[DESARROLLPO PUBERAL]

PUBERTAD
 Periodo de aparición de los caracteres sexuales secundarios que conllevan:
- Maduración sexual completa
- Capacidad reproductiva

 No es un periodo único comprende cambios desde el útero que continúan durante el periodo neonatal:
- Minipubertad: activación transitoria del eje hipotálamo pituitario gonadal en los primeros meses
de vida.
- Vuelve a activar en la maduración puberal:
Niñas: 8-13 años
Niños: 9-14 años
 Kisspectina con su receptor Kiss- R1 controla la secreción de GnRH
- Neuroquinina B estimula kisspectina
- Dinorfina la inhibe, por eso durante la pubertad esta se bloquea

 Estudios recientes asocian a los Micro ARN como desequilibrantes entre señales inductoras y
represivas para el inicio de la pubertad
 > grasa corporal  maduración puberal temprana
 Pubertad temprana:
- (↓) sensibilidad a la insulina
- (>) riesgo de obesidad a futuro
- Adiposidad central es responsable de la mayoría de los cambios en la resistencia a la insulina
durante la pubertad temprana

 Se ha desplazado entre 12 – 18 meses el inicio de la pubertad, por:

- Estado nutricional (+ en las niñas)
- Obesidad
- Factores extrínsecos: exposición a sustancias disruptoras endocrinas (EDC)
 Causan hipometilacion
 Interferencia con la actividad de los esteroides: estrógenos y antiandrógenos

 Las variaciones en el momento del desarrollo puberal son heredables

 Genes en la patogenia de la pubertad precoz central
- KISS1  codifica la kisspectina
- KISS1R
- MKRN3  gen que actúa como represor hipotalámico en el eje gonadal
PROGRESION DE LA PUBERTAD NORMAL

Mujeres Hombres
Inicio de la Tanner B2 Tanner G2
pubertad Desarrollo de botones mamarios alrededor de ↑ del volumen testicular >4 ml
la areola
Secuencia Telarquia – Pubarquia – Menarca Pubarquia – Crecimiento pene –
Agrandamiento testicular
VC: ↑etapa 2 – 3, pico en etapa 4 (menarquia)
VC: etapa 3 VMC
*VMC: 2 años más tarde que las niñas.
TRASTORNOS DE LA PUBERTAD
Menarquia Telarca
 XIX: 17 años  10  11 años
 XX: 13 años

 Prevalencia de pubertad precoz es mayor en las niñas

 Inicio temprano de la pubertad: hiperinsulinemia y resistencia a la insulina
PUBERTAD PRECOZ CENTRAL
 Incidencia 1/ 5000 – 1/ 10000
 Es causada por la maduración temprana del eje hipotálamo-pituitario-gonadal y las características son
apropiadas para el sexo del paciente (isosexual).
Causas
 Neurológico  tumores, traumatismos, malformaciones
 Idiopática  si no hay alteración en el SNC. Influye componente genético, metabólico, ambiental
 Producción periférica de esteroides sexuales independiente de las gonadotropinas  gónadas, GS o
fuente exógena

Según Sultan:
 Desarrollo de los botones mamarios (Tanner B2 o más) en niñas antes de los 8 años
 Agrandamiento de los testículos de más de 4 ml en niños antes de los 9 años
 Aumento en la velocidad de crecimiento
 Maduración esquelética avanzada
 Aumento del tamaño de los ovarios y el útero en el examen de ultrasonido
 Aumento en los niveles basales de LH y después de la estimulación con GnRH.

FORMAS INCOMPLETAS DE PUBERTAD PRECOZ

PUBARQUIA /ADRENARQUIA PREMATURA

 (↑) Niveles de andrógenos suprarrenales para el rango específico de edad y sexo asociado con un
aumento en la acción de los andrógenos, como cabello (vello púbico) y piel grasos y olor corporal de
tipo adulto antes de los 8 años de edad en niñas y 9 años en niños.
 Los cambios funcionales y morfológicos en la glándula suprarrenal provocan ↑ de los precursores de
andrógenos suprarrenales por desarrollo temprano de la zona reticular.
 (↓) Metilación del gen del receptor de andrógenos que causa hipersensibilidad de los folículos pilosos
 El nivel plasmático de DHA comienza a aumentar a la edad de 6 años, causando adrenarquia
 Incidencia del 3%
 10 - 20 % se asocian con resistencia a la insulina en niñas obesas
 Otras características clínicas son:
- Desarrollo de vello axilar
- Acné
- Piel y vello graso
- Olor corporal adulto
- El crecimiento y la maduración de esqueleto están ligeramente acelerados, con una buena
correlación entre la edad ósea y la edad cronológica.
Dx:
Exclusión de otras causas:
- Pubertad precoz
- Hiperplasia suprarrenal congénita no clásica (NC-CAH)
- Tumor suprarrenal virilizante raro
La evaluación de laboratorio para el diagnóstico diferencial
 DHEA, DHEAS y androstenediona  niveles pueden aumentar para la edad en pacientes con
pubarquia precoz o niveles similares a los que normalmente se encuentran en niños con estadio II
de Tanner
 17-OH progesterona sérica basal  que puede ser inferior a 1 ng/ml, seguida de una prueba de
estimulación con ACTH si la 17-OH progesterona es superior a 1 ng/ml.
 Los niveles séricos basales de FSH y LH después de la prueba de estimulación con GnRH pueden
ser prepuberales
 Radiografías de la mano y la muñeca izquierdas muestran una edad ósea similar a la edad
biológica
 La evolución de las niñas con pubarquia prematura
 40% de las niñas podría presentar hiperandrogenismo durante la adolescencia y ↑ el riesgo de
desarrollar hiperinsulinismo

Estudios:
 Asociación entre este exceso prematuro de andrógenos con bajo peso al nacer, síndrome
metabólico en niños y síndrome de ovario poliquístico (SOP)
 Sugiere que una condición prenatal como el bajo peso al nacer podría ser seguida por un exceso
de aumento de peso durante la infancia, lo que podría conducir:
- Adrenarca prematura
- Síndrome metabólico y SOP

TELARQUIA PREMATURA
 Desarrollo mamario aislado unilateral o bilateral sin el desarrollo de otras características sexuales
antes de los 8 años de edad sin aparición de vello púbico.
 Buena correlación entre la edad ósea y biológica  maduración esquelética lineal
 Volumen mamario B2 – B3  80% de las niñas
 Mama sensible y palpación dolorosa
 (↑) de inhibina B (estimula síntesis de estradiol) y FSH  Mayor desarrollo folicular

Causas:
 (↑) secreción de FSH (pero no de LH)
 Consumo excesivo de estrógenos en la dieta, como los fitoestrógenos
 (↑) Sensibilidad mamaria a los estrógenos circulantes
 Obesidad y el papel de los disruptores endocrinos como los éteres de difenilo polibromados (PBDE),
que pueden causar telarquia prematura cuando

La evaluación de laboratorio muestra niveles

 (↑) Estrógenos
 Niveles séricos basales elevados de FSH y, después de la estimulación con GnRH
 Pulsatilidad nocturna
 Niveles séricos basales de LH prepuberales y después de la estimulación con GnRH, posibles signos
de desarrollo folicular ovárico y tamaño prepuberal del útero

Cuanto más precoz sea la presentación de la telarquia, más frecuente será su regresión:
- Antes de los 2 años, suele remitir por completo
- Después de los 2 años, especialmente si ha habido más desarrollo mamario, no habrá una
regresión completa y, además, algunos de los pacientes pueden progresar a una pubertad
precoz central
MENARQUIA PREMATURA
 Sangrado vaginal similar al menstrual en niñas menores de 9 años sin la presencia de otros signos de
desarrollo puberal.

Dx diferencial de sangrado

 Quistes de ovario  Abuso sexual,
 Infecciones o tumores del tracto genital  Síndrome de McCune-Albright
 Cuerpos extraños  Pubertad precoz central
 Traumatismos

 Es una condición rara en niñas prepúberes que puede aparecer una vez o ser recurrente.
 Por lo general, se resuelve después de 1 o 2 años y es seguido por un inicio normal de la pubertad

Causa
 Aún se desconoce
 Hipersensibilidad del endometrio a niveles muy bajos de estrógenos
 Relacionado con niveles elevados de gonadotropinas o estradiol.
 El examen de ultrasonido muestra un estado prepuberal normal de maduración uterina

PUBERTAD PRECOZ
 Presencia de signos clínicos y auxológicos del desarrollo puberal entre los 8 y 10 años de edad, o
 entre las edades de 7,5 y 8,5 años o entre las edades de 8 y 9 años
 Algunos autores encontraron que un inicio relativamente temprano de la pubertad puede ser
compensado por una mayor duración del desarrollo puberal.
 El mecanismo detrás del desarrollo puberal temprano aún no se ha aclarado.

Posibles causas
 Asociación entre el crecimiento prenatal restringido y la pubertad temprana como resultado de un
restablecimiento permanente del eje endocrino
 Esta condición también puede estar relacionada con la tendencia secular en la anticipación del
momento puberal