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Arch Bronconeumol. 2019;55 (8):427–433

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Artículo especial

Bronquiectasia: una enfermedad compleja y heterogénea-

Miguel Ángel Martínez-García,a,∗ Casilda Olveira,B Luis Máiz,C Rosa M.a Girón,D
Concepción Prados,mi David de la Rosa,F Marina Blanco,gramo Alvar Agustíh
a Servicio de Neumología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España
B Servicio de Neumología, Hospital Regional Universitario de Málaga, Málaga, España
C Servicio de Neumología, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España

D Hospital Universitario e Instituto de Investigación La Princesa, Madrid, España

mi Servicio de Neumología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España

F Unidad de Neumología, Hospital Platón, Barcelona, España
gramo Servicio de Neumología, Hospital Universitario A Coruña, A Coruña, España
h Institut Respiratori, Hospital Clínic, Universidad de Barcelona, IDIBAPS, CIBERES, Barcelona, España

información del artículo abstracto

Historia del artículo: La mayoría de las áreas de la medicina respiratoria continúan utilizando un enfoque osleriano, basado en signos y síntomas,
Recibido el 17 de enero de 2019 Aceptado en el que la enfermedad es el centro de toda actividad. Sin embargo, este paradigma está cambiando. Ahora que las
el 22 de febrero de 2019 Disponible en
enfermedades pulmonares han sido reconocidas como heterogéneas y complejas, estamos avanzando hacia una medicina
línea el 28 de junio de 2019
más personalizada, precisa y orientada al paciente. El objetivo de esta revisión fue definir el estado actual del conocimiento
sobre la bronquiectasia, o, más exactamente, el síndrome de bronquiectasia, como una enfermedad multidimensional,
Palabras clave:
sistémica, heterogénea y compleja. Exploramos los avances que ya se han realizado y, sobre todo, los muchos pasos que aún
Fenotipos clínicos
quedan por dar. También proponemos algunas herramientas que podrían facilitar la aplicación de estos conceptos en la
Endotipos
práctica clínica y ayudarnos a continuar nuestro camino hacia una visión más holística de esta enfermedad.
Heterogeneidad
Complejidad
Medicina personalizada © 2019 SEPAR. Publicado por Elsevier España, SLU Todos los derechos reservados.
BSI
ENFRENTADO

E-FACED
Gravedad
Impacto
Actividad de biomarcadores

Las bronquiectasias: una enfermedad compleja y heterogénea

resumen

Palabras clave: En la mayoría de los ámbitos de la neumología se sigue utilizando un principio osleriano (basado en los síntomas y
Fenotipos clínicos signos) en los que la enfermedad es el centro de toda la actividad, pero este paradigma está cambiando.
Endotipos Actualmente, gracias al reconocimiento de la heterogeneidad y complejidad de las enfermedades pulmonares, la
Heterogeneidad
tendencia es a realizar una medicina más personalizada, de precisión, o centrada en el paciente. En la presente
Complejidad
revisión se intentará establecer la situación actual sobre el conocimiento de las bronquiectasias, o mejor, del
Medicina personalizada
BSI síndrome bronquiectásico, como una enfermedad multidimensional, sistémica, heterogénea y compleja, los pasos
ENFRENTADO
que ya se han dado en este sentido, y sobre todo, en los muchos que quedan por dar. Asimismo,
E-FACED
Tumba
Impacto
Actividad biomarcador © 2019 SEPAR. Publicado por Elsevier España, SLU Todos los derechos reservados.

- Citar este artículo como: Martínez-García MA, Olveira C, Máiz L, Girón RM, Prados C, de la Rosa D, et al. Las bronquiectasias: una enfermedad compleja y heterogénea.
Arch Bronconeumol. 2019; 55: 427–433.
∗ Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico: mianmartinezgarcia@gmail.com (MA Martínez-García).

1579-2129 / © 2019 SEPAR. Publicado por Elsevier España, SLU Todos los derechos reservados.
428 MA Martínez-García et al. / Arch Bronconeumol. 2019;55 (8):427–433

Introducción Puntuaciones multidimensionales

Una gran parte del diagnóstico y tratamiento de las enfermedades en la
práctica hoy en día sigue basándose en la antigua tradición osleriana,
basada en signos y síntomas patológicos (síndrome) y un pequeño número
de pruebas complementarias y pautas terapéuticas.1 Sin embargo, los
avances en la comprensión de las vías moleculares y fisiopatológicas dejan
claro que las enfermedades son entidades muy complejas, y nuestro
enfoque actual de diagnóstico y tratamiento es extremadamente
reduccionista. Además, las enfermedades no afectan a los individuos de una
manera única, sino que se presentan en una variedad de formas,
dependiendo de las circunstancias personales o ambientales particulares de
cada sujeto, y son en última instancia el resultado de la interacción entre la
genética y el medio ambiente.2 Las enfermedades también pueden estar
asociadas hasta cierto punto con otras enfermedades que ocurren en el
mismo individuo y pueden cambiar con el tiempo o como resultado del
tratamiento administrado. Todavía no podemos controlar todas estas
características, pero este enfoque probablemente nos acercará a la medicina
de precisión real.3 cuyo fin último es adaptar el tratamiento a las
características de cada individuo.
Las enfermedades de las vías respiratorias, y en particular las bronquiectasias,
no son una excepción a esta regla.2 En esta revisión, buscamos abordar el
conocimiento actual tanto de la complejidad como de la heterogeneidad de las
bronquiectasias como el primer paso hacia el desarrollo de herramientas que
allanarán el camino hacia la medicina de precisión en esta enfermedad en el
futuro.
Recientemente se han desarrollado puntuaciones
multidimensionales para evaluar la gravedad de las bronquiectasias,
teniendo en cuenta cuidadosamente una serie de dimensiones
patológicas importantes. En el caso de las bronquiectasias, estas
incluyen síntomas (disnea y exacerbaciones), función pulmonar,
microbiología, aspectos radiológicos, edad y otras variables
antropométricas.tabla 1 muestra la composición y descripción de las 3
escalas mejor validadas descritas actualmente en la literatura: E-FACED
13 (acrónimo de exacerbaciones, FEV1, edad, crónica Pseudomonas
aeruginosa infección bronquial [Colonización], Extensión radiológica y
Disnea), FACED,14 y el índice de gravedad de las bronquiectasias (BSI).15
Gracias a su sencillez y su excelente validación interna y externa, E-
FACED está recomendado por las actuales guías de la SEPAR para el
manejo de las bronquiectasias.10 Las características de cada una de las
escalas hacen que su utilidad dependa de qué es exactamente lo que
queremos evaluar y el entorno en el que se pretende utilizar. Tabla 2
muestra las características comparativas de las 3 puntuaciones.
Fenotipos clínicos
Algunos estudios han intentado agrupar pacientes con características
clínicas o pronósticas más homogéneas, conocidas como fenotipos clínicos,
tabla 1
BSI, FACED y E-FACED. Variables de cuantificación y descripción.

BSI Puntos E-FACED Puntos ENFRENTADO Puntos

Años de edad) Años de edad) Años de edad)

La bronquiectasia es una enfermedad heterogénea <50 0 <70 0 <70 0
50–69 2 ≥70 2 ≥70 2
La bronquiectasia es una enfermedad heterogénea en muchos sentidos, 70–79 4
si entendemos por heterogeneidad que no todas las variables que definen la > 80 6

enfermedad aparecen en todos los individuos al mismo tiempo.2,4 Un IMC (kg / m2)
aspecto clave para entender la heterogeneidad de las bronquiectasias radica <18,5 2
≥18,5 0
en su propio origen, dado que lo que hoy llamamos bronquiectasias es solo
la etapa final del componente pulmonar de más de un centenar de FEV1 (% pred) FEV1 (% pred) FEV1 (% pred)
enfermedades, tanto locales como sistémicas.5,6 Además, cada paciente > 80 0 50% 0 ≥50% 0
50–80 1 <50% 2 <50% 2
puede presentar diferentes características clínicas, pronósticas y
30–49 2
radiológicas, y posiblemente incluso diferentes respuestas terapéuticas, por <30 3
lo que “bronquiectasia” es de hecho un término genérico para un amplio
Hospitalización en Hospitalización en
grupo de enfermedades.
los 2 años anteriores el año previo
No 0 0 0
sí 5 ≥1 2
¿Cómo podemos lidiar con la heterogeneidad en las bronquiectasias?
Exacerbaciones en el
año anterior
Concepto actual de bronquiectasia 0-2 0
El primer factor a tener en cuenta es que la bronquiectasia (que por ≥3 2
definición significa “dilatación bronquial”) no es exclusivamente una Disnea (MRC) Disnea (mMRC) Disnea (mMRC)
enfermedad pulmonar, por lo que probablemente sea más correcto hablar 1-3 0 0 – II 0 0 – II 0
de un “síndrome de bronquiectasia”.2 Se acepta, entonces, que la dilatación 4 2 III – IV 1 III – IV 1
5 3
bronquial observada en la tomografía computarizada de alta resolución
(TCAR) debe ir acompañada de síntomas clínicos consistentes (generalmente Infección crónica por PA Infección crónica por PA Infección crónica por PA

tos productiva crónica).7 Por tanto, la definición de bronquiectasia debería No 0 No 0 No 0

sí 3 sí 1 sí 1
excluir idealmente la dilatación bronquial inducida por tracción puramente
radiológica u otras formas que aparecen en casi el 20% de los individuos Infección por otros MPP
No 0
sanos de edad avanzada.8,9 Finalmente, aún no se ha definido el mejor
sí 1
criterio radiológico para el diagnóstico de bronquiectasias. Los criterios de
> 3 lóbulos afectados o
Naidich de larga data9 (basados en un cociente broncoarterial> 1) siguen Lóbulos involucrados Lóbulos involucrados

bronquiectasias quísticas
siendo los más utilizados y actualmente recomendados por las directrices de
No 0 1-2 0 1-2 0
la SEPAR10 Sin embargo, algunos autores han observado que en pacientes sí 1 >2 1 >2 1
con otras enfermedades pulmonares (como la enfermedad pulmonar
Rango (puntos) 0-26 0–9 0–7
obstructiva crónica [EPOC]) el diámetro del vaso adyacente a veces aumenta
debido a la hipertensión vascular o (más comúnmente) se reduce debido a la BQ: bronquiectasias; IMC: índice de masa corporal; BSI: índice de gravedad de las
bronquiectasias; E-faces: acrónimo de exacerbaciones, FEV1, edad, crónicaPseudomonas
vasoconstricción hipóxica, que puede conducir a un infradiagnóstico o un
aeruginosainfección bronquial (colonización), extensión radiológica y disnea; mMRC: Consejo de
sobrediagnóstico de bronquiectasias, respectivamente, cuando se utilizan Investigación Médica Modificado; PENSILVANIA:Pseudomonas aeruginosa; PPM:
estos criterios.11,12 microorganismos potencialmente patógenos.
 MA Martínez-García et al. / Arch Bronconeumol. 2019;55 (8):427–433 429

Tabla 2
Cuadro comparativo de las principales características de los puntajes multidimensionales existentes.

BSI Puntuación FACED Puntuación E-FACED

No de variables / ítems 26/9 5/10 6/12

Cohorte de construcción 608 pacientes de una cohorte de Edimburgo 4 397 pacientes de 7 cohortes españolas 5 819 pacientes de 7 cohortes españolas 5
Seguimiento (años)
Validación interna N/A 450 pacientes de 7 cohortes españolas N/A

Validación externa 702 pacientes de 4 cohortes europeas 651 pacientes de 6 651 pacientes de 6
1612 pacientes de 7 cohortes europeas 91 Cohortes latinoamericanas cohortes latinoamericanas
pacientes de una serie británica Idiopática
Etiología incluida y posinfecciosa Todos Todos

Microbiología Exclusión de micobacterias atípicas Sin exclusiones Sin exclusiones

Validación a largo plazo (mortalidad) > 10 años > 15 años N/A

Validación longitudinal (año a año) sí sí sí

Capacidad pronóstica Mortalidad global Mortalidad global Mortalidad global
(AUC-ROC> 0,75) Calidad de vida Mortalidad respiratoria Mortalidad respiratoria
Disminución de la función pulmonar Exacerbaciones
Capacidad de ejercicio Hospitalizaciones
Exacerbaciones Fenotipo agudizador
Hospitalizaciones
Diferencia mínima clínicamente significativa N/A N/A N/A

Análisis de impacto N/A N/A N/A

Clasificación de severidad
Leve 0–4 0-2 0-3
Moderar 5-8 3-4 4-6
Grave >8 5-7 7-9

BSI: índice de gravedad de las bronquiectasias; E-FACED: acrónimo de exacerbaciones, FEV1, edad, crónicaPseudomonas aeruginosa infección bronquial (colonización), extensión
radiológica y disnea; NA: no disponible.

en un intento por ofrecer un tratamiento y seguimiento más personalizado
(medicina estratificada). Dada la enorme heterogeneidad de las
bronquiectasias, algunos autores han logrado este objetivo utilizando
técnicas estadísticas como el análisis de conglomerados. Aliberti y col.dieciséis
analizaron 1145 pacientes de la cohorte europea de bronquiectasias y
observaron 4 clusters o grupos de pacientes con características similares
que podrían diferenciarse del resto de grupos: (1) pacientes con
bronquiectasias crónicas Pseudomonas aeruginosa (PA) infección; (2)
pacientes con infección bronquial crónica por otros microorganismos
potencialmente patógenos (MPP); (3) pacientes con abundante
expectoración y (4) pacientes con pocos síntomas. Por su parte, Martínez-
García et al.,17 utilizando una técnica metodológica similar en 468 pacientes
de diferentes cohortes españolas, también se observaron 4 grupos distintos:
(1) pacientes jóvenes con bronquiectasias clínicamente leves; (2) pacientes
ancianos con pocos síntomas; (3) pacientes ancianos con ataques frecuentes;
y (4) pacientes ancianos con pocas exacerbaciones. Como en el estudio
anterior, estos grupos podrían diferenciarse en términos de gravedad de la
enfermedad, etiología, presencia de infección bronquial crónica y
mortalidad.
Es evidente, sin embargo, que la “fenotipificación” de los pacientes
con bronquiectasias es solo un paso intermedio para obtener un
cuadro completo de la heterogeneidad de la enfermedad, ya que aún
queda mucho por comprender, como la existencia de otros fenotipos
no identificados, el presencia de varios de estos fenotipos en un mismo
paciente, estabilidad fenotípica en el tiempo y, en particular, respuesta
a un determinado mecanismo fisiopatológico (endotipo) y tratamiento
específico.18
Otros estudios se han centrado en el análisis de supuestos fenotipos
clínicos específicos en los que se ha observado un comportamiento
clínico, pronóstico o terapéutico diferente, según la definición
propuesta por Han et al.19 De estos, quizás 3 han generado la mayor
evidencia clínica hasta la fecha: pacientes con infección crónica de la AP
bronquial, pacientes con síndrome de superposición de EPOC y el
fenotipo agudizador.
Crónico P. aeruginosa Infección bronquial. Este es claramente el fenotipo
mejor caracterizado. Diversos estudios muestran que la presencia de AP en
las vías respiratorias de los pacientes, especialmente aquellos con infección
bronquial crónica sintomática, se asocia a una mayor
gravedad clínica, peor calidad de vida, exacerbaciones más numerosas
y más graves, peor pronóstico y tratamiento específico.20-25
Quedan por aclarar algunos aspectos clave, como la historia natural de
los pacientes con infección bronquial crónica asintomática de la AP o el
endotipo que subyace a este fenotipo, dado que no está claro si la
infección por AP es la causa o la consecuencia de este peor pronóstico.
26 Finalmente, estos pacientes son un objetivo ideal para la
investigación de nuevos fármacos específicos.27
Síndrome de superposición de bronquiectasias-EPOC. Este es
probablemente el fenotipo mejor caracterizado después de la infección
bronquial crónica PA. Su importancia epidemiológica es obvia dado que
engloba 2 enfermedades de amplia prevalencia.28 Más de 20 estudios en la
literatura muestran una prevalencia de bronquiectasias superior a la
esperada en pacientes con EPOC (especialmente en casos graves).29 Estos
pacientes tienen exacerbaciones más frecuentes y más graves y su estado
clínico es más grave.30 Más controvertido es el papel de las bronquiectasias
en el pronóstico de los pacientes con EPOC y la existencia de un vínculo
causal entre ambas entidades, aunque los datos publicados hasta la fecha
sugieren que es biológicamente plausible que pacientes con EPOC e
infección bronquial crónica por MPP puedan generar bronquiectasias. , y
que estas condiciones empeorarán el pronóstico del paciente.30 Finalmente,
estos pacientes requieren un tratamiento combinado de ambas patologías
siguiendo las recomendaciones de las guías correspondientes.23-25,31,32
Quedan por aclarar muchos otros aspectos, especialmente aquellos que
plantean la posibilidad de prevenir el desarrollo de bronquiectasias
mediante el tratamiento oportuno de la infección bronquial crónica en
pacientes con EPOC.
Exacerbador frecuente. Se ha demostrado que las exacerbaciones,
especialmente cuando son graves, tienen un impacto en el pronóstico de los
pacientes con bronquiectasias. Existe un grupo particular de pacientes que
continúan presentando frecuentes exacerbaciones cada año a pesar del
tratamiento, aunque este es un fenotipo poco estudiado. Estos individuos
presentan algunas características clínicas singulares. Se desconoce el mejor
punto de corte en el número de exacerbaciones para considerar la presencia
de este fenotipo. Al respecto, destacan dos estudios. Chalmers y col.33
observaron peor pronóstico en pacientes con mayor número de
exacerbaciones y encontraron que este fenotipo se mantuvo estable
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a lo largo del tiempo, es decir, el parámetro que mejor predijo una
futura exacerbación fue el número y la gravedad de las exacerbaciones
experimentadas en el pasado. Por otro lado, un reciente estudio
prospectivo de Martínez-García et al.34 demostraron que, entre todas
las combinaciones posibles, el parámetro consistente en al menos 2
exacerbaciones o 1 hospitalización por exacerbaciones al año se
asociaba a un peor pronóstico, y que el puntaje E-FACED era capaz de
predecir su aparición.34 Según las pautas actuales, se dispone de
tratamientos más específicos para estos pacientes, como macrólidos,
formulaciones hipertónicas o distintas combinaciones de antibióticos.
Otros posibles fenotipos, aún no explorados en profundidad, que
pueden ser candidatos para futuros estudios incluyen bronquiectasias secas
(bronquiectasias con pocos síntomas), bronquiectasias con inflamación
sistémica, formas idiopáticas, infección bronquial crónica debida a
microorganismos distintos de la AP o en rápido declive. función pulmonar.35
Es importante señalar que la existencia de diferentes fenotipos no debe
confundirse con la gravedad, actividad o impacto de la enfermedad en el
paciente (estos 3 factores pueden variar ampliamente en cada fenotipo
clínico y se discutirán en la siguiente sección).
Figura 1 muestra las diferentes propuestas, clasificadas por color,
de posibles fenotipos clínicos (no confirmados) y la mayor o menor
evidencia científica disponible (más evidencia se indica mediante un
color más intenso).
También existen otras variables que, si bien no constituyen
estrictamente un fenotipo clínico, pueden alterar la expresión fenotípica del
paciente: estas podrían denominarse variables modificadoras: edad, sexo,
comorbilidades36,37 (obesidad, ansiedad / depresión, etc.), etiología y nivel
socioeconómico.
La bronquiectasia es una enfermedad compleja
La complejidad de una enfermedad está determinada por las relaciones
dinámicas y no lineales que existen entre sus diferentes componentes.38 Se
entiende por no linealidad la falta de proporcionalidad en los cambios que se
producen entre estas variables. Un ejemplo podría ser un paciente con
bronquiectasias que frecuentemente presenta una disociación entre
hallazgos clínico-funcionales y radiológicos.39 Por tanto, la complejidad de
una enfermedad es mucho más difícil de controlar que la presentación
heterogénea, porque
Clínica potencial Clínico Fisiopatología
fenotipos sintomas
CBA-PA
CBA-PPM
Agudizador
Bronquiectasias
con pocos síntomas
Superposición de EPOC
Superposición de asma
Idiopático
Pulmón rápido
función
disminución
Sistémico
inflamación
Evidencia Consistente
Los grados
Figura 1. Propuesta de posibles fenotipos clínicos en bronquiectasias y evidencia científica actual.
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; CBI: infección bronquial crónica; PENSILVANIA:Pseudomonas aeruginosa; PPM: microorganismos potencialmente patógenos.
su existencia depende en última instancia de las interacciones genómicas
(de las que se sabe muy poco en las bronquiectasias) y de los múltiples
factores ambientales a los que está expuesto el paciente. Sin embargo, es de
enorme importancia adquirir el mayor conocimiento posible sobre esta
complejidad porque, a fin de cuentas, constituye la base de la verdadera
medicina de precisión en las bronquiectasias (como en cualquier otra
enfermedad).
Un abordaje inicial de la complejidad de las bronquiectasias sería
identificar las dimensiones clave de la enfermedad, o los factores que
aportan información independiente de lo que conocemos como
síndrome de bronquiectasias: su gravedad, su actividad (biológica) y su
impacto en el paciente. .
Gravedad
Esta dimensión consistiría en identificar y medir variables asociadas
al daño que causa la enfermedad en los órganos diana afectados. Las
variables importantes en el caso de las bronquiectasias serían: cambios
en la función pulmonar (el FEV1 es probablemente el marcador de
obstrucción del flujo aéreo más aceptado),13-15 daño pulmonar
estructural (extensión en HRCT),9 la etiología de la enfermedad,40
o comorbilidades que potencialmente pueden modificar el curso de la enfermedad
y que pueden cuantificarse mediante diversas herramientas, como el índice de
Charlson,41 o el Índice de etiología y comorbilidades de las bronquiectasias (BACI).
42
Actividad
Este parámetro se refiere al nivel de activación biológica de la enfermedad en
un momento determinado y es independiente de la gravedad.43,44 La “actividad”,
por tanto, puede medirse utilizando un biomarcador (biológico o no), y estará
estrechamente relacionada con el sustrato del endotipo, que en el caso de las
bronquiectasias se centraría en el binomio inflamación-infección.45 Algunos
marcadores de inflamación-infección son relativamente fáciles de obtener y se
utilizan en la práctica diaria para medir la actividad de la enfermedad, como la
escala de purulencia de esputo de Murray.46 y volumen de esputo (evaluación
cuantitativa). Otro factor que también puede marcar la actividad de la enfermedad
es la propia inflamación sistémica, una característica que se ha asociado
Biomarcadores Resultados Tratamiento Genómica /
Genética
Limitado Ninguno
 MA Martínez-García et al. / Arch Bronconeumol. 2019;55 (8):427–433 431

PULMONAR ETIOLÓGICO
- Posinfeccioso
- Infección
- inmunodeficiencia
- Hipersecreción
- Fibrosis quística
- Obstrucción
- Discinesias ciliares
- Resp. comorbilidades
- ABPA
- Microorganismos
- Enfermedades sistémicas
- Síntomas respiratorios
- Otro

EXTRAPULMONAR ESTILO DE VIDA

- Depresión ansiedad - Hábitos tóxicos

- Estados nutricionales - Factores relacionados con el trabajo

- reflujo GE - Ejercicio
- Enfermedad cardiovascular - dieta

- rinosinusitis - Adherencia al tratamiento

- anemia - Polución

Figura 2. Propuesta de rasgos tratables en bronquiectasias. ABPA: aspergilosis broncopulmonar alérgica; GE: gastroesofágico.

C F Fácil de medir
L Multidimensional
Exacerbaciones U Aplicabilidad clínica
GRAVEDAD Primario
I puntuaciones resultados
Función pulmonar T Multicomponente
Mortalidad Validación externa
norte U Diferencia mínima clínicamente
I R significativa
C mi
A Inflamación/ Buena especificidad
L ACTIVIDAD infección Endotipos
Biomarcadores
C Barato
Marcadores epigenéticos
marcadores H Capacidad pronóstica
PAG A
H L
mi Síntomas L
Calidad de vida Construcción simple
Principal Actividad del día a día
norte IMPACTO e impacto dominios Impacto psicosocial mi Uso en la práctica clínica También

O cuestionarios Impacto terapéutico norte

debe incluir factores psicosociales

T GRAMO

Y mi
PAG COMORBIDIDADES S
mi Puntuación de gravedad simple

+
S Biomarcador específico
FACTORES MODULADORES +
Cuestionario de calidad de vida clínicamente aplicable
(Estilo de vida, tabaquismo, nutrición, edad, raza, etiología, tratamientos, complicaciones,
situación socioeconómica)

INTERACCIÓN GENÉTICA-FACTORES AMBIENTALES

Fig. 3. La bronquiectasia como enfermedad compleja y heterogénea. Hacia la medicina de precisión.

con mayor grado de inflamación local y severidad.47 Sin embargo, todavía no
se ha identificado ningún biomarcador válido específico, aunque la proteína
C reactiva48 o elastasa de neutrófilos49 podría resultar útil en el futuro. Por
último, el número y la gravedad de las exacerbaciones también pueden
considerarse un parámetro de actividad de la enfermedad no controlada a
pesar del tratamiento.33,34 Por ello es muy importante registrar estos datos,
y los pacientes agudizadores podrían constituir un fenotipo especial con
peculiaridades pronósticas propias.
Impacto
El impacto de la enfermedad en el individuo es un factor crucial, y la
cuantificación del impacto también es independiente de la gravedad y la
actividad biológica de la enfermedad. Los cuestionarios que evalúan la
calidad de vida, la tos y los síntomas, como disnea, o trastornos
psiquiátricos, como ansiedad y depresión, son fundamentales en este
sentido. Hay diferentes herramientas disponibles para todas estas variables,
432 MA Martínez-García et al. / Arch Bronconeumol. 2019;55 (8):427–433
algunos de los cuales son específicos para bronquiectasias, como los
cuestionarios de calidad de vida Cuestionario de salud de bronquiectasias,50
QoL-B,51,52 Cuestionario de tos de Leicester,53 y otras son evaluaciones
genéricas de ansiedad / depresión, como la Escala Hospitalaria de Ansiedad-
Depresión (HADS),54 o disnea (usando el Consejo de Investigación Médica
escala [MRC]).55 Un estudio mostró cómo el grado de ansiedad / depresión
en las bronquiectasias, que se ha estudiado muy poco hasta la fecha,56 no
depende de la gravedad de la enfermedad medida por las puntuaciones
multidimensionales convencionales.
Finalmente, todas estas variables también pueden ser moduladas modificando
factores como la edad, el sexo, el origen geográfico, la raza y otros factores
ambientales, como las interacciones farmacológicas o el estilo de vida del
paciente, todo lo cual se suma a la complejidad de la situación.
Bronquiectasias. Una visión holística de la enfermedad
En la medida en que lo permitan los conocimientos y la tecnología
actuales, se podría hacer una doble propuesta que acerque tanto la
heterogeneidad como la complejidad (incluidas las consideraciones
terapéuticas) de las bronquiectasias a un enfoque más holístico de la
enfermedad, más inclusivo en términos de tratamiento y más representante
de la verdadera medicina de precisión.
Sería interesante centrar los esfuerzos en futuras herramientas
fáciles de usar que integren la gravedad, la actividad y el impacto en el
paciente en una sola medición, lo que podría generar un perfil mucho
más adecuado del estado de la enfermedad en un momento dado, una
especie de de “huella dactilar” para el estado de las bronquiectasias de
cada paciente. Esta herramienta podría ayudar a los médicos a decidir
qué parámetros deben tratarse en un intento por mejorar todos los
aspectos de la enfermedad y cómo estas dimensiones pueden cambiar
con el tiempo con el tratamiento seleccionado. En este sentido,
maximizar la simplicidad y especificidad de las herramientas existentes
es de crucial importancia. Tres ejemplos serían: la simplificación de
puntuaciones multidimensionales para evaluar la gravedad de la
enfermedad;57); y la identificación de biomarcadores específicos de
bronquiectasias que pueden determinar el pronóstico o la respuesta al
tratamiento.
Una propuesta reciente, ya implementada en la EPOC y recientemente
revisada en el contexto de las bronquiectasias, es el concepto de “rasgos
tratables”.58 Se basa principalmente en el tratamiento multidimensional de
las bronquiectasias según el perfil específico del paciente, un enfoque no
muy alejado de la medicina personalizada.59 Una publicación reciente
propuso 4 grupos de rasgos tratables altamente interrelacionados en la
bronquiectasia: cambios pulmonares, cambios extrapulmonares, estilos de
vida y etiología.60 (Figura 2).
Conclusión
A modo de resumen de esta revisión, Fig. 3 intenta ilustrar la
heterogeneidad y complejidad de las bronquiectasias (o más
exactamente, el “síndrome de bronquiectasias”) y la posición de los
diferentes puntos clave (fenotipos clínicos, endotipos
gravedadactividad-impacto de la enfermedad, rasgos tratables, etc.)
dentro de un esquema que conduciría a una comprensión más holística
de la enfermedad, centrándose más en la identificación de patrones
homogéneos que conducirán a la implementación de la medicina de
precisión. Nuestro recorrido en el camino hacia la comprensión de las
bronquiectasias desde esta perspectiva implicará la amplia
investigación de biomarcadores, el conocimiento de los mecanismos
fisiopatológicos, el manejo de las enormes cantidades de información
(big data y biología de sistemas), y la reducción de costos para realizar
su implementación. en la práctica clínica una viabilidad.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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