FACULTAD DE CIENCIAS DE LA COMUNICACIÓN, TURISMO Y PSICOLOGÍA

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

Informe Clínico

Qué, como parte de la asignatura de Practicas Pre Profesionales, presenta el

alumno:

Quispe Crisostomo, Roy Paolo

Docente:
Carina Pilar Suarez De La Cruz

CICLO IX

Lima, 2023
 INFORME PSICOLOGICO

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y apellidos : Milagros

Género : Femenino
Edad : 50 años
Fecha de nacimiento : 14/11/1971
Lugar de nacimiento : Piura
Distrito de procedencia : Breña
Grado de instrucción : Secundaria
Ocupación : Ama de casa
Estado civil : Casada
Nº de hermanos : 6
Posición que ocupa : 3/6
Religión : Testigo de Jehová
Personas con las que vive : Con sus dos hijas
Fecha de evaluación : 05/08/23
07/08/23
09/08/23

Evaluadores : Quispe Crisostomo, Roy

Fecha del informe : 09-08-23

Informante : su hija mayor

II. MOTIVO DE CONSULTA

La paciente comenta “Siento que la depresión ha vuelto porque me siento con

mucha tristeza, quiero dormir todo el día, no quiero levantarme de mi cama , no tengo

ganas de hacer nada , pienso que no sirvo para nada ya que no trabajo y me la paso en

mi cama echada viendo televisión y durmiendo, esto es a causa de la situación

económica de mi esposo y también es porque veo que mi hija mayor no le interesa lo

 que estoy sintiendo, mi hija siempre sale y prefiere estar con sus amigas que conmigo ,

a veces quiero irme de casa a un lugar donde nadie me conozca”.

III. TECNICAS Y PRUEBAS APLICADAS

Entrevista, observación, evaluación psicológica

Test de la Figura humana

Test de La Persona Bajo la Lluvia

Inventario Clínico Multiaxial de Millon IV

Inventario de Depresión de Beck

IV. OBSERVACIONES GENERALES Y DE CONDUCTA

La evaluada se mostró muy colaboradora en las sesiones que se tuvieron que aplicar la

prueba, además de preguntar para qué servía la prueba que se estaba tomando. Así

mismo, prestó atención a cada una de las indicaciones que se le mencionaba.

Milagros si aparenta su edad cronológica, también es de tez blanca, ojos marrones

claros, cabello esponjado y largo.

Durante la prueba tomó una posición relajada.

Con respecto a la vestimenta, estuvo acorde a la estación del año y edad.

V. ANTECEDENTES RELEVANTES
En 1999 le diagnosticaron depresión luego de haber tenido un aborto

espontaneo y comenta que fue la primera vez que se quiso morir, esto paso en Talara

lugar donde vivía en ese momento es por eso que su madre que vivía en lima hizo

que viajara para que se tratara en un consultorio psiquiátrico le dieron medicina para

dormir (problemas de sueño) ya que no dormía. Comenta que sentía mucha tristeza y

lloraba mucho además que tenía pensamientos que le inducían a la autolesión, sentía

tristeza (10/10), sentía que toda la vida se le iba en picada

 En 2010 le volvió la depresión luego de que su padre falleciera y al mismo

tiempo enterarse que su esposo le había engañado con otra mujer, comenta que se

sintió mal al punto de no comer y sentía mucho dolor , lloraba mucho y a la vez no

se permitía derrumbarse ya que tenía dos hijas, a las cuales no quería que se dieran

cuenta además fue la primera vez que aparecieron los ataques de pánico, los

describe como no poder respirar, tenía pensamientos que se iba a morir y nadie la

iba a auxiliar, sentía como que le apretaban el pecho, luego de esto fue al psiquiatra y

le recomendó pastillas para dormir (alprazolam) y le recomendó que saliera cuando

sentía que le iba a dar un ataque de pánico .

En diciembre del 2021 le dio un ataque de pánico sin algún episodio que lo

haya detonado, sentía que se iba a morir y se le cerró el pecho.

VI. INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

En su personalidad, la paciente presenta rasgos agresivos o de agresión reprimida,

impaciente, se siente bajo mucha presión, sintiéndose sin defensas también tiende a

evitar el contacto interpersonal y a enfocarse en las personas o situaciones que le

causan decepción, fracaso y pérdida, por otro lado, posee un criterio ajustado a la

realidad y control de sí misma.

En el área de afectividad, presenta un nivel grave de depresión, manifestando tristeza

patológica, anhedonia fatiga, disminución en sus niveles de atención y

concentración, disminución del sueño, irritabilidad, pérdida del apetito, sentimientos

de inferioridad y fracaso.

VII. CONCLUSIONES

 La paciente tiene una personalidad con rasgos evitativos, pesimistas,

derrotista y dependiente, sin embargo, se encuentra ajustado a la realidad y

con autocontrol.
  En su afectividad tiene sentimientos de tristeza constante, apatía, anhedonia,

irritabilidad y sentimientos de inferioridad.

 Presenta un síndrome depresivo.

VIII. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave. (F33.2)

IX. RECOMENDACIONES

Terapia de activación conductual

Anexos

Test de la Figura Humana

Test de la Persona bajo la lluvia
Inventario Clínico Multiaxial de Millon IV
Inventario de Depresión de Beck
Historia Clínica

HISTORIA PSICOLOGICA

Datos de filiación

Nombres y apellidos : Milagros

Género : Femenino
Edad : 50 años
Fecha de nacimiento : 14/11/1971
Lugar de nacimiento : Piura
Distrito de procedencia : Breña
Grado de instrucción : Secundaria
Ocupación : Ama de casa
Estado civil : Casada
Nº de hermanos :6
Posición que ocupa : 3/6
Religión : Testigo de jehová
Personas con las que vive : sus dos hijas
Informante : Cecilia (hija)
Evaluador : Quispe Crisostomo, Roy
Fecha de entrevistas : 05/08/23

07/08/23
09/08/23

Motivo de consulta

La paciente comenta “Siento que la depresión ha vuelto porque me siento

con mucha tristeza, quiero dormir todo el día, no quiero levantarme de mi

cama , no tengo ganas de hacer nada , pienso que no sirvo para nada ya que

no trabajo y me la paso en mi cama echada viendo televisión y durmiendo,

esto es a causa de la situación económica de mi esposo y también es

porque veo que mi hija mayor no le interesa lo que estoy sintiendo, mi hija
siempre sale y prefiere estar con sus amigas que conmigo , a veces quiero

irme de casa a un lugar donde nadie me conozca”

Episodios previos

En 1999 le diagnosticaron depresión luego de haber tenido un aborto

espontaneo y comenta que fue la primera vez que se quiso morir, esto paso

en Talara lugar donde vivía en ese momento es por eso que su madre que

vivía en lima hizo que viajara para que se tratara en un consultorio

psiquiátrico le dieron medicina para dormir (problemas de sueño) ya que no

dormía. Comenta que sentía mucha tristeza y lloraba mucho además que

tenía pensamientos de autolesionarse, sentía tristeza (10/10), sentía que toda

la vida se le iba en picada

En 2010 le volvió la depresión luego de que su padre falleciera y al mismo

tiempo enterarse que su esposo le había engañado con otra mujer, comenta

que se sintió mal al punto de no comer y sentía mucho dolor , lloraba

mucho y a la vez no se permitía derrumbarse ya que tenía dos hijas, a las

cuales no quería que se dieran cuenta además fue la primera vez que

aparecieron los ataques de pánico, los describe como no poder respirar,

tenía pensamientos que se iba a morir y nadie la iba a auxiliar, sentía como

que le apretaban el pecho, luego de esto fue al psiquiatra y le recomendó

pastillas para dormir (alprazolam) y le recomendó que saliera cuando sentía

que le iba a dar un ataque de pánico .

En diciembre del 2021 le dio un ataque de pánico sin algún episodio que lo

haya detonado, sentía que se iba a morir y se le cerró el pecho.

Historia Personal
Condiciones del embarazo

Fue un bebe deseada por los padres, aunque estos no estaban

casados, pero estaban juntos, se pelean, se juntaban y estaban en ese

bucle.

Datos prenatales

No le dieron de lactar y tomo leche de frente de tarro.

Datos perinatales

La evaluada nació en la casa de sus padres, la paciente refiere que su

madre dio a luz en su casa sola sin ninguna ayuda profesional, la

madre esperó a que su abuela se fuera al mercado para poder dar a

luz sola (la evaluada refiere que no sabe porque su madre hizo eso),

comenta que nació rápido y que cortaron el cordón umbilical con

una gillete. (No tiene conocimiento de más información).

Datos post natales

No tomo leche materna, tomaba leche enlatada, era una bebe que

lloraba lo normal, a los 11 meses levantó la cabeza, habló antes del

año, no presento ningún problema con el lenguaje, (La paciente

desconoce a qué edad gateo y caminó) al año y medio ya orinaba

sola y defecaba sola, no existió un nivel de apego ya que la madre se

dedicaba a trabajar, no tiene conocimiento si la madre tuvo

depresión.

Escolaridad
 Nunca asistió al nido, le gustaba asistir al colegio, siempre ha sido

“amiguera”, era una niña aplicada y sacaba buenas, no presentó

problemas en el aprendizaje

Accidentes

No presentó accidentes significativos.

Enfermedades

No presentó enfermedades graves

Vida sexual

El ciclo menstrual de la paciente empezó a los 12 años, fue normal

para ella porque ya le habían hablado sobre el tema, su primera

relación sexual fue con su esposo y comenta que fue una

experiencia normal, con un poco de dolor, pero no fue traumático,

nunca practicó la masturbación.

Se identifica de genero heterosexual, tenía amigos varones y se

llevaba bien con ellos también tenía muchas amigas, solo tuvo un

enamorado quien es actualmente su esposo.

● Vida de pareja: Actualmente está casada pero no convive con su

esposo ya que él vive en otra ciudad, sin embargo, su relación es buena,

comenta que no hay relaciones sexuales, tiene 2 hijas y otra que no llego a

nacer, no presenta problemas serios con sus hijos.

Historia familiar:

Padre: Armando, 80 años, fallecido, padecía de cirrosis, se

caracterizaba por ser extrovertido, trabajador, sociable, empeñoso,

su relación era buena mejor que con la madre

 Madre: Rosa,75 años, fallecida, padecía de diabetes, depresión,

síndrome de Cushing, asma; conocida por ser una persona

extrovertida, trabajadora, humilde, generosa; su relación era distante

Hermanos: William,60 años, periodista, diabetes, lo describe como

una persona de mal carácter, soberbio, normal ahora que están lejos

pero cuando eran niños tenían una mala relación.

Alex ,54 años, de oficio vendedor, padecía de adicción a las drogas

sin embargo ella lo recuerda como una persona buena, graciosa y

cariñosa

Armando, fallecido, se dedicaba a la albañilería, consumía drogas,

de personalidad alegre, generoso, amable, amoroso, buena.

Eduardo ,44 años, operador en Sedapal, falleció de cáncer al

cerebro, era una persona fría pero noble.

Noelia de 38 años es oficinista no padece enfermedades de

personalidad buena, carácter fuerte, amorosa, graciosa.

Dinámica familiar

Luis, su esposo de 56 años es abogado de profesión, padece de

asma, es una persona noble, generosa y amorosa; su relación es

buena.

Cecilia la hija mayor de 29 años, tripulante de cabina de profesión,

es una persona egoísta y fría; su relación con ella no es buena ni

mala es llevadera

Carolina, la hija menor de 21 años, estudiante, es una persona

buena, amorosa, impaciente; la relación con ella es buena

EXAMEN MENTAL
● Porte:

Físicamente bien, buena higiene, vestimenta adecuada buena postura

● Comportamiento:

Se muestra colaborativa y muy expresiva, con muchas gesticulaciones y

sonriendo.

● Actitud:

Fue muy colaborativa con la entrevista.

● Conciencia:

Se mantiene muy lúcida sobre los datos que nos brinda.

● Orientación:

Está orientada en tiempo, espacio y lugar.

● Atención:

Atenta a todas las preguntas en todo momento.

● Lenguaje:

Posee un lenguaje fue muy fluido y de acorde a su edad.

● Memoria:

Mantiene sus recuerdos conservados de mediano y largo plazo.

● Pensamiento:

Sus pensamientos tienen coherencia, pero denota angustia además de presentar

pensamientos

de inferioridad.

● Percepción:

No tiene alucinaciones e interpreta de manera adecuada todas las situaciones.

● Afectividad:

ansiedad, nostalgia.
 ● Sueño:

No logra dormir si no ha tomado su pastilla (alprazolam)

● Apetito:

Normal

● Conciencia de la enfermedad:

Tiene conciencia de la enfermedad que presenta

SÍNTOMAS Y SIGNOS

SÍNTOMAS SIGNOS

Sentimientos de culpa y fracaso Pérdida de peso

Anhedonia Desánimo
Fatigabilidad Postura encorvada
Cambios en los hábitos de sueño Aparente cansancio
Dificultad para concentrarse
Tristeza patológica
Irritabilidad
Pesimismo

LISTADO DE SINDROMES

 Síndrome Depresivo

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave. (F33.2)