Ministerio de Educación

Dir.Reg.de Educ.-Huánuco UGEL-Marañón

FORMULARIO UNICO DE TRAMITE (FUT) licencia por enfermedad

Solicita :
(R.M. Nº 0195-2005-ED) Con goce de remuneraciones de
17/07/23 al 21/07/23.

1.- Sumilla

DIRECTORA (E) DE LA IE. 84285 DE NUEVA ESPERANZA

2.- Dependencia o Autoridad a quien se dirige

MILTON EUGENIO AGUIRRE CALDAS

3.- Datos del Usuario (Nombres y apellidos)

4.- Cargo actual y Centro de Trabajo
5.- DNI. 40622954 6.- Código Modular 1040622954

7.- Telf./Cel. 990861007 8.- E-Mail Milton1_1978@hotmail.com

9.- Domicilio del Usuario (Jr.,Av.,Urb. - Distrito, Provincia)

10.- Fundamentación del pedido Que encontrándome delicado de salud. Solicito

a Usted señora directora de la IE. Que me otorgue licencia por salud desde el lunes 17 de

julio al viernes 21 de julio, ya que cuento con Certificado Medico de Incapaciad temporal.

Por lo expuesto; ruego a usted acceda a mi petición por ser de justicia.

11.- Documentos que se adjuntan: Sello de Recepción

Certificado medico

Copia de DNI.

Recibo de pago

Receta medica

Boleta de compra

Nueva Esperanza, 17 de julio del 2023

12.- Lugar y Fecha 13.- Firma del Usuario