Analgesia y Sedación en UCI

Dr. Roberto Gálvez M. EU. Jovan Cáceres R.

Enfermera UPCA
Jefe UPCA
Hospital Regional de Iquique
Generalidades

Pacientes en UCI
son complejos. Requieren un
Equipo
Multidisciplinario: El Dolor y la
Sedación, son Requieren escalas
subjetivos. para su evaluación,
especialmente en
pacientes en VMI. Correcto uso de
Protocolos de
Analgesia y Sedación
Médico, Enfermería, TENS,
Kinesiología, Nutricionista,
Terapeuta Ocupacional,
Fonoaudiología, Químico Días de VMI
Farmacéutico.
Mortalidad
Días de Hospitalización
Definiciones
Dolor:
• experiencia sensitiva y
emocional desagradable,
asociada a una lesión tisular
real o potencial.
Sedación:
• Administración deliberada de
fármacos con el fin de
producir una disminución
inducida de la conciencia,
con conservación de función
ventilatoria y cardiovascular.
Escalas de evaluación

DOLOR

ESCALA SEDACIÓN
CONDUCTUAL
(BPS) ESCALA SAS
Escala conductual dolor (BPS)
Escala Sedación (SAS)
Fármacos para Analgesia y Sedación.

ANALGESIA OPIODES Fentanilo

BENZODIAZEPINAS Midazolam

SEDACIÓN PROPOFOL

DEXMEDETOMIDINA
Vias del Dolor

AINE

Opioides

AL

AE-P
ANALGESIA

 OPIODES
FENTANILO
….Disminuye excitabilidad neuronal...
SEDACIÓN

GABA ALFA 2

 BENZODIAZEPINA  DEXMEDETOMIDINA
 MIDAZOLAM
 PROPOFOL
Receptor GABA
Sitio común para BDZ, Propofol, Anestésicos Inhalatorios.
Distribución Receptor GABA
Midazolam

 Benzodiazepina de efecto corto.

 RAM:
 Depresión Respiratoria
 Hipotensión
 Tiene efecto prolongado post-infusión continua prolongada.
 Se asocia a desarrollo de Delirium en UCI.
Midazolam

Potencian acción GABA

Propofol
 Es un –diisopropilfenol
 Sitio acción GABA
 RAM: depresión respiratoria, Hipotensión, Sindrome Infusión Propofol
 Propofol
 Disminuye
 Flujo Cerebral
 Consumo O2 Cerebral
 Presion Intracraneana
Dexmedetomidina
 Agonista Alfa 2
 Accion Central
DEXMEDETOMIDINA
Protocolos S-A en UCI
 Documento con instrucciones de manejo operativo de la analgesia y sedación
en pacientes de UCI.
 Permite mejorar desenlaces clínicos, disminuir días de VMI, estadía en UCI y
Mortalidad.
 Su objetivo es Optimizar/Disminuir el uso de fármacos .
 Es instruido por personal médico y guiado por Enfermería .
Como se aplica..

Médico:

• Debe definir a diario meta de sedación.

Enfermera:

• Registra en Indicaciones escala SAS, 4 veces al día.

• Registra en Indicaciones escala BPS, al inicio de la
sedación/analgesia y cuando se tenga sospecha de dolor.
• Ajusta los niveles de fármacos, según las necesidades de
cada paciente
• Utilizando Escalones y Tablas de Dosificación
• Al inicio y final de cada turno o cuando la Meta de
Sedación/Analgesia cambie.
Escalón de Terapia

• Corresponde a un nivel en el que se predefinen dosis

de Fentanilo y Midazolam. Existen 12 escalones,
desde la dosis inferior a la máxima Predefinida (Tabla
Nº3).

Tabla de Dosificación

• Esquema predefinido de dosis para Midazolam y para

Fentanilo. Para cada una existen 6 dosis posibles, las
que al combinarlas generan los 12 escalones
mencionados
ESCALON Y TABLA DE DOSIFICACION
Aspectos de la combinación Fentanilo-Midazolam

 Fármacos predefinidos: Fentanilo y Midazolam.

 Dos infusiones separadas.
 Iniciar en escalón 3-4, cuando la meta sea SAS 3-4.
 Iniciar en escalón 8, cuando la meta sea SAS 1.

 Diluciones predefinidas:
 Midazolam 100mg diluidos en 100cc de SF ( 1mg/ml)
 Fentanilo 2000 gamas diluidos en 100cc de SF ( 20gamas/ml)
Indicaciones de SAS 1

 Distress Respiratorio Grave (PaFI < 150).

 Ventilación Mecánica en Prono.
 Síndrome Compartimental Abdominal ( PIA >20).
 Paciente Neurocritico.
 Paciente en Shock Grave.
 Status Convulsivo.
ml/hr infusión 20 gamas/ml ml/hr infusión 1mg/ml
Bolos de rescate

 En caso de SAS 5-7 o asincronía paciente-ventilador.

 Fentanilo de 50-100 μg
 Midazolam 2-3 mg
 Propofol 10-30 mg.
 Si no responde a un bolo, subir infusiones a escalón sucesivo y repetir bolos.
 Procedimientos específicos
 instalación de catéteres, tubos de drenaje,etc.
Paciente a pesar de estar en escalón 12
presenta SAS 3-7.
 Reevaluar meta de sedación.
 Revisar programación del Ventilador Mecánico.
 Asociar Propofol, según tabla de escalones especifica.
 Partir con escalón 6
Cuidados con Propofol
 Evitar uso de infusión de Propofol > 48-72 horas.
 Evitar infusiones de Propofol mayores a 5 mg/kg/hr. ( Dosis acumulada de 20 grs)
 Monitorizar a partir de las 24 horas de infusión diariamente exámenes de:
 CK
 Triglicéridos
 Lactato
 PH y gases arteriales
 Pacientes con:
1. SDRA grave
SI 2. Ventilación mecánica en prono NO
3. Síndrome compartimental abdominal
4. Paciente neurocritico
5. Paciente en shock grave
6. Status convulsivo
Sedación profunda SAS Sedación superficial
1-2 SAS 3-4

Iniciar sedación con Mantener esquema de Iniciar sedación con

escalón 8 sedación escalón 3-4 (preferir
Fenta – Propo)

SI
SI
Evaluar si el paciente se Evaluar si el paciente se
encuentra en la meta SAS encuentra en la meta SAS
deseada cada 6 h. deseada cada 6 h.
¿Se cumple la meta? ¿Se cumple la meta?
1. Pasar bolo de rescate (50 – 100 ug
Fentanilo, Midazolam 2-3 mg o
Propofol 10-30 mg.
SAS 3 2. Si no responde, subir infusión a NO
NO a7 escalón sucesivo y repetir .
Aplicar CAM
3. Si no responde, considerar
asociación Propofol . ICU, evaluar
causas
Nuevo Protocolo
 Excluye uso de Midazolam.
 Hace ajustes por Peso .
 Incluye uso de Ketamina.
 Arilcicloalquilamina
 Bloqueo no competitivo de los receptores NMDA.

 Incluye Uso de Bloqueadores Neuromusculares.

 No depolarizantes.
 Antagonistas Competitivos Receptor Ach Placa
Neuromuscular.
Ajuste por Peso
 Si es IMC > 40
 Si IMC < 18 usar Peso Ideal
 Si IMC > 40 usar Peso Ajustado ( considera % grasa corporal)
Nuevos escalones de Titulación

Analgesia:
+ Paracetamol 1 g / 8 hrs

•Iniciar con escalón 1 de Fentanyl cuando se asocie con sedación superficial.

•Iniciar con escalón 2 de Fentanyl cuando se asocie con sedación profunda.

Escalón 1 2 3 4 5 6

FENTANILO
gamas/kg/hr 0,6 1,2 1,8 2,4 3,0 3,6
SEDACION
Escalón 1 2 3 4 5 6

 Sedación Superficial: Meta SAS 3-4 DEXMEDETOMIDINA 0,2 0,5 0,8 * 1,0 1,2 1,4
gamas/kg/hr

Escalón 1 2 3 4 5 6

 Sedación Profunda: Meta SAS 1-2

PROPOFOL 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0
mg/kg/hr **

Medir CK, triglicéridos y lactato cada 24 hrs.

Reemplazar por Midazolam si hay aumento significativo.

Si persiste desacoplado con Escalón 6 de Propofol

• Revisar VM
• Asociar Midazolam
• Uso de BNM
 El paciente fue diagnosticado con:
NO 1. Insuf. respiratoria aguda o crónica
SI
descompensada moderada-severa
(PaO2/FiO2 <150)
2. Shock severo (NA >0,3 µg/min y/o
Lactato >4,0 mmol/L)
3. Hipertensión intracraneana
Sedacion superficial 4. Estatus convulsivo Sedacion profunda
meta sas 3-4 5. Sd. compartimental del abdomen meta sas 1-2

Iniciar sedación con Iniciar sedación con

escalón 1 de escalón 2 de
fentanilo + escalón 3 fentanilo + escalón 3
de dexmedetomidina de propofol

Mantener esquema de
Evaluar si el paciente se sedación Evaluar si el paciente se
encuentra en la meta SAS encuentra en la meta SAS
cada 6 h. SI SI
1. Titular según cada 6 h.
¿Se cumple? ¿Se cumple?
escalones
2. Considerar
SAS
asociación de
>5
sedantes
NO
NO
SAS
Bajar 1 escalón de la
1-2
sedación