INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS COORDINACION DE SALUD REPRODUCTIVA Instructivo de llenado del "Reporte

Inmediato de Muerte Perinatal"

CONCEPTO Clave de captura Responsable del llenado

Manejo del formato DATOS DE IDENTIFICACION Delegacin No. Folio Regin a la que pertenece la unidad Fecha de reporte

1 2 3 4 5

Unidad u hospital que reporta Nombre de la madre Edad Tipo de localidad donde reside Adscripcin de la paciente Tipo de muerte perinatal

6 7

Fecha y hora de muerte Lugar de la defuncin

ANTECEDENTES 8 8.1 8.2 8.3 8.4 9 Antecedentes Personales No patolgicos Adicciones Escolaridad Indgena Ocupacin habitual Personales patolgicos

10 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 al 10.9

Gineco-obstetricos Gestas Para Abortos Cesreas

Resultado del embarazo anterior Fecha del parto o cesrea Antecedente de muerte perinatal DATOS DEL ULTIMO EMBARAZO 11 11.1 11.2 11.3 Embarazo actual Fecha de ltima regla SG al momento del parto o cesrea Asistio a control prenatal Trimestre de la gestacin en el que inicio el control prenatal

11.4 11.5

Nmero de consultas de control prenatal Complicaciones durante el embarazo actual

11.6

12 13 14 15 16 17 18 19 20

21

Fecha de ingreso para la atencin del evento obsttrico Tipo de parto Fecha y hora del parto o cesrea N de productos de la gestacin Apgar del fallecido Peso del fallecido Sexo del fallecido Persona que atendio el parto o cesrea Duracin del trabajo de parto Complicaciones fetales al momento de ingresar a Urgencias Complicaciones durante el trabajo de parto en Tococirugia Fetales Maternas El producto present alguna malformacin congnita Cuidados proporcionados al neonato Amerit RCP neonatal

22

23

24

25

26 27 28 29

Tiempo transcurrido entre el nacimiento y el inicio de la RCP Procedimiento realizado de RCP Fecha de ingreso a la unidad Motivo del ingreso Recibio atencin mdica previa

30

Diagnstico de la defuncin Servicio en que ocurrio la defuncin Causa directa de la muerte (CIE 10) Causa bsica de la muerte (CIE 10) Existi responsabilidad profesional Existi responsabilidad institucional

31 32 33 34

35

36

La muerte era prevenible al ingreso a la unidad

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS COORDINACION DE SALUD REPRODUCTIVA Instructivo de llenado del "Reporte Inmediato de Muerte Perinatal"

INSTRUCCIN Para dar inicio al llenado del formato, el sistema solicita clave de captura, para lo cual se deber agregar la palabra "dato" e iniciar el llenado de las variables en cada uno de los campos. En UMR, el mdico responsable de la unidad y en su ausencia la Auxiliar de Area Medica. En H.R. Mdico que atendio el parto, Residente y/o mdico contratado de Pediatra que asistio al RN y/o neonato o quien designe el Director del H.R. Utilice uno cada vez que exista una muerte perinatal. Anote el nombre de la delegacin de la cual depende la unidad mdica Anote el nmero de folio del certificado de defuncin Anote el nombre de la regin de la cual depende la unidad mdica Anote con nmeros arbigos el da, mes y ao de la notificacin

Anote el tipo y nombre de la unidad mdica Anote el nombre completo de la madre del recin nacido Anote con nmeros arbigos la edad de la madre en aos Marque " 1, 2, 3, 4, 5, 6 o 7" segn indique la localidad en la que reside la madre Marque " 1, 2, 3, 4 o 5" segn indique la adscripcin a donde corresponda Anote el nmero segn corresponda: 1. Fetal tarda de 28 semanas de gestacin al nacimiento; 2. Neonatal temprana del nacimiento hasta antes de 7 das y 3. Neonatal tarda del da 7 a los 28 das de vida Anote con nmeros arbigos, el da, mes, ao y la hora con mnutos en que ocurrio la defuncin Marque " 1, 2, 3, 4 o 5" segn indique el lugar en donde ocurre la defuncin

ales No patolgicos Marque 1. si cuenta con alguno (s) de los siguientes antecedentes: Tabaquismo, alcoholismo, uso de drogas, otro y escriba cul; de lo contrario marque 2. Marque " 1, 2, 3 o 4" segn indique el grado de escolaridad Marque 1 si tiene conocimiento de que la persona que atiende pertenece a un grupo tnico, de lo contrario marque 2. Marque " 1, 2 o 3" segn indique la ocupacin de la madre segn corresponda Marque 1. si cuenta con uno o alguno (s) de los siguientes antecedentes: Preeclampsia, Eclampsia, Parto pretermino, Hipertensin arterial, Diabetes mellitus, Cardiopata, Hemorragia obsttrica, Malformacin congnita del RN; de lo contrario marque 2. Anote con nmeros arbigos los antecedentes de la paciente Anote el nmero de embarazos que ha tenido la paciente, incluyendo el actual Anote el nmero de partos vaginales que ha tenido la paciente Anote el nmero de abortos que ha tenido la paciente Anote el nmero de cesreas que ha tenido la paciente Marque 1. si cuenta con uno o alguno (s) de los siguientes antecedentes: Preeclampsia, Eclampsia, Parto pretermino, Hemorragia obsttrica, Malformacin congnita del RN; de lo contrario marque 2. Anote 1 si el producto de la gestacin nacio vivo y 2 si el producto de la gestacin nacio muerto Anote con nmeros arbigos, el da, mes y ao del embarazo anterior Marque 1 si la respuesta es SI, de lo contrario marque 2.

RAZO Anote con nmeros arbigos, el da, mes y ao de la fecha de ltima regla Anote las semanas de gestacin Marque 1. Cuando haya asistido a control prenatal. De lo contrario marque 2. Marque " 1, 2 o 3" segn indique el trimestre en que inicio el control prenatal

Anote con nmeros arbigos la frecuencia con que asistio a las consultas de control prenatal Marque 1. Si presento una mas de las siguientes patologas: Infeccin de vas urinarias, Cervicovaginitis, Preeclampsia leve, Preeclampsia severa, eclampsia, Hipertensin arterial, Diabetes mellitus, Ruptura prematura de membranas, Insercin baja de placenta, Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. De lo contrario marque 2. Anote con nmeros arbigos, el da, mes y ao de la fecha de ltima regla

Anote " 1, 2 o 3" Segn el tipo de parto Anote con nmeros arbigos, el da, mes, ao y hora del evento obsttrico Marque " 1, 2 o 3" segn indique el nmero de productos de la gestacin obtenidos Anote la valoracin de apgar al minuto y a los cinco minutos. Escala del cero al dez Anote el peso (gramos) del producto vivo o muerto Anote " 1, 2 o 3" segn el sexo del producto de la gestacin Marque " 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 o 8" segn indique el personaje que atendio el parto Marque " 1, 2 o 3" segn el tiempo de duracin (multigestas <12 hrs y primigestas de 12 a 20 hrs) Marque " 1si se presentaron una o ms complicaciones fetales. De lo contrario marque 2. En caso de notificar variacin de la FCF especfique de cuanto fue sta.

te el trabajo de parto en Tococirugia Marque " 1, 2, 3 o 4" segn el tipo de complicacin fetal, en caso de otra especfique cul. Marque " 1, 2, 3, 4, 5 o 6" segn indique el tipo de complicacin materna. en caso de otra especfique cul. 1 si el producto presenta algn tipo de malformacin que ocasione un transtorno sistmico severo. Anote De lo contrario marque 2 Marque 1 Si al neonato le proporcionaron mas de cuatro de las siguientes acciones: Cuna precalentada, secado del recin nacido, posicionar la cabeza, aspiracin boca, narinas, estimulacin tctil, de lo contario marque 2. Marque 1 si la respuesta es SI de lo contrario marque 2

Anote con nmeros arbigos el tiempo transcurrido entre el nacimiento y el inicio de la reanimain

Anote " 1, 2, 3, 4 o 5" segn el tipo (s) de procedimiento realizado al recin nacido

En caso de que el neonato de 7 a 28 das de vida requiera de ingresar al servicio de pediatra anote con nme Anote" 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 o 9" segn el padecimiento por el que ingresa el neonato a pediatra Anote " 1, 2, 3, 4 o 5" segn indique el tipo de unidad que proporciono la atencin

Registre los diagnsticos con base en los criterios que se aplican para elaborar el certificado de muerte fetal o de defuncin; "a", "b", "c" de la pregunta 15 del certificado de muerte fetal o ben los incisos "a", "b", "c", "d" de la pregunta 18 del certificado de defuncin Marque " 1, 2, 3, 4 o 5" de acuerdo al servicio en que falleci Condicin materna, fertal o del recicn nacido que causo directamente la muerte Condiciones maternas, fetales o del recin nacido que produjeron la causa consignada anteriormente Anote 1 si hubo o no deficiencia en el actuar profesional en relacin a lo adecuado o no del diagnstico, tratamiento y/u oportunidad de la referencia a otro nivel de atencin.De lo contrario marque 2. Anote 1 Cuando existe falta relativa o absoluta de recursos autorizados, ya sean tcnicos, administrativos, humanos; as como , la organizacin del servicio y/o coordinacin con otros servicios y/o la oportunidad en la referencia a hospitales de mayor resolucin. De lo contrario marque 2. Escriba 1 cuando durante el anlisis de muerte perinatal se haya llegado a la conclusin de que la muerte era prevenible. De lo contrario marque 2.

con nmeros arbigos, el da, mes y ao de la fecha de ingreso a la unidad

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COORDINACION DE SALUD REPRODUCTIVA
IMSS-OPORTUNIDADES

REPORTE INMEDIATO DE MUERTE PERINATAL DATOS DE IDENTIFICACION

DELEGACION: SAN LUIS POTOS 2 NO. FOLIO: FECHA DE REPORTE: ## 90051854

REGION A LA QUE PERTENECE LA UNIDAD: UNIDAD U HOSPITAL QUE REPORTA: 1. NOMBRE DE LA MADRE:

HOSPITAL RURAL 41 CERRITOS CANDELARIA SANCHEZ RODRIGUEZ 2. EDAD:

3. TIPO DE LOCALIDAD DONDE RESIDE: 1. Sede UMR 2. LAI UMR 3. Area de influencia 1. IMSS-OP 1. Fetal tarda 4. Microrregin 2. IMSS-RO 3. SS 5. Sede HR 4. ISSSTE 6. LAI HR 5. Otra

4. ADSCRIPCION DE LA PACIENTE: 5. TIPO DE MUERTE PERINATAL 6. FECHA Y HORA DE LA MUERTE:

2. Neonatal temprana

3. Neonatal tarda Da, mes y ao Hora

7. LUGAR DE LA DEFUNCION

1. UMR

2. HR

3. Otro hospital

4. Domicilio

5. Va pblica

ANTECEDENTES
8. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
8.1 Adicciones: 1. Tabaquismo 2. Alcoholismo 3. Drogas 4. Otro. Cul: __________________ 8.2 Escolaridad: 8.3 Indigena: 8.4 Ocupacin habitual 1. Hogar 2. Labores del campo 1. Primaria incompleta 2. Primaria completa 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO

3. Secundaria y ms 1. SI 3 Otro trabajo 2. NO

9. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS 9.1 Hipertensin arterial 9.2 Diabetes mellitus 9.3 Epilepsia 9.4 Cardiopata 10. ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS (NUMERO) 10.1 Embarazos 10.2 Partos 10.3 Abortos 10.4 Cesreas

1. SI 1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO 2. NO

10.5 Preeclampsia 10.6 Eclampsia 10.7 Parto pretermino 10.8 Hemorragia obsttrica 10.9 Malformacin cong. del RN

1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO

Resultado del embarazo anterior:

1. Vivo

2. Muerto Da, mes y ao 1. SI 2. NO

Fecha del parto o cesrea Antecedente de muerte perinatal

DATOS DEL ULTIMO EMBARAZO

11. EMBARAZO ACTUAL. Fecha ltima regla Da, mes y ao

11.1 Semanas de gestacin al momento del parto o cesrea 11.2 Asistio a control prenatal: 11.3 Trimestre de la gestacin en el que inicio el control prenatal 11.4 Nmero de consultas de control prenatal: 11.5 Complicaciones durante el embarazo actual: 1. Infeccin de vas urinarias 2. Cervicovaginitis 3. Preeclampsia leve 4. Preeclampsia severa 5. Eclampsia 6. Hipertensin arterial 7. Diabetes mellitus

1. Primero

1. SI 2. Segundo

2. NO 3. Tercero

1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO Da, mes y ao

8. Ruptura prematura de membranas 9. Insercin baja de placenta 10. DPPNI 11.6 Fecha de ingreso para la atencin del evento obsttrico 12. TIPO DE PARTO: 13. FECHA DEL PARTO O CESAREA 14. N DE PRODUCTOS: 15. APGAR DEL FALLECIDO: 16. PESO DEL FALLECIDO: 17. SEXO DEL FALLECIDO: 1. Femenino 2. Masculino 1. Uno AL MINUTO 2. Dos 0 5 MINUTOS 1. Vaginal eutcico

2. Vaginal distcico

3. Cesrea Da, mes y ao Hora

3. Tres y ms 0 Gramos 3. Indefinido 1. Mdico pasante 5. Partera rural 6. ARS 2. De 12 a 20 hrs. 2. Mdico general 7. Familiar

18. PERSONA QUE ATENDIO EL PARTO O CESAREA: 3. Residente Ginecoobstetricia 4. Residente de Ciruga 19. DURACION DEL TRABAJO DE PARTO 1. Menor a 12 hrs.

3. Ms de 20 hrs.

20. COMPLICACIONES FETALES AL MOMENTO DE INGRESO A URGENCIAS:

1. Presentacin anomala 2. Variacin de la FCF 3. RPM 4. Lquido amniotico meconial 5. Otra. CulAUSENCIA DE FCF _______________ 6. Ninguna 21. COMPLICACIONES DURANTE EL TRABAJO DE PARTO EN TOCOCIRUGA: Fetales Maternas 1. SFA 2. Prolapso de cordn o extremidad

1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO

3. Otra. Cul _________________

4. Ninguna

1. Periodo expulsivo prolongado 4. Distocia de partes oseas

2. Distocia de la dinmica uterina 5. DPPNI

3. Distocia de partes blanda

5. Otra. Cul DM 2; HTA; OBESIDAD; ENF HIP EMB 6. Ninguna

22. EL PRODUCTO PRESENTO MALFORMACIONES CONGENITAS: 23. CUIDADOS PROPORCIONADOS AL NEONATO:

1. SI

2. NO

1. Ms de 4 acciones de atencin neonatal 2. 3 o menos acciones de atencin neonatal 1. SI 2. NO

24. AMERITO RCP NEONATAL: 25. TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL NACIMIENTO Y EL INICIO DE LA RCP 1. 0 a 3 mnutos 2. 4 a 7 minutos 3. 8 mnutos y ms 26. PROCEDIMIENTO REALIZADO DE RCP NEONATAL: 1. Oxgeno libre 2. Oxgeno con mscara y bolsa 3. Intubacin 4. Masaje cardiaco 5. Medicamentos 27. FECHA DE INGRESO A LA UNIDAD 28. MOTIVO DEL INGRESO: 5. Crisis convulsivas

1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO

1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO Da, mes y ao 4. Bronconeumona 9. Otro. cul_ 4. Privada 5. Otro

1. Enf. Diarreica2. Neumona Aguda 3. Ictericia 6. Sepsis 7. Fiebre 8. Crisis de cianosis 1. UMR 2. HR 3. SS

29. RECIBIO ATENCION MEDICA PREVIA: 30. DIAGNOSTICO DE LA DEFUNCION:

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINCERTA a. b. c. 31. SERVICIO EN QUE OCURRIO LA DEFUNCION: 3. Hospitalizacin obtetricia 4. Neonatos 32. CAUSA DIRECTA DE LA MUERTE (CIE 10): 33. CAUSA BASICA DE LA MUERTE (CIE 10): 34. EXISTIO RESPONSABILIDAD PROFESIONAL: 35. EXISTIO RESPONSABILIDAD INSTITUCIONAL: 1. SI 1. SI 2. NO 2. NO d. 1. Urgencias 2. Tocociruga 5. Otro. cul _________________ COMUNIDAD

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINCERTA

36. LA MUERTE ERA PREVENIBLE AL INGRESO A LA UNIDAD:

1. SI

2. NO

Codificacin

90051854

16

6. LAI HR

7. Otra

3 1 1

Da, mes y ao

13/02/10 01:15 4

5. Va pblica

2 2 2 2 4. Ninguna 3 2 1

2 2 2 2

1 0 0 0

2 2 2 2 2

0 Da, mes y ao 2

Da, mes y ao

13/02/2010 28.0 2 2 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 Da, mes y ao 13/02/2010 1 Da, mes y ao 13/02/2010 01:15 1

Gramos

750 2

2. Mdico general 7. Familiar 8. Otro

2 1

Ms de 20 hrs.

2 2 2 2 1 2

4. Ninguna 3. Distocia de partes blandas 6. Ninguna

4 5

2 2 2

2 2 2 2 2 Da, mes y ao

ronconeumona 9. Otro. cul_ 5. Otro 1

A NORMOINCERTA

2 2

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COORDINACION DE SALUD REPRODUCTIVA
IMSS-OPORTUNIDADES

REPORTE INMEDIATO DE MUERTE PERINATAL DATOS DE IDENTIFICACION

DELEGACION: SAN LUIS POTOS 2 NO. FOLIO: FECHA DE REPORTE: ## 90051857

REGION A LA QUE PERTENECE LA UNIDAD: UNIDAD U HOSPITAL QUE REPORTA: 1. NOMBRE DE LA MADRE: 3. TIPO DE LOCALIDAD DONDE RESIDE: 1. Sede UMR 2. LAI UMR

HOSPITAL RURAL 41 CERRITOS OLGA LIDIA GOMEZ RODRIGUEZ 2. EDAD:

3. Area de influencia 1. IMSS-OP 1. Fetal tarda

4. Microrregin 2. IMSS-RO 3. SS

5. Sede HR 4. ISSSTE

6. LAI HR 5. Otra

4. ADSCRIPCION DE LA PACIENTE: 5. TIPO DE MUERTE PERINATAL 6. FECHA Y HORA DE LA MUERTE:

2. Neonatal temprana

3. Neonatal tarda Da, mes y ao Hora

7. LUGAR DE LA DEFUNCION

1. UMR

2. HR

3. Otro hospital

4. Domicilio

5. Va pblica

ANTECEDENTES
8. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
8.1 Adicciones: 1. Tabaquismo 2. Alcoholismo 3. Drogas 4. Otro. Cul: __________________ 8.2 Escolaridad: 8.3 Indigena: 8.4 Ocupacin habitual 1. Hogar 2. Labores del campo 1. Primaria incompleta 2. Primaria completa 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO

3. Secundaria y ms 1. SI 3 Otro trabajo 2. NO

9. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS 9.1 Hipertensin arterial 9.2 Diabetes mellitus 9.3 Epilepsia 9.4 Cardiopata 10. ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS (NUMERO) 10.1 Embarazos 10.2 Partos 10.3 Abortos 10.4 Cesreas

1. SI 1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO 2. NO

10.5 Preeclampsia 10.6 Eclampsia 10.7 Parto pretermino 10.8 Hemorragia obsttrica 10.9 Malformacin cong. del RN

1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO

Resultado del embarazo anterior:

1. Vivo

2. Muerto Da, mes y ao 1. SI 2. NO

Fecha del parto o cesrea Antecedente de muerte perinatal

DATOS DEL ULTIMO EMBARAZO

11. EMBARAZO ACTUAL. Fecha ltima regla Da, mes y ao

11.1 Semanas de gestacin al momento del parto o cesrea 11.2 Asistio a control prenatal: 11.3 Trimestre de la gestacin en el que inicio el control prenatal 11.4 Nmero de consultas de control prenatal: 11.5 Complicaciones durante el embarazo actual: 1. Infeccin de vas urinarias 2. Cervicovaginitis 3. Preeclampsia leve 4. Preeclampsia severa 5. Eclampsia 6. Hipertensin arterial 7. Diabetes mellitus

1. Primero

1. SI 2. Segundo

2. NO 3. Tercero

1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO Da, mes y ao

8. Ruptura prematura de membranas 9. Insercin baja de placenta 10. DPPNI 11.6 Fecha de ingreso para la atencin del evento obsttrico 12. TIPO DE PARTO: 13. FECHA DEL PARTO O CESAREA 14. N DE PRODUCTOS: 15. APGAR DEL FALLECIDO: 16. PESO DEL FALLECIDO: 17. SEXO DEL FALLECIDO: 1. Femenino 2. Masculino 1. Uno AL MINUTO 2. Dos 0 5 MINUTOS 1. Vaginal eutcico

2. Vaginal distcico

3. Cesrea Da, mes y ao Hora

3. Tres y ms 0 Gramos 3. Indefinido 1. Mdico pasante 5. Partera rural 6. ARS 2. De 12 a 20 hrs. 2. Mdico general 7. Familiar

18. PERSONA QUE ATENDIO EL PARTO O CESAREA: 3. Residente Ginecoobstetricia 4. Residente de Ciruga 19. DURACION DEL TRABAJO DE PARTO 1. Menor a 12 hrs.

3. Ms de 20 hrs.

20. COMPLICACIONES FETALES AL MOMENTO DE INGRESO A URGENCIAS:

1. Presentacin anomala 2. Variacin de la FCF 3. RPM 4. Lquido amniotico meconial 5. Otra. CulAUSENCIA DE FCF _______________ 6. Ninguna 21. COMPLICACIONES DURANTE EL TRABAJO DE PARTO EN TOCOCIRUGA: Fetales Maternas 1. SFA 2. Prolapso de cordn o extremidad

1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO

3. Otra. Cul _________________

4. Ninguna

1. Periodo expulsivo prolongado 4. Distocia de partes oseas

2. Distocia de la dinmica uterina 5. DPPNI

3. Distocia de partes blanda

5. Otra. Cul DM 2; HTA; OBESIDAD; ENF HIP EMB 6. Ninguna

22. EL PRODUCTO PRESENTO MALFORMACIONES CONGENITAS: 23. CUIDADOS PROPORCIONADOS AL NEONATO:

1. SI

2. NO

1. Ms de 4 acciones de atencin neonatal 2. 3 o menos acciones de atencin neonatal 1. SI 2. NO

24. AMERITO RCP NEONATAL: 25. TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL NACIMIENTO Y EL INICIO DE LA RCP 1. 0 a 3 mnutos 2. 4 a 7 minutos 3. 8 mnutos y ms 26. PROCEDIMIENTO REALIZADO DE RCP NEONATAL: 1. Oxgeno libre 2. Oxgeno con mscara y bolsa 3. Intubacin 4. Masaje cardiaco 5. Medicamentos 27. FECHA DE INGRESO A LA UNIDAD 28. MOTIVO DEL INGRESO: 5. Crisis convulsivas

1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO

1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO Da, mes y ao 4. Bronconeumona 9. Otro. cul_ 4. Privada 5. Otro

1. Enf. Diarreica2. Neumona Aguda 3. Ictericia 6. Sepsis 7. Fiebre 8. Crisis de cianosis 1. UMR 2. HR 3. SS

29. RECIBIO ATENCION MEDICA PREVIA: 30. DIAGNOSTICO DE LA DEFUNCION: a. c. INSUFICIENCIA UTERO PLACENTARIA

b. d. 1. Urgencias 2. Tocociruga 5. Otro. cul _________________ COMUNIDAD

31. SERVICIO EN QUE OCURRIO LA DEFUNCION: 3. Hospitalizacin obtetricia 4. Neonatos 32. CAUSA DIRECTA DE LA MUERTE (CIE 10): 33. CAUSA BASICA DE LA MUERTE (CIE 10): 34. EXISTIO RESPONSABILIDAD PROFESIONAL: 35. EXISTIO RESPONSABILIDAD INSTITUCIONAL:

INSUFICIENCIA UTERO PLACENTARIA

1. SI 1. SI

2. NO 2. NO

36. LA MUERTE ERA PREVENIBLE AL INGRESO A LA UNIDAD:

1. SI

2. NO

Codificacin

90051857

20

6. LAI HR

7. Otra

1 1 1

Da, mes y ao

20/03/10 01:15 4

5. Va pblica

2 2 2 2 4. Ninguna 3 2 1

2 2 2 2

1 0 0 0

2 2 2 2 2

0 Da, mes y ao 2

Da, mes y ao

06/07/2009 36.0 2 3 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Da, mes y ao 20/03/2010 1 Da, mes y ao 20/03/2010 01:15 1

Gramos

750 2

2. Mdico general 7. Familiar 8. Otro

2 1

Ms de 20 hrs.

2 2 2 2 1 2

4. Ninguna 3. Distocia de partes blandas 6. Ninguna

4 6

2 2 2

2 2 2 2 2 Da, mes y ao

ronconeumona 9. Otro. cul_ 5. Otro 1

ARIA

2 2

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IMSS-OPORTUNIDADES

REPORTE INMEDIATO DE MUERTE PERINATAL DATOS DE IDENTIFICACION

DELEGACION: SAN LUIS POTOS 2 NO. FOLIO: FECHA DE REPORTE: ## 90051858

REGION A LA QUE PERTENECE LA UNIDAD: UNIDAD U HOSPITAL QUE REPORTA: 1. NOMBRE DE LA MADRE:

HOSPITAL RURAL 41 CERRITOS FLOR ELIZABETH LIRIO HERNANDEZ 2. EDAD:

3. TIPO DE LOCALIDAD DONDE RESIDE: 1. Sede UMR 2. LAI UMR 3. Area de influencia 1. IMSS-OP 1. Fetal tarda 4. Microrregin 2. IMSS-RO 3. SS 5. Sede HR 4. ISSSTE 6. LAI HR 5. Otra

4. ADSCRIPCION DE LA PACIENTE: 5. TIPO DE MUERTE PERINATAL 6. FECHA Y HORA DE LA MUERTE:

2. Neonatal temprana

3. Neonatal tarda Da, mes y ao Hora

7. LUGAR DE LA DEFUNCION

1. UMR

2. HR

3. Otro hospital

4. Domicilio

5. Va pblica

ANTECEDENTES
8. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
8.1 Adicciones: 1. Tabaquismo 2. Alcoholismo 3. Drogas 4. Otro. Cul: __________________ 8.2 Escolaridad: 8.3 Indigena: 8.4 Ocupacin habitual 1. Hogar 2. Labores del campo 1. Primaria incompleta 2. Primaria completa 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO

3. Secundaria y ms 1. SI 3 Otro trabajo 2. NO

9. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS 9.1 Hipertensin arterial 9.2 Diabetes mellitus 9.3 Epilepsia 9.4 Cardiopata 10. ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS (NUMERO) 10.1 Embarazos 10.2 Partos 10.3 Abortos 10.4 Cesreas

1. SI 1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO 2. NO

10.5 Preeclampsia 10.6 Eclampsia 10.7 Parto pretermino 10.8 Hemorragia obsttrica 10.9 Malformacin cong. del RN

1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO

Resultado del embarazo anterior:

1. Vivo

2. Muerto Da, mes y ao 1. SI 2. NO

Fecha del parto o cesrea Antecedente de muerte perinatal

DATOS DEL ULTIMO EMBARAZO

11. EMBARAZO ACTUAL. Fecha ltima regla Da, mes y ao

11.1 Semanas de gestacin al momento del parto o cesrea 11.2 Asistio a control prenatal: 11.3 Trimestre de la gestacin en el que inicio el control prenatal 11.4 Nmero de consultas de control prenatal: 11.5 Complicaciones durante el embarazo actual: 1. Infeccin de vas urinarias 2. Cervicovaginitis 3. Preeclampsia leve 4. Preeclampsia severa 5. Eclampsia 6. Hipertensin arterial 7. Diabetes mellitus

1. Primero

1. SI 2. Segundo

2. NO 3. Tercero

1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO Da, mes y ao

8. Ruptura prematura de membranas 9. Insercin baja de placenta 10. DPPNI 11.6 Fecha de ingreso para la atencin del evento obsttrico 12. TIPO DE PARTO: 13. FECHA DEL PARTO O CESAREA 14. N DE PRODUCTOS: 15. APGAR DEL FALLECIDO: 16. PESO DEL FALLECIDO: 17. SEXO DEL FALLECIDO: 1. Femenino 2. Masculino 1. Uno AL MINUTO 2. Dos 0 5 MINUTOS 1. Vaginal eutcico

2. Vaginal distcico

3. Cesrea Da, mes y ao Hora

3. Tres y ms 0 Gramos 3. Indefinido 1. Mdico pasante 5. Partera rural 6. ARS 2. De 12 a 20 hrs. 2. Mdico general 7. Familiar

18. PERSONA QUE ATENDIO EL PARTO O CESAREA: 3. Residente Ginecoobstetricia 4. Residente de Ciruga 19. DURACION DEL TRABAJO DE PARTO 1. Menor a 12 hrs.

3. Ms de 20 hrs.

20. COMPLICACIONES FETALES AL MOMENTO DE INGRESO A URGENCIAS:

1. Presentacin anomala 2. Variacin de la FCF 3. RPM 4. Lquido amniotico meconial 5. Otra. CulAUSENCIA DE FCF _______________ 6. Ninguna 21. COMPLICACIONES DURANTE EL TRABAJO DE PARTO EN TOCOCIRUGA: Fetales Maternas 1. SFA 2. Prolapso de cordn o extremidad

1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO

3. Otra. Cul _ ANENCEFALIA________________ 4. Ninguna

1. Periodo expulsivo prolongado 4. Distocia de partes oseas

2. Distocia de la dinmica uterina 5. DPPNI

3. Distocia de partes blanda

5. Otra. Cul DM 2; HTA; OBESIDAD; ENF HIP EMB 6. Ninguna

22. EL PRODUCTO PRESENTO MALFORMACIONES CONGENITAS: 23. CUIDADOS PROPORCIONADOS AL NEONATO:

1. SI

2. NO

1. Ms de 4 acciones de atencin neonatal 2. 3 o menos acciones de atencin neonatal 1. SI 2. NO

24. AMERITO RCP NEONATAL: 25. TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL NACIMIENTO Y EL INICIO DE LA RCP 1. 0 a 3 mnutos 2. 4 a 7 minutos 3. 8 mnutos y ms 26. PROCEDIMIENTO REALIZADO DE RCP NEONATAL: 1. Oxgeno libre 2. Oxgeno con mscara y bolsa 3. Intubacin 4. Masaje cardiaco 5. Medicamentos 27. FECHA DE INGRESO A LA UNIDAD 28. MOTIVO DEL INGRESO: 5. Crisis convulsivas

1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO

1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO Da, mes y ao 4. Bronconeumona 9. Otro. cul_ 4. Privada 5. Otro

1. Enf. Diarreica2. Neumona Aguda 3. Ictericia 6. Sepsis 7. Fiebre 8. Crisis de cianosis 1. UMR 2. HR 3. SS

29. RECIBIO ATENCION MEDICA PREVIA: 30. DIAGNOSTICO DE LA DEFUNCION: a. c. ANENCEFALIA

b. d. 1. Urgencias 2. Tocociruga 5. Otro. cul _________________ COMUNIDAD ANENCEFALIA

31. SERVICIO EN QUE OCURRIO LA DEFUNCION: 3. Hospitalizacin obtetricia 4. Neonatos 32. CAUSA DIRECTA DE LA MUERTE (CIE 10): 33. CAUSA BASICA DE LA MUERTE (CIE 10): 34. EXISTIO RESPONSABILIDAD PROFESIONAL: 35. EXISTIO RESPONSABILIDAD INSTITUCIONAL:

1. SI 1. SI

2. NO 2. NO

36. LA MUERTE ERA PREVENIBLE AL INGRESO A LA UNIDAD:

1. SI

2. NO

Codificacin

90051858

17

6. LAI HR

7. Otra

1 1 1

Da, mes y ao

05/04/10 14:25 4

5. Va pblica

2 2 2 2 4. Ninguna 2 2 1

2 2 2 2

1 0 0 0

2 2 2 2 2

0 Da, mes y ao 2

Da, mes y ao

20/07/2009 36.0 2 2 0

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Da, mes y ao 05/04/2010 1 Da, mes y ao 05/04/2010 14:25 1

Gramos

2370 1

2. Mdico general 7. Familiar 8. Otro

1 1

Ms de 20 hrs.

2 2 2 2 1 2

4. Ninguna 3. Distocia de partes blandas 6. Ninguna

3 6

2 2 2

2 2 2 2 2 Da, mes y ao

ronconeumona 9. Otro. cul_ 5. Otro 1

2 2

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

COORDINACION DE SALUD REPRODUCTIVA
IMSS-OPORTUNIDADES

REPORTE INMEDIATO DE MUERTE PERINATAL DATOS DE IDENTIFICACION

DELEGACION: SAN LUIS POTOS 2 NO. FOLIO: FECHA DE REPORTE: ## 90051861

REGION A LA QUE PERTENECE LA UNIDAD: UNIDAD U HOSPITAL QUE REPORTA: 1. NOMBRE DE LA MADRE: 3. TIPO DE LOCALIDAD DONDE RESIDE: 1. Sede UMR 2. LAI UMR

HOSPITAL RURAL 41 CERRITOS DELIA HERNANDEZ PALOMO 2. EDAD:

3. Area de influencia 1. IMSS-OP 1. Fetal tarda

4. Microrregin 2. IMSS-RO 3. SS

5. Sede HR 4. ISSSTE

6. LAI HR 5. Otra

4. ADSCRIPCION DE LA PACIENTE: 5. TIPO DE MUERTE PERINATAL 6. FECHA Y HORA DE LA MUERTE:

2. Neonatal temprana

3. Neonatal tarda Da, mes y ao Hora

7. LUGAR DE LA DEFUNCION

1. UMR

2. HR

3. Otro hospital

4. Domicilio

5. Va pblica

ANTECEDENTES
8. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
8.1 Adicciones: 1. Tabaquismo 2. Alcoholismo 3. Drogas 4. Otro. Cul: __________________ 8.2 Escolaridad: 8.3 Indigena: 8.4 Ocupacin habitual 1. Hogar 2. Labores del campo 1. Primaria incompleta 2. Primaria completa 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO

3. Secundaria y ms 1. SI 3 Otro trabajo 2. NO

9. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS 9.1 Hipertensin arterial 9.2 Diabetes mellitus 9.3 Epilepsia 9.4 Cardiopata 10. ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS (NUMERO) 10.1 Embarazos 10.2 Partos 10.3 Abortos 10.4 Cesreas

1. SI 1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO 2. NO

10.5 Preeclampsia 10.6 Eclampsia 10.7 Parto pretermino 10.8 Hemorragia obsttrica 10.9 Malformacin cong. del RN

1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO

Resultado del embarazo anterior:

1. Vivo

2. Muerto Da, mes y ao 1. SI 2. NO

Fecha del parto o cesrea Antecedente de muerte perinatal

DATOS DEL ULTIMO EMBARAZO

11. EMBARAZO ACTUAL. Fecha ltima regla Da, mes y ao

11.1 Semanas de gestacin al momento del parto o cesrea 11.2 Asistio a control prenatal: 11.3 Trimestre de la gestacin en el que inicio el control prenatal 11.4 Nmero de consultas de control prenatal: 11.5 Complicaciones durante el embarazo actual: 1. Infeccin de vas urinarias 2. Cervicovaginitis 3. Preeclampsia leve 4. Preeclampsia severa 5. Eclampsia 6. Hipertensin arterial 7. Diabetes mellitus

1. Primero

1. SI 2. Segundo

2. NO 3. Tercero

1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO Da, mes y ao

8. Ruptura prematura de membranas 9. Insercin baja de placenta 10. DPPNI 11.6 Fecha de ingreso para la atencin del evento obsttrico 12. TIPO DE PARTO: 13. FECHA DEL PARTO O CESAREA 14. N DE PRODUCTOS: 15. APGAR DEL FALLECIDO: 16. PESO DEL FALLECIDO: 17. SEXO DEL FALLECIDO: 1. Femenino 2. Masculino 1. Uno AL MINUTO 2. Dos 0 5 MINUTOS 1. Vaginal eutcico

2. Vaginal distcico

3. Cesrea Da, mes y ao Hora

3. Tres y ms 0 Gramos 3. Indefinido 1. Mdico pasante 5. Partera rural 6. ARS 2. De 12 a 20 hrs. 2. Mdico general 7. Familiar

18. PERSONA QUE ATENDIO EL PARTO O CESAREA: 3. Residente Ginecoobstetricia 4. Residente de Ciruga 19. DURACION DEL TRABAJO DE PARTO 1. Menor a 12 hrs.

3. Ms de 20 hrs.

20. COMPLICACIONES FETALES AL MOMENTO DE INGRESO A URGENCIAS:

1. Presentacin anomala 2. Variacin de la FCF 3. RPM 4. Lquido amniotico meconial 5. Otra. CulAUSENCIA DE FCF _______________ 6. Ninguna 21. COMPLICACIONES DURANTE EL TRABAJO DE PARTO EN TOCOCIRUGA: Fetales Maternas 1. SFA 2. Prolapso de cordn o extremidad

1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO

3. Otra. Cul _________________

4. Ninguna

1. Periodo expulsivo prolongado 4. Distocia de partes oseas

2. Distocia de la dinmica uterina 5. DPPNI

3. Distocia de partes blanda

5. Otra. Cul DM 2; HTA; OBESIDAD; ENF HIP EMB 6. Ninguna

22. EL PRODUCTO PRESENTO MALFORMACIONES CONGENITAS: 23. CUIDADOS PROPORCIONADOS AL NEONATO:

1. SI

2. NO

1. Ms de 4 acciones de atencin neonatal 2. 3 o menos acciones de atencin neonatal 1. SI 2. NO

24. AMERITO RCP NEONATAL: 25. TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL NACIMIENTO Y EL INICIO DE LA RCP 1. 0 a 3 mnutos 2. 4 a 7 minutos 3. 8 mnutos y ms 26. PROCEDIMIENTO REALIZADO DE RCP NEONATAL: 1. Oxgeno libre 2. Oxgeno con mscara y bolsa 3. Intubacin 4. Masaje cardiaco 5. Medicamentos 27. FECHA DE INGRESO A LA UNIDAD 28. MOTIVO DEL INGRESO: 5. Crisis convulsivas

1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO

1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO Da, mes y ao 4. Bronconeumona 9. Otro. cul_ 4. Privada 5. Otro

1. Enf. Diarreica2. Neumona Aguda 3. Ictericia 6. Sepsis 7. Fiebre 8. Crisis de cianosis 1. UMR 2. HR 3. SS

29. RECIBIO ATENCION MEDICA PREVIA: 30. DIAGNOSTICO DE LA DEFUNCION: a. c. INSUFICIENCIA UTERO PLACENTARIA

b. d. 1. Urgencias 2. Tocociruga 5. Otro. cul _________________ COMUNIDAD

31. SERVICIO EN QUE OCURRIO LA DEFUNCION: 3. Hospitalizacin obtetricia 4. Neonatos 32. CAUSA DIRECTA DE LA MUERTE (CIE 10): 33. CAUSA BASICA DE LA MUERTE (CIE 10): 34. EXISTIO RESPONSABILIDAD PROFESIONAL: 35. EXISTIO RESPONSABILIDAD INSTITUCIONAL:

INSUFICIENCIA UTERO PLACENTARIA

1. SI 1. SI

2. NO 2. NO

36. LA MUERTE ERA PREVENIBLE AL INGRESO A LA UNIDAD:

1. SI

2. NO

Codificacin

90051861

27

6. LAI HR

7. Otra

1 1 1

Da, mes y ao

22/04/10 04:20 4

5. Va pblica

2 2 2 2 4. Ninguna 1 2 1

2 2 2 2

3 2 0 0

2 2 2 2 2

0 Da, mes y ao HACE 9 AOS 2

Da, mes y ao

09/07/2009 40.0 1 2 0

1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 Da, mes y ao 21/04/2010 1 Da, mes y ao 20/03/2010 04:20HRS 1

Gramos

3350 1

2. Mdico general 7. Familiar 8. Otro

2 2

Ms de 20 hrs.

2 2 2 2 1 2

4. Ninguna 3. Distocia de partes blandas 6. Ninguna

4 6

NA 2

2 2 2

2 2 2 2 2 Da, mes y ao

ronconeumona 9. Otro. cul_ 5. Otro 1

ARIA

2 2

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

COORDINACION DE SALUD REPRODUCTIVA
IMSS-OPORTUNIDADES

REPORTE INMEDIATO DE MUERTE PERINATAL DATOS DE IDENTIFICACION

DELEGACION: SAN LUIS POTOS 2 NO. FOLIO: FECHA DE REPORTE: ## 90051863

REGION A LA QUE PERTENECE LA UNIDAD: UNIDAD U HOSPITAL QUE REPORTA: 1. NOMBRE DE LA MADRE: 3. TIPO DE LOCALIDAD DONDE RESIDE: 1. Sede UMR 2. LAI UMR

HOSPITAL RURAL 41 CERRITOS CAROLINA MORANTES BARRON 2. EDAD:

3. Area de influencia 1. IMSS-OP 1. Fetal tarda

4. Microrregin 2. IMSS-RO 3. SS

5. Sede HR 4. ISSSTE

6. LAI HR 5. Otra

4. ADSCRIPCION DE LA PACIENTE: 5. TIPO DE MUERTE PERINATAL 6. FECHA Y HORA DE LA MUERTE:

2. Neonatal temprana

3. Neonatal tarda Da, mes y ao Hora

7. LUGAR DE LA DEFUNCION

1. UMR

2. HR

3. Otro hospital

4. Domicilio

5. Va pblica

ANTECEDENTES
8. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
8.1 Adicciones: 1. Tabaquismo 2. Alcoholismo 3. Drogas 4. Otro. Cul: __________________ 8.2 Escolaridad: 8.3 Indigena: 8.4 Ocupacin habitual 1. Hogar 2. Labores del campo 1. Primaria incompleta 2. Primaria completa 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO

3. Secundaria y ms 1. SI 3 Otro trabajo 2. NO

9. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS 9.1 Hipertensin arterial 9.2 Diabetes mellitus 9.3 Epilepsia 9.4 Cardiopata 10. ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS (NUMERO) 10.1 Embarazos 10.2 Partos 10.3 Abortos 10.4 Cesreas

1. SI 1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO 2. NO

10.5 Preeclampsia 10.6 Eclampsia 10.7 Parto pretermino 10.8 Hemorragia obsttrica 10.9 Malformacin cong. del RN

1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO

Resultado del embarazo anterior:

1. Vivo

2. Muerto Da, mes y ao 1. SI 2. NO

Fecha del parto o cesrea Antecedente de muerte perinatal

DATOS DEL ULTIMO EMBARAZO

11. EMBARAZO ACTUAL. Fecha ltima regla Da, mes y ao

11.1 Semanas de gestacin al momento del parto o cesrea 11.2 Asistio a control prenatal: 11.3 Trimestre de la gestacin en el que inicio el control prenatal 11.4 Nmero de consultas de control prenatal: 11.5 Complicaciones durante el embarazo actual: 1. Infeccin de vas urinarias 2. Cervicovaginitis 3. Preeclampsia leve 4. Preeclampsia severa 5. Eclampsia 6. Hipertensin arterial 7. Diabetes mellitus

1. Primero

1. SI 2. Segundo

2. NO 3. Tercero

1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO Da, mes y ao

8. Ruptura prematura de membranas 9. Insercin baja de placenta 10. DPPNI 11.6 Fecha de ingreso para la atencin del evento obsttrico 12. TIPO DE PARTO: 13. FECHA DEL PARTO O CESAREA 14. N DE PRODUCTOS: 15. APGAR DEL FALLECIDO: 16. PESO DEL FALLECIDO: 17. SEXO DEL FALLECIDO: 1. Femenino 2. Masculino 1. Uno AL MINUTO 2. Dos 0 5 MINUTOS 1. Vaginal eutcico

2. Vaginal distcico

3. Cesrea Da, mes y ao Hora

3. Tres y ms 0 Gramos 3. Indefinido 1. Mdico pasante 5. Partera rural 6. ARS 2. De 12 a 20 hrs. 2. Mdico general 7. Familiar

18. PERSONA QUE ATENDIO EL PARTO O CESAREA: 3. Residente Ginecoobstetricia 4. Residente de Ciruga 19. DURACION DEL TRABAJO DE PARTO 1. Menor a 12 hrs.

3. Ms de 20 hrs.

20. COMPLICACIONES FETALES AL MOMENTO DE INGRESO A URGENCIAS:

1. Presentacin anomala 2. Variacin de la FCF 3. RPM 4. Lquido amniotico meconial 5. Otra. CulAUSENCIA DE FCF _______________ 6. Ninguna 21. COMPLICACIONES DURANTE EL TRABAJO DE PARTO EN TOCOCIRUGA: Fetales Maternas 1. SFA 2. Prolapso de cordn o extremidad

1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO

3. Otra. Cul _________________

4. Ninguna

1. Periodo expulsivo prolongado 4. Distocia de partes oseas

2. Distocia de la dinmica uterina 5. DPPNI

3. Distocia de partes blanda

5. Otra. Cul DM 2; HTA; OBESIDAD; ENF HIP EMB 6. Ninguna

22. EL PRODUCTO PRESENTO MALFORMACIONES CONGENITAS: 23. CUIDADOS PROPORCIONADOS AL NEONATO:

1. SI

2. NO

1. Ms de 4 acciones de atencin neonatal 2. 3 o menos acciones de atencin neonatal 1. SI 2. NO

24. AMERITO RCP NEONATAL: 25. TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL NACIMIENTO Y EL INICIO DE LA RCP 1. 0 a 3 mnutos 2. 4 a 7 minutos 3. 8 mnutos y ms 26. PROCEDIMIENTO REALIZADO DE RCP NEONATAL: 1. Oxgeno libre 2. Oxgeno con mscara y bolsa 3. Intubacin 4. Masaje cardiaco 5. Medicamentos 27. FECHA DE INGRESO A LA UNIDAD 28. MOTIVO DEL INGRESO: 5. Crisis convulsivas

1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO

1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO Da, mes y ao 4. Bronconeumona 9. Otro. cul_ 4. Privada 5. Otro

1. Enf. Diarreica2. Neumona Aguda 3. Ictericia 6. Sepsis 7. Fiebre 8. Crisis de cianosis 1. UMR 2. HR 3. SS

29. RECIBIO ATENCION MEDICA PREVIA: 30. DIAGNOSTICO DE LA DEFUNCION: a. c. INSUFICIENCIA UTERO PLACENTARIA

b. d. 1. Urgencias 2. Tocociruga 5. Otro. cul _________________ HOGAR

31. SERVICIO EN QUE OCURRIO LA DEFUNCION: 3. Hospitalizacin obtetricia 4. Neonatos 32. CAUSA DIRECTA DE LA MUERTE (CIE 10): 33. CAUSA BASICA DE LA MUERTE (CIE 10): 34. EXISTIO RESPONSABILIDAD PROFESIONAL: 35. EXISTIO RESPONSABILIDAD INSTITUCIONAL:

INSUFICIENCIA UTERO PLACENTARIA

1. SI 1. SI

2. NO 2. NO

36. LA MUERTE ERA PREVENIBLE AL INGRESO A LA UNIDAD:

1. SI

2. NO

Codificacin

90051863

28

6. LAI HR

7. Otra

1 1 1

Da, mes y ao

17/08/10 01:40 2

5. Va pblica

2 2 2 2 4. Ninguna 4 2 1

2 2 2 2

1 0 0 0

2 2 2 2 2

NA Da, mes y ao NA NA

Da, mes y ao

20/11/2009 38.0 1 2 6

1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Da, mes y ao 16/08/2010 2 Da, mes y ao 17/08/2010 01:40 1

Gramos

3400 2

2. Mdico general 7. Familiar 8. Otro

3 2

Ms de 20 hrs.

2 2 2 2 1 2

4. Ninguna 3. Distocia de partes blandas 6. Ninguna

4 6

NA 2

2 2 2

2 2 2 2 2 Da, mes y ao 16/08/2010

ronconeumona 9. Otro. cul_ CONTROL T/A 5. Otro

9 2

ARIA

2 2

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

COORDINACION DE SALUD REPRODUCTIVA
IMSS-OPORTUNIDADES

REPORTE INMEDIATO DE MUERTE PERINATAL DATOS DE IDENTIFICACION

DELEGACION: SAN LUIS POTOS 2 NO. FOLIO: FECHA DE REPORTE: ## 90051862

REGION A LA QUE PERTENECE LA UNIDAD: UNIDAD U HOSPITAL QUE REPORTA: 1. NOMBRE DE LA MADRE: 3. TIPO DE LOCALIDAD DONDE RESIDE: 1. Sede UMR 2. LAI UMR

HOSPITAL RURAL 41 CERRITOS MARIA ISABEL BAUELOS ROMERO 2. EDAD:

3. Area de influencia 1. IMSS-OP 1. Fetal tarda

4. Microrregin 2. IMSS-RO 3. SS

5. Sede HR 4. ISSSTE

6. LAI HR 5. Otra

4. ADSCRIPCION DE LA PACIENTE: 5. TIPO DE MUERTE PERINATAL 6. FECHA Y HORA DE LA MUERTE:

2. Neonatal temprana

3. Neonatal tarda Da, mes y ao Hora

7. LUGAR DE LA DEFUNCION

1. UMR

2. HR

3. Otro hospital

4. Domicilio

5. Va pblica

ANTECEDENTES
8. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
8.1 Adicciones: 1. Tabaquismo 2. Alcoholismo 3. Drogas 4. Otro. Cul: __________________ 8.2 Escolaridad: 8.3 Indigena: 8.4 Ocupacin habitual 1. Hogar 2. Labores del campo 1. Primaria incompleta 2. Primaria completa 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO

3. Secundaria y ms 1. SI 3 Otro trabajo 2. NO

9. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS 9.1 Hipertensin arterial 9.2 Diabetes mellitus 9.3 Epilepsia 9.4 Cardiopata 10. ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS (NUMERO) 10.1 Embarazos 10.2 Partos 10.3 Abortos 10.4 Cesreas

1. SI 1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO 2. NO

10.5 Preeclampsia 10.6 Eclampsia 10.7 Parto pretermino 10.8 Hemorragia obsttrica 10.9 Malformacin cong. del RN

1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO

Resultado del embarazo anterior:

1. Vivo

2. Muerto Da, mes y ao 1. SI 2. NO

Fecha del parto o cesrea Antecedente de muerte perinatal

DATOS DEL ULTIMO EMBARAZO

11. EMBARAZO ACTUAL. Fecha ltima regla Da, mes y ao

11.1 Semanas de gestacin al momento del parto o cesrea 11.2 Asistio a control prenatal: 11.3 Trimestre de la gestacin en el que inicio el control prenatal 11.4 Nmero de consultas de control prenatal: 11.5 Complicaciones durante el embarazo actual: 1. Infeccin de vas urinarias 2. Cervicovaginitis 3. Preeclampsia leve 4. Preeclampsia severa 5. Eclampsia 6. Hipertensin arterial 7. Diabetes mellitus

1. Primero

1. SI 2. Segundo

2. NO 3. Tercero

1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO Da, mes y ao

8. Ruptura prematura de membranas 9. Insercin baja de placenta 10. DPPNI 11.6 Fecha de ingreso para la atencin del evento obsttrico 12. TIPO DE PARTO: 13. FECHA DEL PARTO O CESAREA 14. N DE PRODUCTOS: 15. APGAR DEL FALLECIDO: 16. PESO DEL FALLECIDO: 17. SEXO DEL FALLECIDO: 1. Femenino 2. Masculino 1. Uno AL MINUTO 2. Dos 0 5 MINUTOS 1. Vaginal eutcico

2. Vaginal distcico

3. Cesrea Da, mes y ao Hora

3. Tres y ms 0 Gramos 3. Indefinido 1. Mdico pasante 5. Partera rural 6. ARS 2. De 12 a 20 hrs. 2. Mdico general 7. Familiar

18. PERSONA QUE ATENDIO EL PARTO O CESAREA: 3. Residente Ginecoobstetricia 4. Residente de Ciruga 19. DURACION DEL TRABAJO DE PARTO 1. Menor a 12 hrs.

3. Ms de 20 hrs.

20. COMPLICACIONES FETALES AL MOMENTO DE INGRESO A URGENCIAS:

1. Presentacin anomala 2. Variacin de la FCF 3. RPM 4. Lquido amniotico meconial 5. Otra. CulAUSENCIA DE FCF _______________ 6. Ninguna 21. COMPLICACIONES DURANTE EL TRABAJO DE PARTO EN TOCOCIRUGA: Fetales Maternas 1. SFA 2. Prolapso de cordn o extremidad

1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO

3. Otra. Cul _________________

4. Ninguna

1. Periodo expulsivo prolongado 4. Distocia de partes oseas

2. Distocia de la dinmica uterina 5. DPPNI

3. Distocia de partes blanda

5. Otra. Cul DM 2; HTA; OBESIDAD; ENF HIP EMB 6. Ninguna

22. EL PRODUCTO PRESENTO MALFORMACIONES CONGENITAS: 23. CUIDADOS PROPORCIONADOS AL NEONATO:

1. SI

2. NO

1. Ms de 4 acciones de atencin neonatal 2. 3 o menos acciones de atencin neonatal 1. SI 2. NO

24. AMERITO RCP NEONATAL: 25. TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL NACIMIENTO Y EL INICIO DE LA RCP 1. 0 a 3 mnutos 2. 4 a 7 minutos 3. 8 mnutos y ms 26. PROCEDIMIENTO REALIZADO DE RCP NEONATAL: 1. Oxgeno libre 2. Oxgeno con mscara y bolsa 3. Intubacin 4. Masaje cardiaco 5. Medicamentos 27. FECHA DE INGRESO A LA UNIDAD 28. MOTIVO DEL INGRESO: 5. Crisis convulsivas

1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO

1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO Da, mes y ao 4. Bronconeumona 9. Otro. cul_ 4. Privada 5. Otro

1. Enf. Diarreica2. Neumona Aguda 3. Ictericia 6. Sepsis 7. Fiebre 8. Crisis de cianosis 1. UMR 2. HR 3. SS

29. RECIBIO ATENCION MEDICA PREVIA: 30. DIAGNOSTICO DE LA DEFUNCION: a. c. HIPOXIA FETAL INTRAUTERINA PLACENTA PREVIA TOTAL

b. d. 1. Urgencias 2. Tocociruga 5. Otro. cul _________________ HOGAR

31. SERVICIO EN QUE OCURRIO LA DEFUNCION: 3. Hospitalizacin obtetricia 4. Neonatos 32. CAUSA DIRECTA DE LA MUERTE (CIE 10): 33. CAUSA BASICA DE LA MUERTE (CIE 10): 34. EXISTIO RESPONSABILIDAD PROFESIONAL: 35. EXISTIO RESPONSABILIDAD INSTITUCIONAL:

HIPOXIA FETAL INTRAUTERINA

1. SI 1. SI

2. NO 2. NO

36. LA MUERTE ERA PREVENIBLE AL INGRESO A LA UNIDAD:

1. SI

2. NO

Codificacin

90051862

20

6. LAI HR

7. Otra

5 1 1

Da, mes y ao

02/05/10 09:42 2

5. Va pblica

2 2 2 2 4. Ninguna 3 2 1

2 2 2 2

1 0 0 0

2 2 2 2 2

0 Da, mes y ao NA 2

Da, mes y ao

28/12/2009 24.0 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Da, mes y ao 02/08/2010 3 Da, mes y ao 02/08/2010 09;42 1

Gramos

3350 2

2. Mdico general 7. Familiar 8. Otro

3 1

Ms de 20 hrs.

2 2 1 2 1 2

4. Ninguna 3. Distocia de partes blandas 6. Ninguna

4 6

NA 2

2 2 2

2 2 2 2 2 Da, mes y ao 02/08/2010

ronconeumona 9. Otro. cul_ 5. Otro 0

2 2

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

COORDINACION DE SALUD REPRODUCTIVA
IMSS-OPORTUNIDADES

REPORTE INMEDIATO DE MUERTE PERINATAL DATOS DE IDENTIFICACION

DELEGACION: SAN LUIS POTOS 2 NO. FOLIO: FECHA DE REPORTE:

REGION A LA QUE PERTENECE LA UNIDAD: UNIDAD U HOSPITAL QUE REPORTA: 1. NOMBRE DE LA MADRE:

HOSPITAL RURAL 41 CERRITOS ALMA YADIRA RAMIREZ HERNANDEZ 2. EDAD:

3. TIPO DE LOCALIDAD DONDE RESIDE: 1. Sede UMR 2. LAI UMR 3. Area de influencia 1. IMSS-OP 1. Fetal tarda 4. Microrregin 2. IMSS-RO 3. SS 5. Sede HR 4. ISSSTE 6. LAI HR 5. Otra

4. ADSCRIPCION DE LA PACIENTE: 5. TIPO DE MUERTE PERINATAL 6. FECHA Y HORA DE LA MUERTE:

2. Neonatal temprana

3. Neonatal tarda Da, mes y ao Hora

7. LUGAR DE LA DEFUNCION

1. UMR

2. HR

3. Otro hospital

4. Domicilio

5. Va pblica

ANTECEDENTES
8. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
8.1 Adicciones: 1. Tabaquismo 2. Alcoholismo 3. Drogas 4. Otro. Cul: __________________ 8.2 Escolaridad: 8.3 Indigena: 8.4 Ocupacin habitual 1. Hogar 2. Labores del campo 1. Primaria incompleta 2. Primaria completa 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO

3. Secundaria y ms 1. SI 2. NO

3 Otro Estudante

9. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS 9.1 Hipertensin arterial 9.2 Diabetes mellitus 9.3 Epilepsia 9.4 Cardiopata 10. ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS (NUMERO) 10.1 Embarazos 10.2 Partos 10.3 Abortos 10.4 Cesreas

1. SI 1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO 2. NO

10.5 Preeclampsia 10.6 Eclampsia 10.7 Parto pretermino 10.8 Hemorragia obsttrica 10.9 Malformacin cong. del RN

1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO

Resultado del embarazo anterior:

1. Vivo

2. Muerto Da, mes y ao 1. SI 2. NO

Fecha del parto o cesrea Antecedente de muerte perinatal

DATOS DEL ULTIMO EMBARAZO

11. EMBARAZO ACTUAL. Fecha ltima regla Da, mes y ao

11.1 Semanas de gestacin al momento del parto o cesrea 11.2 Asistio a control prenatal: 11.3 Trimestre de la gestacin en el que inicio el control prenatal 11.4 Nmero de consultas de control prenatal: 11.5 Complicaciones durante el embarazo actual: 1. Infeccin de vas urinarias 2. Cervicovaginitis 3. Preeclampsia leve 4. Preeclampsia severa 5. Eclampsia 6. Hipertensin arterial 7. Diabetes mellitus

1. Primero

1. SI 2. Segundo

2. NO 3. Tercero

1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO Da, mes y ao

8. Ruptura prematura de membranas 9. Insercin baja de placenta 10. DPPNI 11.6 Fecha de ingreso para la atencin del evento obsttrico 12. TIPO DE PARTO: 13. FECHA DEL PARTO O CESAREA 14. N DE PRODUCTOS: 15. APGAR DEL FALLECIDO: 16. PESO DEL FALLECIDO: 17. SEXO DEL FALLECIDO: 1. Femenino 2. Masculino 1. Uno AL MINUTO 2. Dos 4 5 MINUTOS 1. Vaginal eutcico

2. Vaginal distcico

3. Cesrea Da, mes y ao Hora

3. Tres y ms 7 Gramos 3. Indefinido 1. Mdico pasante 5. Partera rural 6. ARS 2. De 12 a 20 hrs. 2. Mdico general 7. Familiar

18. PERSONA QUE ATENDIO EL PARTO O CESAREA: 3. Residente Ginecoobstetricia 4. Residente de Ciruga 19. DURACION DEL TRABAJO DE PARTO 1. Menor a 12 hrs.

3. Ms de 20 hrs.

20. COMPLICACIONES FETALES AL MOMENTO DE INGRESO A URGENCIAS:

1. Presentacin anomala 2. Variacin de la FCF 3. RPM 4. Lquido amniotico meconial 5. Otra. CulDESP. PREM PLACENTA _______________ 6. Ninguna 21. COMPLICACIONES DURANTE EL TRABAJO DE PARTO EN TOCOCIRUGA: Fetales Maternas 1. SFA 2. Prolapso de cordn o extremidad

1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO

3. Otra. Cul _________________

4. Ninguna

1. Periodo expulsivo prolongado 4. Distocia de partes oseas

2. Distocia de la dinmica uterina 5. DPPNI

3. Distocia de partes blanda

5. Otra. Cul DM 2; HTA; OBESIDAD; ENF HIP EMB 6. Ninguna

22. EL PRODUCTO PRESENTO MALFORMACIONES CONGENITAS: 23. CUIDADOS PROPORCIONADOS AL NEONATO:

1. SI

2. NO

1. Ms de 4 acciones de atencin neonatal 2. 3 o menos acciones de atencin neonatal 1. SI 2. NO

24. AMERITO RCP NEONATAL: 25. TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL NACIMIENTO Y EL INICIO DE LA RCP 1. 0 a 3 mnutos 2. 4 a 7 minutos 3. 8 mnutos y ms 26. PROCEDIMIENTO REALIZADO DE RCP NEONATAL: 1. Oxgeno libre 2. Oxgeno con mscara y bolsa 3. Intubacin 4. Masaje cardiaco 5. Medicamentos 27. FECHA DE INGRESO A LA UNIDAD 28. MOTIVO DEL INGRESO: 5. Crisis convulsivas

1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO

1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO Da, mes y ao 4. Bronconeumona 9. Otro. cul_ 4. Privada 5. Otro

1. Enf. Diarreica2. Neumona Aguda 3. Ictericia 6. Sepsis 7. Fiebre 8. Crisis de cianosis 1. UMR 2. HR 3. SS

29. RECIBIO ATENCION MEDICA PREVIA: he 30. DIAGNOSTICO DE LA DEFUNCION: m op a. c.

b.

dificulta respiratoria del recien nacido

hemorragia y laceracion intracraneal debidas a traumatismo del nacimiento d. 1. Urgencias 2. Tocociruga 5. Otro. cul _________________ HOGAR

31. SERVICIO EN QUE OCURRIO LA DEFUNCION: 3. Hospitalizacin obtetricia 4. Neonatos 32. CAUSA DIRECTA DE LA MUERTE (CIE 10): 33. CAUSA BASICA DE LA MUERTE (CIE 10): 34. EXISTIO RESPONSABILIDAD PROFESIONAL: 35. EXISTIO RESPONSABILIDAD INSTITUCIONAL:

hemorragia y laceracion intracraneal debidas a traumatismo del naciemiento dificultad respiratoria del recien nacido 1. SI 1. SI 2. NO 2. NO

36. LA MUERTE ERA PREVENIBLE AL INGRESO A LA UNIDAD:

1. SI

2. NO

Codificacin

25

6. LAI HR

7. Otra

1 1 2

Da, mes y ao

16/08/11 13:10 2

5. Va pblica

2 2 2 2 4. Ninguna 3 2 1

2 2 2 2

2 1 0 0

2 2 2 2 2

1 Da, mes y ao 2

Da, mes y ao

15/12/2010 34.0 1 2 4

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Da, mes y ao 1 Da, mes y ao 16/08/2011 13:10 3

Gramos

1600 1

2. Mdico general 7. Familiar 8. Otro

1 1

Ms de 20 hrs.

2 2 2 2 2 2

4. Ninguna 3. Distocia de partes blandas 6. Ninguna

4 6

1 1

1 1 1 1 1 Da, mes y ao 16/08/2011 8

ronconeumona 9. Otro. cul_ 5. Otro

4 p10 p22 2 2

matismo del naciemiento

ido

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

COORDINACION DE SALUD REPRODUCTIVA
IMSS-OPORTUNIDADES

REPORTE INMEDIATO DE MUERTE PERINATAL DATOS DE IDENTIFICACION

DELEGACION: SAN LUIS POTOS 2 NO. FOLIO: FECHA DE REPORTE:

REGION A LA QUE PERTENECE LA UNIDAD: UNIDAD U HOSPITAL QUE REPORTA: 1. NOMBRE DE LA MADRE: 3. TIPO DE LOCALIDAD DONDE RESIDE: 1. Sede UMR 2. LAI UMR

HOSPITAL RURAL 41 CERRITOS 2. EDAD:

3. Area de influencia 1. IMSS-OP 1. Fetal tarda

4. Microrregin 2. IMSS-RO 3. SS

5. Sede HR 4. ISSSTE

6. LAI HR 5. Otra

4. ADSCRIPCION DE LA PACIENTE: 5. TIPO DE MUERTE PERINATAL 6. FECHA Y HORA DE LA MUERTE:

2. Neonatal temprana

3. Neonatal tarda Da, mes y ao Hora

7. LUGAR DE LA DEFUNCION

1. UMR

2. HR

3. Otro hospital

4. Domicilio

5. Va pblica

ANTECEDENTES
8. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
8.1 Adicciones: 1. Tabaquismo 2. Alcoholismo 3. Drogas 4. Otro. Cul: __________________ 8.2 Escolaridad: 8.3 Indigena: 8.4 Ocupacin habitual 1. Hogar 2. Labores del campo 1. Primaria incompleta 2. Primaria completa 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO

3. Secundaria y ms 1. SI 3 Otro trabajo 2. NO

9. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS 9.1 Hipertensin arterial 9.2 Diabetes mellitus 9.3 Epilepsia 9.4 Cardiopata 10. ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS (NUMERO) 10.1 Embarazos 10.2 Partos 10.3 Abortos 10.4 Cesreas

1. SI 1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO 2. NO

10.5 Preeclampsia 10.6 Eclampsia 10.7 Parto pretermino 10.8 Hemorragia obsttrica 10.9 Malformacin cong. del RN

1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO

Resultado del embarazo anterior:

1. Vivo

2. Muerto Da, mes y ao 1. SI 2. NO

Fecha del parto o cesrea Antecedente de muerte perinatal

DATOS DEL ULTIMO EMBARAZO

11. EMBARAZO ACTUAL. Fecha ltima regla Da, mes y ao

11.1 Semanas de gestacin al momento del parto o cesrea 11.2 Asistio a control prenatal: 11.3 Trimestre de la gestacin en el que inicio el control prenatal 11.4 Nmero de consultas de control prenatal: 11.5 Complicaciones durante el embarazo actual: 1. Infeccin de vas urinarias 2. Cervicovaginitis 3. Preeclampsia leve 4. Preeclampsia severa 5. Eclampsia 6. Hipertensin arterial 7. Diabetes mellitus

1. Primero

1. SI 2. Segundo

2. NO 3. Tercero

1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO Da, mes y ao

8. Ruptura prematura de membranas 9. Insercin baja de placenta 10. DPPNI 11.6 Fecha de ingreso para la atencin del evento obsttrico 12. TIPO DE PARTO: 13. FECHA DEL PARTO O CESAREA 14. N DE PRODUCTOS: 15. APGAR DEL FALLECIDO: 16. PESO DEL FALLECIDO: 17. SEXO DEL FALLECIDO: 1. Femenino 2. Masculino 1. Uno AL MINUTO 2. Dos 0 5 MINUTOS 1. Vaginal eutcico

2. Vaginal distcico

3. Cesrea Da, mes y ao Hora

3. Tres y ms 0 Gramos 3. Indefinido 1. Mdico pasante 5. Partera rural 6. ARS 2. De 12 a 20 hrs. 2. Mdico general 7. Familiar

18. PERSONA QUE ATENDIO EL PARTO O CESAREA: 3. Residente Ginecoobstetricia 4. Residente de Ciruga 19. DURACION DEL TRABAJO DE PARTO 1. Menor a 12 hrs.

3. Ms de 20 hrs.

20. COMPLICACIONES FETALES AL MOMENTO DE INGRESO A URGENCIAS:

1. Presentacin anomala 2. Variacin de la FCF 3. RPM 4. Lquido amniotico meconial 5. Otra. CulAUSENCIA DE FCF _______________ 6. Ninguna 21. COMPLICACIONES DURANTE EL TRABAJO DE PARTO EN TOCOCIRUGA: Fetales Maternas 1. SFA 2. Prolapso de cordn o extremidad

1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO

3. Otra. Cul _________________

4. Ninguna

1. Periodo expulsivo prolongado 4. Distocia de partes oseas

2. Distocia de la dinmica uterina 5. DPPNI

3. Distocia de partes blanda

5. Otra. Cul DM 2; HTA; OBESIDAD; ENF HIP EMB 6. Ninguna

22. EL PRODUCTO PRESENTO MALFORMACIONES CONGENITAS: 23. CUIDADOS PROPORCIONADOS AL NEONATO:

1. SI

2. NO

1. Ms de 4 acciones de atencin neonatal 2. 3 o menos acciones de atencin neonatal 1. SI 2. NO

24. AMERITO RCP NEONATAL: 25. TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL NACIMIENTO Y EL INICIO DE LA RCP 1. 0 a 3 mnutos 2. 4 a 7 minutos 3. 8 mnutos y ms 26. PROCEDIMIENTO REALIZADO DE RCP NEONATAL: 1. Oxgeno libre 2. Oxgeno con mscara y bolsa 3. Intubacin 4. Masaje cardiaco 5. Medicamentos 27. FECHA DE INGRESO A LA UNIDAD 28. MOTIVO DEL INGRESO: 5. Crisis convulsivas

1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO

1. SI 1. SI 1. SI 1. SI 1. SI

2. NO 2. NO 2. NO 2. NO 2. NO Da, mes y ao 4. Bronconeumona 9. Otro. cul_ 4. Privada 5. Otro

1. Enf. Diarreica2. Neumona Aguda 3. Ictericia 6. Sepsis 7. Fiebre 8. Crisis de cianosis 1. UMR 2. HR 3. SS

29. RECIBIO ATENCION MEDICA PREVIA: 30. DIAGNOSTICO DE LA DEFUNCION: a. c.

b. d. 1. Urgencias 2. Tocociruga 5. Otro. cul _________________ HOGAR

31. SERVICIO EN QUE OCURRIO LA DEFUNCION: 3. Hospitalizacin obtetricia 4. Neonatos 32. CAUSA DIRECTA DE LA MUERTE (CIE 10): 33. CAUSA BASICA DE LA MUERTE (CIE 10): 34. EXISTIO RESPONSABILIDAD PROFESIONAL: 35. EXISTIO RESPONSABILIDAD INSTITUCIONAL:

1. SI 1. SI

2. NO 2. NO

36. LA MUERTE ERA PREVENIBLE AL INGRESO A LA UNIDAD:

1. SI

2. NO

Codificacin

6. LAI HR

7. Otra

Da, mes y ao

5. Va pblica

4. Ninguna

Da, mes y ao

Da, mes y ao

Da, mes y ao

Da, mes y ao

Gramos

2. Mdico general 7. Familiar 8. Otro

Ms de 20 hrs.

4. Ninguna 3. Distocia de partes blandas 6. Ninguna

Da, mes y ao

ronconeumona 9. Otro. cul_ 5. Otro 0