NIT

RAZÓN SOCIAL

REPRESENTANTE LEGAL

DIRECCIÓN DE LA EMPRESA

SECTOR ECÓMICO

Yo, DIANA CAROLINA ACERO ACERO , identificado con D.I. __1078347872 de _SUE

FECHA TIPO DE
FECHA INICIO
TERMINACIÓN NOMBRE COMPLETO DEL COLABORADOR DOCUMENTO DE
CURSO
CURSO IDENTIDAD

5/2/2023 5/2/2023 DIANA CAROLINA ACERO ACERO CC - NIT

La programación de cursos, única y exclusivamente se harán efectiva siempre y cuando éste registro se
Los conceptos médicos que se anexen de otras entidades, serán auditados por IPS MEDICSALUD SABA
 AUTORIZAC

DATOS DE LA
1078347872-0

LINA MARCELA RUIZ JARAMILLO

LINA MARCELA RUIZ JARAMILLO

TOCANCIPA CONJUNTO PUERTAS DEL SOL 1

SECTOR INDUSTRIAL

78347872 de _SUESCA funcionario de la Empresa en mención, autorizo la programación de exá

SEDE DE FORMACIÓN Y
ENTRENAMIENTO
NÚMERO DE CORREO (Seleccione con una X en donde
NÚMERO DE ARL A LA CUAL
CONTACTO PERSONAL tomará el proceso de Formación y
DOCUMENTO DE SE ENCUENTRA
PERSONAL (Para envío de entrenamiento)
IDENTIDAD AFILIADO
(CELULAR) certificado)

TOCANCIPÁ

1078347872 3016014127 diana.aceroingsst@gmail.com

En proceso X
uando éste registro se encuentre completamente diligenciado y la documentación de los asistentes esté completa
S MEDICSALUD SABANA antes de programar los cursos, de no ser aprobados por auditoría, se informará a la emp
 IPS- MEDICSALUD SABANA
CENTRO DE FORMACION

AUTORIZACIÓN PROGRAMACIÓN DE EXÁMENES Y / O FORMACION

DATOS DE LA EMPRESA
RESPONSABLE DE LA SOLICITUD

CARGO

TELÉFONOS DE CONTACTO

CORREO

a programación de exámenes y / o capacitaciones para los funcionarios que se relacionan a con

EXÁMENES MÉDICOS
(Seleccione con una X si requiere o No
NIVEL FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO
DE DE FORMACIÓN Y (Seleccione con una X el nivel de formación que requiere)
ENTRENAMIENTO exámenes médicos)
ccione con una X en donde
á el proceso de Formación y ÉNFASIS EN ÉNFASIS ESPACIOS
TRABAJO EN ALTURA ESPACIOS CONFINADOS
entrenamiento) ALTURAS CONFINADOS

UBATÉ SI NO SI NO TA R C ACC JA TE V

X
X
os asistentes esté completa, incluyendo soporte de pago.
itoría, se informará a la empresa.
BLE DE LA SOLICITUD DIANA CAROLINA ACERO ACERO

LIDER SST

DE CONTACTO 3016014127

diana.aceroingsst@gmail.com

se relacionan a continuación:

REGISTRO DOCUMENTAL
TRENAMIENTO (Seleccione con X (SI) (NO) (N/A) los documentos anexados por cada trabajador para realizar
ormación que requiere)
programación)

CERTIFICADO CERTIFICADO
DOC. DE AFILIACIÓN CERTIFICADO
ESPACIOS CONFINADOS CURSO ANTERIOR EXPERIENCIA
IDENTIDAD EPS - ARL MÉDICO
VIGENTE LABORAL

S AD SI NO SI NO SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A

X X
 CODIGO: FOR-CF-57
VERSION: 03
FECHA: 01-10-2018
ACTUALIZACIÓN: 05-09-2022

ERO ACERO

27

gmail.com

OBSERVACIONES