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  • Formato Del Seguro

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    ANEXO 14:

    FORMATO DE CONSTANCIA DE ATENCIÓN DE REFERENCIA

    FORMATO DE CONSTANCIA DE ATENCIÓN DE REFERENCIA

    Número de Referencia IPRESS de Origen Área Destino


    Servicio de Origen C: Externa
    Día Mes Año Servicio de Destino Hospitalización
    Acto Médico Emergencia
    Requiere nueva cita: SI NO Fecha de próxima atención: Ayuda Dx

    I. Identificación del paciente


    DNI

    Apellido paterno
    Apellido materno

    Nombres
    II. Sustento del pasaje aéreo o terrestre del paciente

    III. Sustento si requiere acompañante la próxima cita

    IV. Identificación del médico tratante o responsable

    Nombre del Médico CMP

    Firma y Sello del Médico tratante

    ESTE DOCUMENTO SERVIRÁ DE SUSTENTO DE LA CITA REALIZADA Y PARA OTORGAR EL PASAJE DE LA SIGUIENTE CITA.

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