de Schmieden: para evitar la inversin de la mucosa, consiste en atravesar la
pared gastrointestinal, siempre de adentro hacia fuera, de modo que la inversin no se
produce, quedando los bordes bien afrontados.
Sutura de Connell: es una sutura invaginante, es decir a medida que se va ejecutando

la mucosa se invierte hacia adentro, quedando desde el, primer plano un adosamiento
seroseroso perfecto. Su tcnica es la siguiente: se introduce la aguja de la capa serosa a la
capa mucosa, luego; en el mismo borde, de la mucosa a la serosa, recorriendo de este modo
un trayecto inverso; de all se pasa al borde opuesto y se repite la maniobra.
Podemos usar la siguiente nemotecnia, para recordar su tcnica: serosa- mucosa;
mucosa-serosa y se va al borde de enfrente, para repetir la maniobra tantas veces sea
necesario.

SUTURA EN

DOS PLANOS

SUTURA CON PUNTOS:


A: DE SCHMIEDEN.
B: DE CUNEO.
E: DE CONNELL.

PUNTADA PERFORANTE TOTAL DE


CONNELL.

ANO CONTRANATURA
Es la derivacin de la materia fecal al exterior por una va artificialmente abierta.
Esta operacin se realiza abocando el intestino a la pared abdominal de modo que la materia
fecal salga totalmente o en parte por este orificio. El ano contra natura puede ser temporal
o definitivo.
Ano Temporario: Se efecta generalmente en el ciego con el objeto de derivar
momentneamente la materia fecal. Se cierra cuando la causa que lo determina haya
desaparecido. El lugar donde se efecta es variable y depende del sitio donde asienta al
proceso causal de la oclusin y de su naturaleza. Si el obstculo reside en el intestino
delgado, el ano artificial se realiza inmediatamente por encima de aquel y la operacin se
denomina enterostoma. Si la oclusin reside en cualquier parte del intestino grueso, el sitio
de eleccin es el ciego y la operacin se denomina cecostoma.
Cuando el ano temporario asienta sobre el colon transverso o sobre el sigmoides, la
transversostoma la sigmoidostoma tienen por objeto preparar al paciente para una
operacin mayor.
COLOSTOMAS:
Es el abocamiento artificial del intestino grueso a la pared abdominal anterior que
permite desviar a su travs el trnsito fecal. Pueden realizarse en cualquier segmento del
intestino grueso.
El ostoma puede implantarse en la porcin inferior derecha (ciego), izquierda del
abdomen (sigmoides) o en el cuadrante superior derecho (transverso).
El cirujano previo al acto operatorio debe elegir el sitio de localizacin del ostoma
con el paciente de pie, sentado y acostado, evitando zonas de pliegues y situndolo a una
distancia conveniente del ombligo, cintura, espinas ilacas antero superiores y regin inguinal
y dentro del campo visual del paciente.

COLOSTOMA TERMINAL: Generalmente se utilizan tras la amputacin del recto o

tras la operacin de Hartmann.


Se efecta una incisin circular en el sitio elegido de la piel, se abre la aponeurosis, lo
msculos abdominales y peritoneo hasta lograr el pasaje cmodo e dos dedos y a su travs

se hace pasar el colon que se fija a la piel con puntos separados muco cutneos de material
reabsorbible. Es conveniente fijar el colon a la pared interior de la cavidad abdominal para
evitar la eventualidad de una obstruccin intestinal. Se obtiene as una derivacin total del
contenido intestinal.

COLOSTOMAS LATERALES: Se utilizan para derivar el contenido intestinal en

forma paliativa o para proteger anastomosis distales. Pueden realizarse en el colon


sigmoides o en el transverso. El asa se mantiene exteriorizada con la ayuda de un tutor.
En las colostomas temporarias la pared dorsal del intestino se deja intacta para
facilitar a posteriori la reconstruccin del trnsito..
En colostomas permanentes podemos seccionar el intestino y separar ambas bocas
por un puente cutneo.
COLOSTOMA PLANA: TCNICA:

Se exterioriza completamente el asa del intestino grueso y se secciona totalmente


entre dos pinzas fuertes colocadas paralelamente muy cerca entre s.
El extremo distal del asa colnica se cierra con sutura o doble jareta invaginante. El
extremo proximal, ms largo se exterioriza, liberando si fuera necesario por el espesor de
la pared, una corta extensin del meso.
Se suturan los planos parietales en la forma habitual, manteniendo siempre el
extremo del intestino ocluido con una pinza. Se colocan varios puntos de material fino
reabsorbible que fijen el colon a los planos subcutneos para hacer desaparecer todo
espacio muerto, pero sin estrechar demasiado el paso del asa intestinal. A continuacin se
retira la pinza oclusiva, se vaca el contenido del asa intestinal con aspirador y se la
desinfecta. Se coloca finalmente una corona de puntos de material reabsorbible entre la
mucosa intestinal y la piel.

CIRUGA MININVASIVA
Ante el progreso de la Medicina Preventiva, farmacoterapia, biologa, etc., surge un
interrogante: Qu va a se de la Ciruga en la Medicina del maana?...
Sin dudas quedan 2 caminos, cambiar o desaparecer, el cambio profundo que significa pasar
de una ciruga agresiva mutilante a otra que altere menos el orden fisiolgico, menos
agresiva, menos invasiva, es decir mas humana.
Su objetivo es obtener igual o mejores resultados con menos invasin.
La CMI involucra distintas especialidades mdicas que inician en los aos 60 impulsados por
el desarrollo y el progreso del diagnstico por imgenes: Ecografa y TAC. Sumado al avance
de los gastroenterlogos en los procedimientos endoscpicos teraputicos constituyen los
pilares de estos nuevos procedimientos.

ECO - TAC - ENDOSCOPA

CIRUGIA MINI-INVASIVA
Ciruga Endoscpica
Ciruga Percutnea
Ciruga Laparoscpica
J.A.

La CMI involucra 3 reas:


1. Ciruga percutnea
2. Ciruga endoscpica
3. Ciruga laparoscpica
I) Ciruga percutnea (CP)
Conocido como intervencionismo guiado por imgenes o Radiologa Intervencionista (RI),
los mismos son realizados por radilogos y cirujanos.
Son procedimientos diagnsticos y teraputicos realizados a travs de pequeas
incisiones o punciones realizadas con agujas, catteres, balones, stent, etc, guiados por
radioscopia, ecografa, o TAC.

Recordar la medida que se usa: 3 French = 1 mm, es decir que cuando se dice que se
coloc un drenaje de 6Fr. Corresponde a un calibre de 2mm.
Los elementos bsicos para su aplicacin son:
Mtodo de Seldinger: el principio de la RI lo desarroll Seldinger, utilizando una aguja ,
alambre gua y un catter. Primero punza, coloca por dentro de la aguja el alambre gua ,
retira la aguja y a por medio del alambre coloca dilatadores que facilitan la colocacin de
un catter, un drenaje, un stent, etc.
La aguja de Chiba - Okuda (Universidad de Chiba) en 1968, fina, larga y flexible para
punciones menos riesgosas en hgado.
Charles Stent, dentista que disea las prtesis de sostn dentario dan su nombre a los
Stent plsticos y metlicos. Los stent autoexpansibles son prtesis que se colocan
cerradas y cuando estn en el sitio estenosado se las abre, son metlicas.

La CP permite realizar procedimientos diagnsticos y teraputicos en diferentes reas:


1) Biliar:
Colecistostoma percutnea: drenaje de la vescula en colecistitis agudas en pacientes
crticos que no pueden ser operados.
Colangiografa Trans parietoheptica: por puncin contrastar la VBP
Drenaje de la VBP
Extraccin de clculos de la VBP, ej: Procedimiento de Mazzarielo, para litiasis
residual en pacientes que se dej un tubo de Kehr.

Colocacin de prtesis metlica autoexpansibles o stent, sobre todo en tratamientos


paliativos en patologa neoplsica irresecable de la va biliar alta.
Dilatacin de estenosis benignas de la va biliar por medio de balones.
2) Drenaje percutneo de colecciones abdominales
Los abscesos pueden drenarse con el procedimiento de Seldinger, colocando un drenaje
guiado por eco o TAC, pueden ser exitosos en un 80 a 90%. Son tratadas colecciones
viscerales (sobre todo abscesos hepticos), intraperitoneales como sbfrnicos, Douglas,
postoperatorios, etc.

3) Ciruga Percutnea vascular


- Angioplastias: dilataciones con baln de angioplastia de arterias estenosadas,
coronarias o perifricas, con posterior colocacin de stent en algunos casos.

- Embolizaciones
- TIPS (Transyugular intrahepatic portosystemic shunts), es la creacin de una
comunicacin entre el sistema portal y la circulacin venosa sistmica a travs del hgado
para casos de hipertensin portal con sangrados por cirrosis.
4) Ostomas percutneas:
Gastrostoma - Yeyunostoma
II) Ciruga endoscpica o endoscopa teraputica
En general es realizada por gastroenterlogos, empleando el fibro endoscopio y el video
(Videoendoscopa), las prcticas mas comunes son:
a- Esofagogastroduodenal y colon
Extirpacin de plipos
Tratamiento de vrices sangrantes
Tratamiento de lceras sangrantes

b- Va biliar

ERCP (colangiopancreatografa endoscpica retrgrada) donde contrasta la VBP para


visualizar patologa, hoy este procedimiento ha sido desplazado por la colangio RMN, a
menos que tenga intencin teraputica adems de diagnstica, como es el caso de litiasis
residual de coldoco donde adems de hacer la radiografa se debe agregar una papilotoma
endoscpica retrgrada con extraccin de la litiasis, o en el caso de los colangitis que
tienen indicacin de drenaje endoscpico. La papilotoma endoscpica tiene morbilidad y una
mortalidad de un 0.2 a 0.5% por pancreatitis aguda, sangrado o fstula.

Papilotoma Endoscpica

Endoscopio con canastilla de Dormia extrayendo un clculo luego de una papilotoma


endoscpica.
Tambin la va endoscpica permite colocar stent, Ej. Ca de pncreas irresecable, ca. De
VBP, etc.
Stent autoexpansible colocado en VBP estenosada por ca.de vescula

El tratamiento de los seudoquistes de pncreas puede realizarse por va endoscpica


cuando los mismos se localizan retrogstricos y abomban en el estmago, haciendo un corte
y colocando un stent plstico.

La colocacin de prtesis autoexpansibles en tumores irresecables puede emplearse


adems de las mencionadas para pncreas y va biliar, en esfago, duodeno y colon.

III ) Laparoscopa

La dcada del 90 ser recordada por profundos cambios acaecidos en la medicina, siendo la
ciruga laparoscpica uno de los acontecimientos ms importante e innovador en el campo de
la ciruga.
La posibilidad de realizar intervenciones quirrgicas sin la clsica laparotoma (incisin),
reemplazada por pequeas incisiones con mejores resultados abri un panorama alentador,
tanto para pacientes como mdicos

Historia
1901 Kelling: 1laparoscopa en un perro para explorar la cavidad abdominal.
1910 Jacobaeus: 1artculo publicado respecto a lap. diagnstica en humanos.
1940 Goetz Veress: emplean el neumoperitoneo previo.
1966 Hopkins: perfecciona las lentes ( son las que hoy se emplean)

1986 Video: su introduccin da lugar al comienzo de la era moderna de la lap.


1987 Mouret: 1 colecistectoma laparoscpica en lyon-Francia.

Impacto de la videociruga
La introduccin de este nuevo procedimiento se vio reflejada en:
Quirfanos: debieron ser adaptados y equipados con elementos costosos frgiles, adems
de capacitar personal para su uso.
Equipos Quirrgicos: los cirujanos debieron modificar de una manera traumtica conceptos
que parecan inamovibles, dejar una tcnica que les daba seguridad por otra desconocida y
de resultados inciertos.
Anestesistas: habituarse a los cambios producidos, principalmente por el uso del
Neumoperitoneo.
Mala Praxis: aumento significativo de los juicios.
Entrenamiento: se realiza de una forma diferente.
Partes de un equipo de laparoscopa
Torre de laparoscopa: constituida por el equipo pesado, la cmara y su procesador, el
monitor que recibe su imagen, la fuente de luz, el insuflador, la grabadora de video,
electrobistur, etc.
Instrumental especfico: Trcares de 5 y 10 mm (elementos para ingresar a la cavidad),
laparoscopio, pinzas, tijeras, punta o gancho del electrobistur, clipadora, etc.

Principios de la ciruga laparoscpica


Se basan en crear un campo de trabajo realizando un neumoperitoneo, insuflando CO2 en la
cavidad abdominal a una presin de 12 a 15 mm de hg, ello se hace con un insuflador
automtico, colocado los trcares y el laparoscopio en el que van adaptados la cmara y la
fuente de luz, puede comenzarse a operar por los canales laterales por donde se introducen
las pinzas, tijera, etc.
VENTAJAS DE LA VIDEOCIRUGA
Pulmonares: la disminucin del dolor facilita la respiracin y la tos, con menos acumulacin
de secreciones
Inmunidad Stress: demostrado con exmenes de laboratorio (dosaje de cortisol,
linfocitos, etc.) que con las cirugas disminuyen las defensas, lo mismo es menos manifiesto
en laparoscopia por menor stress y dolor.
Hospitalizacin menor y reintegro laboral temprano

Estticas
Disminucin de:
Ileo postoperatorio: su duracin y magnitud es menor (menos de 12 a 24hs.) pudiendo
iniciar alimentacin oral rpidamente.
Menos Infecciones
Menos Complicaciones parietales: eventraciones.
DESVENTAJAS DE LA VIDEOCIRUGA
Complicaciones: aparicin de nuevas y ms graves, sobre todo al comienzo de la era
laparoscpica o en la llamado curva de aprendizaje.
Causas:
Aguja de Veress y trcares: su introduccin a ciegas puede producir lesiones vasculares o
viscerales, las que revisten mayor gravedad cuando no son advertidas.
Prdida de percepcin de profundidad: por falta de visin tridimensional
Prdida de visin perifrica: solo es posible visualizar la imagen que brinda el monitor
quedando reas ciegas durante la ciruga.
-Uso de electricidad: el empleo del hook con electricidad monopolar.
- Sangrado: el mismo dificulta la imagen por prdida de la definicin y sobre todo
disminucin de la iluminacin y modificacin de los colores.
Prdida de sensibilidad tctil.
Escasa movilidad instrumental: lo que limita los movimientos del cirujano.
Indicaciones ms frecuentes de la Videociruga

Abdomen:

Colecistectoma, apendicectoma, hernias hiatales, acalasia, esplenectoma, hernias y


eventraciones, clon, suprarrenalectoma, obesidad mrbida (Banding y By pass), abdomen
agudo, estadificacin en neoplasias, etc.

Torax:

Neumotorax por bullas, tumores, etc

Urologa:

Varicocele, tumores renales, nefrectoma, etc.

Traumatologa:
Artroscopias

Ginecologa:

Quistes de ovario, embarazo ectpico, histerectoma, etc.


Las sindicaciones cada vez son mayores y se aplican en distintas especialidades.
Situaciones particulares: las mismas constituan una contraindicacin al comienzo de la era
laparoscpica, hoy por el contrario esta va es considerada la forma de abordaje de eleccin
para ellas.
Obesidad mrbida: al evitar las complicaciones apritales, disminuir las respiratorias y
otras, es el procedimiento que debe optarse para este tipo de pacientes.

Cirugas previas: deber tenerse cuidado en el ingreso de la aguja de Veress y el 1trocar


por la posibilidad de lesiones viscerales ante adherencias de las mismas a la pared
abdominal, es conveniente alejarse de las incisiones previas o realizar una laparoscopia
abierta (open)
Enfermos cardacos: hay que tener en cuenta que el neumoperitoneo eleva el diafragma,
modifica la posicin del corazn y disminuye el retorno venoso, de todos modos los
problemas son menores si se usa menor presin de insuflacin y en el postoperatorio los
cardipatas evolucionan mejor cuando fueron operados por lap.
Anticoagulados: presentan las mismas contraindicaciones que para la ciruga abierta.
Cirrosis: tienen menos complicaciones postoperatorias por laparoscopia, menos
eventraciones, prdida de lquido asctico por incisiones, descompensacin, etc.
Embarazo: de ser necesario operar es conveniente el 2 trimestre, en el 1 adems de las
causas habituales no se conoce claramente el efecto del CO2 sobre el feto, en el 3 el
tamao del tero dificulta las maniobras, no se relatan problemas pero a igual que con la
ciruga convencional es preferible esperar a menos que la situacin no lo permita.
Abdomen Agudo: es la va de abordaje de eleccin para el tratamiento de peritonitis,
ectpicos, lcera perforada, oclusin intestinal, etc.
. Litiasis coledociana: la misma puede tratarse durante la laparoscopa, pero tambin puede
ser resuelta antes o despus de la misma por tratamientos endoscpicos.

CIRUGIA MINIINVASIVA
NO SIGNIFICA
MINIMO RIESGO

Conclusiones
La CL marc un cambio fundamental en la Ciruga a partir
de 1987 con la 1 colecistectoma laparoscpica
Sus indicaciones cada vez son mayores.
Sus contraindicaciones van desapareciendo con la experiencia
y el entrenamiento.
Sus ventajas se basan en la falta de grandes incisiones, por ello mejores resultados
estticos, recuperacin ms rpido, reintegro laboral, etc.
Surgen complicaciones nuevas y graves que slo disminuirn con un correcto entrenamiento.
Su futuro parece no tener fronteras.

Sus indicaciones deben basarse en hacer lo que se debe y no lo que se puede, es decir
reemplazar la factibilidad por la utilidad y el beneficio, en forma prudente y tica.
Tener presente que los nuevos procedimientos constituyen un avance para el tratamiento de
mltiples patologas quirrgicas, pero requieren equipamiento adecuado, entrenamiento y
criterios de seleccin de pacientes.

Bibliografa
Amarillo, Hugo; Brahin, Antonio; Len, Simn. Ciruga 1. , Ed. El Graduado. Tucumn,
2000.
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