DIA MES AÑO HORA NOTA DE ENFERMERIA

5 08 2023 7.00 Recibo paciente en la unidad 610, acompañado de un familiar,

con diagnóstico de fractura de fémur en miembro inferior
izquierdo y trauma craneoencefálico moderado, a la valoración
céfalo caudal, en posición supina, cabeza normo cefálica,
presenta sutura cubierta en región frontal, hematoma en la
región parietal izquierdo, somnoliento, no apertura ocular al
llamado, no respuesta verbal, pupilas midriáticas, sin respuesta a
la luz, conjuntivas pálidas, patrón respiratorio espontaneo más
soporte de oxigeno venturi al 50%, con sonda nasogástrica para
alimentación cerrada, mucosas húmedas, cuello móvil, sin masas,
tórax simétrico, abdomen depresible con dolor en fosa ilica
izquierda, acceso venoso en dorso de la mano del miembro
superior derecho con branula número 18 pasando solución salina
a 80cc/hora, con múltiples laceraciones generalizadas por su
trauma, presenta en miembro inferior izquierdo férula de yeso
mas vendaje elástico, limpio y seco con buen llenado capilar y
buena perfusión distal, miembro inferior derecho móvil, sin
alteraciones. -----------------Sebastián
Ramírez----------------------------------------------------------------------------
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8.00 Se toman y registran signos vitales, tensión arterial 90/58 mmHg,
temperatura 36.2°C, respiración 24 por minuto, saturación de
oxigeno 96%, pulso de 58 por
minuto-------------------------------------------Sebastián
Ramírez--------------------------------------------------------
8.30 Se inicia alimentación por sonda----Sebastián Ramírez----------------
9.30 Se realiza baño asistido en cama, en compañía de familiar, se
lubrican piel, no se observan zonas de presión, se realiza cambio
de posición, se limpia y arregla la
unidad-------------------------------------------------------------------------
Sebastián Ramírez---------------------
10.30 Paciente continua en su unidad, acompañado de un familiar,
afebril y sin alteraciones------------Sebastián Ramírez------------------
12.00 Se toman y registran signos vitales, tensión arterial 85/50 mmHg,
temperatura 35.8°C, respiración 26 por minuto, saturación de
oxigeno 92%, pulso 48 por minuto-----------------------Sebastián
Ramírez-----------------------------------------------------------
12.30 Se suspende alimentación por sonda por deterioro neurológico
del paciente ---------------------Sebastián Ramírez------------------------
14.00 Se atiende llamado de familiar refiriendo paciente en deterioro,
cianótico,
frio----------------------------------------------------------------------------------
----------Sebastián Ramírez---------------------------------------
14.05 Se toman signos vitales, tensión arterial 70/38 mmHg,
respiración de 30 por minuto, pulso 45 por minuto, saturación de
oxigeno 84%, temperatura de
 35°C--------------------------------------------------------Sebastián
Ramírez---------------------------------------------
14.10 Se llama al médico de turno quien ordena iniciar soporte de
oxigeno por ambu, ordena iniciar bolo de líquidos de SSN 500cc,
inicia reanimación cardiopulmonar, ordena dosis de atropina un
1mg ahora-----------Sebastián Ramírez-------------------------------------
14.15 Continua masaje cardiaco y ordena dosis de adrenalina 1mg
ahora, se observa paciente hipotenso, diaforético, desaturado, se
observa en el monitor sin
pulso--------------------------------------------------------------------------------
--Sebastián Ramírez-------------------------
14.20 Médico Sáenz informa paciente fallece, se le informa al familiar,
se le permite espacio de duelo -----------------Sebastián
Ramírez----------------------------------------------------------
14.30 Se des invade paciente de todos los dispositivos, se rotula y se
cubre según proceso institucional, se traslada a la morgue,
enfermera jefe entrega información, documentación y historia
clínica para el reclamo del cadáver----------Sebastián Ramírez-------