AFP INTEGRA SOLICITUD DE GASTOS DE SEPELIO

650770LRYRC8
2023-PS00802

SECCION I. IDENTIFICACION DEL AFILIADO

Apellido Paterno Ap. Materno o de Casada 1er. Nombre 2do. Nombre

RODRIGUEZ YUNCA LUCIA MARIANNE
Fecha Nacimiento Fecha Afiliación Tipo de Identificación Doc. Identificación Teléfono
15/01/1996 29/11/2021 DNI 77813070
Avenida(Av.)/Calle(Cl.)/Jirón(Jr.) Número/Departamento/Interior/Manzana/Lote
MZ. B 04
Distrito Provincia Departamento
LOCUMBA JORGE BASADRE TACNA
Fecha de Fallecimiento : 04/02/2023

SECCION II. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN

Documentos:

- Voucher cuenta bancaria.

- Acta de defunción.
- Boletas, Facturas o Recibos (En caso de requerir anexar boletas, facturas o recibos adicionales,
seleccione la opción de otros).
- Certificado médico de defunción.
- DNI del solicitante.
- Partida de nacimiento.
- Documento sustentatorio del traslado a otra provincia. .

SECCION III. IDENTIFICACION DEL SOLICITANTE DEL PAGO DE LOS GASTOS DE SEPELIO

Apellido Paterno Ap. Materno o de Casada 1er. Nombre 2do. Nombre

RODRIGUEZ YUNCA EDIA JULIA
Fecha de Nacimiento Identificación Relación Teléfono
DNI 00461689 Padre/Madre 935983877
Avenida (Av.)/Calle (Cl.) / Jirón (Jr.) - Número/Departamento/Interior/Manzana/Lote
A. H. PIÑAPA AV. PRINCIPAL MZ. C LT. 04
Distrito Provincia Departamento
LOCUMBA JORGE BASADRE TACNA

EDIA JULIA RODRIGUEZ YUNCA Margie Irina Urbina Dieguez

Nombre del solicitante Nombre del representante de AFP Integra