UNIDAD DE GESTIÓN DE PRÁCTICAS PRE PROFESIONALES

UDGPPP-FRMT-PPP-001
FORMULARIO DE SOLICITUD-ADMISIÓN DE PRÁCTICAS PRE
PROFESIONALES
Cuenca, a de de

COORDINADOR (A)
UNIDAD DE PRÁCTICAS PRE PROFESIONALES
P R E S E N T E.-

Yo, con cédula de identidad

número ,como estudiante de la Carrera Tecnología en Emergencias Médicas
del Instituto Superior Tecnológico Universitario “San Isidro”; del periodo académico Oct-2021 / Feb-2022
en la Asignatura: Prácticas Preprofesionales En virtud de la obligatoriedad de las
PRÁCTICAS PRE PROFESIONALES y con el fin de cumplir con uno de los requisitos de la Carrera, solicito a
Usted autorizar el cumplimiento de mis horas prácticas en el área de: Prácticas Preprofesionales
las mismas que deseo realizarlas adhiriéndome al convenio con:

(Nombre de la Institución y/o empresa)

(Nombre del Responsable de la Institución y/o empresa)

(Cargo)

Dirección de la Empresa:
Referencia:
Teléfono (no celular): Email:

Mis datos de localización son:

Dirección:
Tel (no celular): Nº celular:
Email:

En un horario comprendido de:

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
Entra Sale Entra Sale Entra Sale Entra Sale Entra Sale Entra Sale Entra Sale
Mañana Mañana Mañana Mañana Mañana Mañana Mañana

Tarde Tarde Tarde Tarde Tarde Tarde Tarde

Noche Noche Noche Noche Noche Noche Noche

Para cubrir un total de: Horas a partir del día al Del 20__

Atentamente;
PRACTICANTE (estudiante): RESPONSABLE DE LA EMPRESA:

Firma: Firma: ________________________________

Nombre: Nombre: ______________________________
Cargo: _______________________________
Anexo: Acuerdo de aceptación de obligaciones (UDGPPP-FRMT-PPP-002)

OBSERVACIONES:
El/la practicante se compromete al cumplimiento de los reglamentos y/o disposiciones internas
del Instituto Superior Universitario “San Isidro” y de LA EMPRESA/ INSTITUCIÓN
Esta hoja debe contener el sello de la empresa y se invalida al contener manchones, borrones o corrector

La constancia es el aprendizaje de los sabios