MONITOREO DE LA CALIDAD DEL AGUA PARA CONSUMO HUMANO

DEPARTAMENTO: HUANCAVELICA

PROVINCIA: CHURCAMPA AÑO: 2023

DESA/RED/MICRO RED /CS/PS: P.S.EL CARMEN MES:MAYO
AMBITO : URBANO

TOMA DE MUESTRA CALIDAD

Población Sistema de Abastecimiento Ubicaci Punto FÍSICO -QUÍMICO MICROBIOLOGICO
Codigo DIRECCION Bacterias
N° de puntos ón del s de CALLE/JR/AV. MUESTRA RESULTADOS
Fecha REPORTADA A Heterotrofic

umhos/cm
Temperatu
Ubigeo de

Conductivi
Nro Nombre de centro Equipo Continuida de Muestreo

Disueltos
Nº Provincia Distrito Centro Poblado Poblacio Proveedor del servicio de Tipo de punto Toma Hora y Fecha de Cloro Turbied

Solidos
(GEOREFERENCIA UTM)

ra (T°)
Centro Total Servid de poblado/sector/caserío/ dosificad d del pH LABORATORIO E.
C. Totales C. Termotolerantes Col as

mg/l
Hora de NMP

dad
de de la muestreo

Tot
Poblado n Nombre del Sistema agua para consumo Sist. de Residual ad Hora de Tipo de NMP/
hab. a hab. Siste aahh/ppjj abastecidos or de servicio Asignad Ejecutad muestre muest Dirección de Recepci UFC/ NMP/ UFC/ /
Vigilada humano Agua Este Norte Altitud libre (mg/L) UNT ingreso a parame 100m UFC/ml
mas por el sistema cloro Hrs al día os os o ra Calle/Jr/Av. muestr on en el 100ml 100ml 100ml 100
laboratorio tro l
eo Laborato ml
SAP MUNICIPALIDAD DISTRITAL C.P.PAUCARBAMBILLA 2 0556396 8593109 3166 08:00 a.m rio
1 0905040001 churcampa El Carmen Paucarbambilla 150 140 140 1 PAUCARBAMBILLA EL CARMEN 1 3 24 1 1 2 Reservorio 25/05/2023 1.0 7.34 0.18 824 16

SAP MUNICIPALIDAD DISTRITAL 08:20 a.m

2 0905040001 churcampa El Carmen Paucarbambilla 150 140 140 1 C.P.PAUCARBAMBILLA 1 3 24 1 1 4 4 PAUroa008A 0556384 8593063 3160 25/05/2023 0.8 7.28 0.18 822 16
PAUCARBAMBILLA EL CARMEN
SAP MUNICIPALIDAD DISTRITAL 08:40 a.m
3 0905040001 churcampa El Carmen Paucarbambilla 150 140 140 1 C.P.PAUCARBAMBILLA 1 3 24 1 1 4 4 PAUorc011A 0556368 8592896 3150 25/05/2023 0.7 7.26 0.16 818 16
PAUCARBAMBILLA EL CARMEN
SAP MUNICIPALIDAD DISTRITAL C.P.PAUCARBAMBILLA 4 P.S.EL 0556371 8592761 3128
08:50 a.m
0.6 7.22 0.17 816 16
4 0905040001 churcampa El Carmen Paucarbambilla 150 140 140 1 PAUCARBAMBILLA EL CARMEN 1 3 24 1 1 4 25/05/2023
CARMEN
SAP MUNICIPALIDAD DISTRITAL 09:10 a.m
5 0905040001 churcampa El Carmen Paucarbambilla 150 140 140 1 C.P.PAUCARBAMBILLA 1 3 24 1 1 4 4 PAUflo005A 0556870 8592969 3120 0.5 7.24 0.16 814 16
PAUCARBAMBILLA EL CARMEN 25/05/2023

Tipos de sistemas : 1) Gravedad sin tratamiento, 2) Gravedad con tratamiento, 3)Bombeo sin tratamiento, 4)Bombeo con tratamiento, 5) Camiones cisternas.
Tipo de Cloración: 1) Hipoclorador por difusión, 2) Dosificador pro goteo o flujo constante con bomba, 3) Dosificador pro goteo o flujo constante sin bomba, 4) Dosificador por erosión de tabletas, 5) Clorinador automático, 6) Por embalse goteo inverso, 7) Dosificador a presión (Cloro gas), 8) No tiene =NT, 9) Otro
Ubicación de puntos de muestreo: 1) Planta de tratamiento, 2)Reservorio, 3)Pozo, 4)Red, 5)Mercado, 6)Colegio, 7)Hospitales, 8)Centro de Salud CS, y otros.
Punto de Muestreo: (Revisar) 1) Salida de la planta (SPT), 2) Reservorio, 3) Pozo, 4) grifo/ vivienda, 5) Pileta pública, 6)Camión cisterna ,7) Otros depósitos.
Tipo de PARAMETRO: 1) Coliformes totales 2) coliformes termotolerantes 3) E. Coli 4) Bacterias Heterotroficas

EE SS : Responsable de la Toma de Muestra Responsable de PVICA Responsable de Área Técnica Municipal Directivo Comunal (JASS/Comité de Agua) Jefe del Establecimiento de Salud
Nombres y Apellidos:…….……………………………… Nombres y Apellidos:…….……………………………… Nombres y Apellidos:…….……………………………… Nombres y Apellidos:…….……………………………… Nombres y Apellidos:…….………………………………
DNI N°……………………………… DNI N°……………………………… DNI N°……………………………… DNI N°……………………………… DNI N°………………………………
Celular: ………………………………… Celular: ………………………………… Celular: ………………………………… Celular: ………………………………… Celular: …………………………………
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DEPARTAMENTO: HUANCAVELICA
PROVINCIA: CHURCAMPA AÑO: 2023
DESA/RED/MICRO RED /CS/PS: P.S.EL CARMEN. MES:MAYO
AMBITO : RURAL

Ubica TOMA DE MUESTRA CALIDAD

Población Nombre de
Codigo Proveedor Sistema de Abastecimiento ción
Puntos DIRECCION FÍSICO -QUÍMICO MICROBIOLOGICO
centro N° de puntos de
del Equipo Continu del CALLE/JR/AV. MUESTRA RESULTADOS Bacterias
Ubigeo de Centro Poblaci poblado/sect Cloro FechaREPORTADA A

Conductiv

Temperat

Disueltos
de Muestreo

umhos/c
Nº Provincia Distrito Nro de Nombre servicio Tipo de dosific idad del Toma Hora y Fecha

ura (T°)

Solidos
Centro Poblado Total Servid on or/caserío/aa % de punto (GEOREFERENCIA UTM) Residual pH Turbiedad LABORATORIO C. Totales C. Termotolerantes E. Coli Heterotroficas
Dias de de Hora de

mg/l
idad

Tot
Sistem del de agua Sist. de ador servicio Familias de la de muestreo Tipo de

m
Poblado hab. a hab. Vigilad hh/ppjj la Asignad Ejecut de Dirección libre UNT Hora de Recepci ingreso a UFC/ NMP/ UFC/ NMP/ NMP/
as Sistema para Agua de Hrs al que muestr Este Norte Altitud parametr UFC/ml
a
consumo
abastecidos
cloro día Seman os ados muest a Calle/Jr/Av. (mg/L) muestreo on en el laboratori 100ml 100ml 100ml 100ml 100ml
por el abastec reo o
humano a Laborato o
JASS - sistema e agua 12:30 p.m
1 0905040017 Churcampa El Carmen Arma 120 110 110 1 SAP ARMA C.P.ARMA 1 3 24 1 1 2 2 RESERVORIO 0556480 8594317 3505 1.0 7.32 0.32 344 15 rio
ARMA 23/05/2023

SAP ARMA JASS -ARMA C.P.ARMA 4 0556515 8594175 3430 12:50 p.m 0.82 7.26 0.28 338 15
2 0905040017 Churcampa El Carmen Arma 120 110 110 1 1 3 24 1 1 4 ARMpac007A 23/05/2023

JASS - 4 0556439 8594235 3364 13:10 p.m 0.72 7.24 0.26 284 15
3 0905040017 Churcampa El Carmen Arma 120 110 110 1 SAP ARMA C.P.ARMA 1 3 24 1 1 4 ARMcen021A 23/05/2023
ARMA

13:30 p.m
3 0905040017 Churcampa El Carmen Arma 120 110 110 1 SAP ARMA JASS -ARMA C.P.ARMA 1 3 24 1 1 4 4 ARMpoc006A 0556531 8593994 3339 23/05/2023 0.54 7.22 0.26 238 15

Tipos de sistemas : 1) Gravedad sin tratamiento, 2) Gravedad con tratamiento, 3)Bombeo sin tratamiento, 4)Bombeo con tratamiento, 5) Camiones cisternas.
Tipo de Cloración: 1) Hipoclorador por difusión, 2) Dosificador pro goteo o flujo constante con bomba, 3) Dosificador pro goteo o flujo constante sin bomba, 4) Dosificador por erosión de tabletas, 5) Clorinador automático, 6) Por embalse goteo inverso, 7) Dosificador a presión (Cloro gas), 8) No tiene =NT, 9) Otro
Ubicación de puntos de muestreo: 1) Planta de tratamiento, 2)Reservorio, 3)Pozo, 4)Red, 5)Mercado, 6)Colegio, 7)Hospitales, 8)Centro de Salud CS, y otros.
Punto de Muestreo: (Revisar) 1) Salida de la planta (SPT), 2) Reservorio, 3) Pozo, 4) grifo/ vivienda, 5) Pileta pública, 6)Camión cisterna ,7) Otros depósitos.
Tipo de PARAMETRO: 1) Coliformes totales 2) coliformes termotolerantes 3) E. Coli 4) Bacterias Heterotroficas

EE SS : Responsable de la Toma de Muestra Responsable de PVICA Responsable de Área Técnica Municipal Directivo Comunal (JASS/Comité de Agua) Jefe del Establecimiento de Salud
Nombres y Apellidos:…….……………………………… Nombres y Apellidos:…….……………………………… Nombres y Apellidos:…….……………………………… Nombres y Apellidos:…….……………………………… Nombres y Apellidos:…….………………………………
DNI N°……………………………… DNI N°……………………………… DNI N°……………………………… DNI N°……………………………… DNI N°………………………………
Celular: ………………………………… Celular: ………………………………… Celular: ………………………………… Celular: ………………………………… Celular: …………………………………
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DEPARTAMENTO: HUANCAVELICA

PROVINCIA: CHURCAMPA AÑO: 2023

DESA/RED/MICRO RED /CS/PS: P.S.EL CARMEN MES:MAYO
AMBITO : RURAL

TOMA DE MUESTRA CALIDAD

Población Sistema de Abastecimiento FÍSICO -QUÍMICO MICROBIOLOGICO
Ubicac Puntos DIRECCION Bacterias
Codigo Equi Contin N° de puntos ión del de CALLE/JR/AV. MUESTRA REPORTADA A RESULTADOS Heterotrofic

Conductivida

Temperatura
Nombre de centro Tipo
po uidad de Muestreo

Solidos Tot
umhos/cm
Ubigeo de Centro Proveedor del (GEOREFERENCIA UTM) Hora y Cloro

Disueltos
Nº Provincia Distrito Poblaci Nro de poblado/sector/ca de punto Toma Fecha
LABORATORIO C. Totales C. TermotolerantesE. Coli as
Centro Poblado Total Servida Nombre del servicio de agua dosifi del Fecha de Residual pH Turbiedad Hora de

mg/l
de

(T°)
on Sistem serío/aahh/ppjj Sist. de de la Hora de ingreso

d
Poblado hab. hab. Sistema para consumo cado servici Asign Ejecut muestreo libre UNT
Vigilada as abastecidos por el de muest muestr Dirección Este Norte Altitud muestre
Recepci
a
Tipo de UFC/ NMP/ UFC/ NMP/ NMP/
UFC/ml
humano r de o Hrs ados ados reo a Calle/Jr/Av. (mg/L) on en el parametro 100ml 100ml 100ml 100ml 100ml
sistema Agua o laborato
cloro al día Laborato
MUNICIPALIDAD 10:40 a. m. rio
SAP rio
1 0905040016 Churcampa El Carmen Ccarhuancho 260 250 250 1 DISTRITAL EL C.P. Ccarhuancho 1 3 24 1 1 2 2 RESERVORIO 0555635 8593888 3587.3 1.00 7.32 0.32 252 15
Ccarhuancho CARMEN 23/05/2023
MUNICIPALIDAD 10:50 a. m.
SAP DISTRITAL EL 4 0555592 8593805 3563.4 0.8 7.28 0.28 248 15
2 0905040016 Churcampa El Carmen Ccarhuancho 260 250 250 1 C.P. Ccarhuancho 1 3 24 1 1 4 CCAocc020A
Ccarhuancho CARMEN 23/05/2023

MUNICIPALIDAD 11:05 a. m.
SAP 05558812 8593495 3416.1 0.7 7.26 0.26 242 15
3 0905040016 Churcampa El Carmen Ccarhuancho 260 250 250 1 DISTRITAL EL C.P. Ccarhuancho 1 3 24 1 1 4 CCAocc001A
Ccarhuancho 23/05/2023
CARMEN 4
MUNICIPALIDAD 11:25 a. m.
SAP DISTRITAL EL 0555760 8593343 3387.4 0.5 7.24 0.24 236 15
4 0905040016 Churcampa El Carmen Ccarhuancho 260 250 250 1 C.P. Ccarhuancho 1 3 24 1 1 4 CCAsil011A
Ccarhuancho CARMEN 23/05/2023
4

Tipos de sistemas : 1) Gravedad sin tratamiento, 2) Gravedad con tratamiento, 3)Bombeo sin tratamiento, 4)Bombeo con tratamiento, 5) Camiones cisternas.
Tipo de Cloración: 1) Hipoclorador por difusión, 2) Dosificador pro goteo o flujo constante con bomba, 3) Dosificador pro goteo o flujo constante sin bomba, 4) Dosificador por erosión de tabletas, 5) Clorinador automático, 6) Por embalse goteo inverso, 7) Dosificador a presión (Cloro gas), 8) No tiene =NT, 9) Otro
Ubicación de puntos de muestreo: 1) Planta de tratamiento, 2)Reservorio, 3)Pozo, 4)Red, 5)Mercado, 6)Colegio, 7)Hospitales, 8)Centro de Salud CS, y otros.
Punto de Muestreo: (Revisar) 1) Salida de la planta (SPT), 2) Reservorio, 3) Pozo, 4) grifo/ vivienda, 5) Pileta pública, 6)Camión cisterna ,7) Otros depósitos.
Tipo de PARAMETRO: 1) Coliformes totales 2) coliformes termotolerantes 3) E. Coli 4) Bacterias Heterotroficas

EE SS : Responsable de la Toma de Muestra Responsable de PVICA Responsable de Área Técnica Municipal Directivo Comunal (JASS/Comité de Agua) Jefe del Establecimiento de Salud
Nombres y Apellidos:…….……………………………… Nombres y Apellidos:…….……………………………… Nombres y Apellidos:…….……………………………… Nombres y Apellidos:…….……………………………… Nombres y Apellidos:…….………………………………
DNI N°……………………………… DNI N°……………………………… DNI N°……………………………… DNI N°……………………………… DNI N°………………………………
Celular: ………………………………… Celular: ………………………………… Celular: ………………………………… Celular: ………………………………… Celular: …………………………………
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DEPARTAMENTO: HUANCAVELICA
PROVINCIA: CHURCAMPA AÑO: 2023
DESA/RED/MICRO RED /CS/PS: P.S.EL CARMEN. MES:MAYO
AMBITO : RURAL

TOMA DE MUESTRA CALIDAD

Población Sistema de Abastecimiento
Ubicaci Punt DIRECCION FÍSICO -QUÍMICO MICROBIOLOGICO
Codigo Ubigeo N° de puntos ón del os de Bacterias
Nombre de centro CALLE/JR/AV. MUESTRA
Fecha REPORTADA A RESULTADOS

umhos/cm
Heterotrofica

Temperatu

Solidos Tot
Proveedor del Equipo Continuid de Muestreo punto

Conductivi
Nº de Centro Provincia Distrito Centro Poblado

Disueltos
Toma Hora y Fecha de
Servida Poblacio Nro de servicio de agua poblado/sector/case Tipo de (GEOREFERENCIA UTM) Cloro LABORATORIO
de C. Totales C. Termotolerantes E. Coli s

ra (T°)
Poblado Nombre del dosificad ad del pH Turbiedad

mg/l
de de la muestreo Hora Recepci Hora de Tipo de

dad
Total hab. hab. n Sistem Sistema para consumo río/aahh/ppjj Sist. de or de servicio Asigna Ejecuta muestr Residual libre UNT
Vigilada as abastecidos por el Agua mues (mg/L) de ingreso a UFC/ NMP/ UFC/ NMP/ NMP/
humano cloro Hrs al día dos eo tra Dirección Calle/Jr/Av. Este Norte Altitud on en paramet UFC/ml
sistema dos muest el laborato ro 100ml 100ml 100ml 100ml 100ml
reo Laborat rio
1 0905040027 Churcampa El Carmen Paucapata 140 135 135 1 SAP Paucapata JASS - Paucapata C.P. Paucapata 1 1 24 1 1 2 2 RESERVORIO 0553830 8589977 2820 9:30 a. m. 0,0 645 0.22 824 15 orio
24/05/2023

9:50 a. m.
2 0905040027 Churcampa El Carmen Paucapata 140 135 135 1 SAP Paucapata JASS - Paucapata C.P. Paucapata 1 1 24 1 1 4 4 PAU28d007A 0553845 8589877 2810 24/05/2023 0,0 6.38 0.18 818 15

10:10 a. m.
3 0905040027 Churcampa El Carmen Paucapata 140 135 135 1 SAP Paucapata JASS - Paucapata C.P. Paucapata 1 1 24 1 1 4 PAUgar005A 0553765 8589762 2789 24/05/2023 0,0 6.26 0.24 816 15
4

10:25 a. m.
4 0905040027 Churcampa El Carmen Paucapata 140 135 135 1 SAP Paucapata JASS - Paucapata C.P. Paucapata 1 1 24 1 1 4 PAUcir007A 0553881 8589972 2756 24/05/2023 0,0 6.22 0.22 810 16
4

Tipos de sistemas : 1) Gravedad sin tratamiento, 2) Gravedad con tratamiento, 3)Bombeo sin tratamiento, 4)Bombeo con tratamiento, 5) Camiones cisternas.
Tipo de Cloración: 1) Hipoclorador por difusión, 2) Dosificador pro goteo o flujo constante con bomba, 3) Dosificador pro goteo o flujo constante sin bomba, 4) Dosificador por erosión de tabletas, 5) Clorinador automático, 6) Por embalse goteo inverso, 7) Dosificador a presión (Cloro gas), 8) No tiene =NT, 9) Otro
Ubicación de puntos de muestreo: 1) Planta de tratamiento, 2)Reservorio, 3)Pozo, 4)Red, 5)Mercado, 6)Colegio, 7)Hospitales, 8)Centro de Salud CS, y otros.
Punto de Muestreo: (Revisar) 1) Salida de la planta (SPT), 2) Reservorio, 3) Pozo, 4) grifo/ vivienda, 5) Pileta pública, 6)Camión cisterna ,7) Otros depósitos.
Tipo de PARAMETRO: 1) Coliformes totales 2) coliformes termotolerantes 3) E. Coli 4) Bacterias Heterotroficas

EE SS : Responsable de la Toma de Muestra Responsable de PVICA Responsable de Área Técnica Municipal Directivo Comunal (JASS/Comité de Agua) Jefe del Establecimiento de Salud
Nombres y Apellidos:…….……………………………… Nombres y Apellidos:…….……………………………… Nombres y Apellidos:…….……………………………… Nombres y Apellidos:…….……………………………… Nombres y Apellidos:…….………………………………
DNI N°……………………………… DNI N°……………………………… DNI N°……………………………… DNI N°……………………………… DNI N°………………………………
Celular: ………………………………… Celular: ………………………………… Celular: ………………………………… Celular: ………………………………… Celular: …………………………………
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DEPARTAMENTO: HUANCAVELICA

PROVINCIA: CHURCAMPA AÑO: 2023

DESA/RED/MICRO RED /CS/PS: P.S.EL CARMEN MES:MAYO
AMBITO :RURAL

TOMA DE MUESTRA CALIDAD

Población Sistema de Abastecimiento
Codigo Ubigeo Ubicación FÍSICO -QUÍMICO MICROBIOLOGICO
Nº de Centro Provincia Distrito Centro Poblado Proveedor del Nombre de centro Puntos de DIRECCION Fecha de
Equipo Continuidad N° de puntos del punto Hora y Fecha de Cloro Hora de

Temper
Conduc

umhos/
Toma de la CALLE/JR/AV.

Solidos

Disuelt
Poblado

tividad
Poblacion Nro de Nombre del servicio de agua poblado/sector/caserío Tipo de Sist. pH Turbiedad Hora de Recepcion Tipo de UFC/ NMP/ UFC/ NMP/

atura
de Muestreo de muestreo

mg/l
(T°)

Tot
cm
Total hab. Servida hab. dosificador del servicio muestra (GEOREFERENCIA UTM) Residual ingreso a NMP/100ml UFC/ml

os
Vigilada Sistemas Sistema para consumo /aahh/ppjj abastecidos de Agua muestreo UNT muestreo en el parametro 100ml 100ml 100ml 100ml
de cloro Hrs al día libre (mg/L) laboratorio
humano por el sistema Laboratorio
JASS - 8:00 a. m.
SAP 2 0554377 8591624 3289 0 7.44 0.32 746 15
1 0905040025 Churcampa El Carmen Ccarhuacata 290 280 280 1 Ccarhuacat C.P.Ccarhuacata 1 1 24 1 1 2 RESERVORIO
Ccarhuacata 23/05/2023
a
JASS - 8:20 a. m.
SAP 4 0553915 8591158 3218 0 7.42 0.28 742 15
2 0905040025 Churcampa El Carmen Ccarhuacata 290 280 280 1 Ccarhuacat C.P.Ccarhuacata 1 1 24 1 1 4 CCAgal005a
Ccarhuacata 23/05/2023
a
JASS - 8:30 a. m.
SAP 0553856 8591126 3190 0 7.36 0.26 732 15
3 0905040025 Churcampa El Carmen Ccarhuacata 290 280 280 1 Ccarhuacat C.P.Ccarhuacata 1 1 24 1 1 4 CCAcen003A
Ccarhuacata 23/05/2023
a 4
JASS - 9:00 a. m.
SAP 0553718 8590841 3192 0 7.28 0.24 734 15
4 0905040025 Churcampa El Carmen Ccarhuacata 290 280 280 1 Ccarhuacat C.P.Ccarhuacata 1 1 24 1 1 4 CCAcen018A
Ccarhuacata 23/05/2023
a 4

Tipos de sistemas : 1) Gravedad sin tratamiento, 2) Gravedad con tratamiento, 3)Bombeo sin tratamiento, 4)Bombeo con tratamiento, 5) Camiones cisternas.
Tipo de Cloración: 1) Hipoclorador por difusión, 2) Dosificador pro goteo o flujo constante con bomba, 3) Dosificador pro goteo o flujo constante sin bomba, 4) Dosificador por erosión de tabletas, 5) Clorinador automático, 6) Por embalse goteo inverso, 7) Dosificador a presión (Cloro gas), 8) No tiene =NT, 9) Otro
Ubicación de puntos de muestreo: 1) Planta de tratamiento, 2)Reservorio, 3)Pozo, 4)Red, 5)Mercado, 6)Colegio, 7)Hospitales, 8)Centro de Salud CS, y otros.
Punto de Muestreo: (Revisar) 1) Salida de la planta (SPT), 2) Reservorio, 3) Pozo, 4) grifo/ vivienda, 5) Pileta pública, 6)Camión cisterna ,7) Otros depósitos.
Tipo de PARAMETRO: 1) Coliformes totales 2) coliformes termotolerantes 3) E. Coli 4) Bacterias Heterotroficas

EE SS : Responsable de la Toma de Muestra Responsable de PVICA Responsable de Área Técnica Municipal Directivo Comunal (JASS/Comité de Agua) Jefe del Establecimiento de Salud
Nombres y Apellidos:…….……………………………… Nombres y Apellidos:…….……………………………… Nombres y Apellidos:…….……………………………… Nombres y Apellidos:…….……………………………… Nombres y Apellidos:…….………………………………
DNI N°……………………………… DNI N°……………………………… DNI N°……………………………… DNI N°……………………………… DNI N°………………………………
Celular: ………………………………… Celular: ………………………………… Celular: ………………………………… Celular: ………………………………… Celular: …………………………………
 MONITOREO DE LA CALIDAD DEL AGUA PARA CONSUMO HUMANO
DEPARTAMENTO: HUANCAVELICA

PROVINCIA: CHURCAMPA AÑO: 2023

DESA/RED/MICRO RED /CS/PS: P.S.EL CARMEN. MES:MAYO
AMBITO : RURAL

D TOMA DE MUESTRA CALIDAD

Población Sistema de Abastecimiento i
a FÍSICO -QUÍMICO MICROBIOLOGICO
s DIRECCION
Codigo N° de puntos Bacterias
CALLE/JR/AV.

Conductividad
Ubigeo de Nombre de centro de Muestreo RESULTADOS

Temperatura
Ubicación Puntos de Hora y MUESTRA REPORTADA A LABORATORIO Heterotrof

Solidos Tot
(GEOREFERENCIA UTM)

umhos/cm
Nº Provincia Distrito Centro Poblado Proveedor del Cloro

Disueltos
Centro poblado/sector/case Tipo de Equipo Continuidad d del punto de Toma de Fecha de Turbieda C. Totales C. Termotolerantes E. Coli icas
Total Servida Poblacion Nro de servicio de agua Residual pH

mg/l
dosificador del servicio e

(T°)
Poblado Nombre del Sistema río/aahh/ppjj Sist. de muestreo la muestra muestreo d
hab. hab. Vigilada Sistemas para consumo libre Fecha de Hora de
abastecidos por el Agua de cloro Hrs al día Dirección UNT Hora de Tipo de UFC/ NMP/ UFC/ NMP/ NMP/
humano l Asignados Ejecutados Este Norte Altitud (mg/L) Recepcion en el ingreso a UFC/ml
sistema Calle/Jr/Av. muestreo parametro 100ml 100ml 100ml 100ml 100ml
a Laboratorio laboratorio

1 0905040033 Churcampa El Carmen

Nueva
280 275 275 1
SAP NUEVA JASS -NUEVA C.P.NUEVA 1 3 24 S 1 1 2 2 RESERVORIO 0556162 8591191 3127
13:00 p. m.
1.0 7.34 0.34 432 16
Chanchara CHANCHARA CHANCHARA CHANCHARA e 22/05/2023
m
2 0905040033 Churcampa El Carmen
Nueva
280 275 275 1
SAP NUEVA JASS - NUEVA C.P.NUEVA 1 3 24
a
1 1 4 4 CHApal003A 0556092 8591288 3080
13:20 p. m.
0.82 7.32 0.32 428 16
Chanchara CHANCHARA CHANCHARA CHANCHARA n
a
22/05/2023
13:40 p. m.
Nueva SAP NUEVA JASS - NUEVA C.P.NUEVA 4 0556071 8591276 3078 0.72 7.26 0.28 348 16
3 0905040033 Churcampa El Carmen 280 275 275 1 1 3 24 1 1 4 CHAnue016A
Chanchara CHANCHARA CHANCHARA CHANCHARA 22/05/2023

4 0905040033 Churcampa El Carmen

Nueva
280 275 275 1
SAP NUEVA JASS -NUEVA C.P.NUEVA 1 3 24 1 1 4 4 CHApal007A 0555987 8591337 3054
14:00 p. m.
0.53 7.24 0.26 346 16
Chanchara CHANCHARA CHANCHARA CHANCHARA 22/05/2023

Tipos de sistemas : 1) Gravedad sin tratamiento, 2) Gravedad con tratamiento, 3)Bombeo sin tratamiento, 4)Bombeo con tratamiento, 5) Camiones cisternas.
Tipo de Cloración: 1) Hipoclorador por difusión, 2) Dosificador pro goteo o flujo constante con bomba, 3) Dosificador pro goteo o flujo constante sin bomba, 4) Dosificador por erosión de tabletas, 5) Clorinador automático, 6) Por embalse goteo inverso, 7) Dosificador a presión (Cloro gas), 8) No tiene =NT, 9) Otro
Ubicación de puntos de muestreo: 1) Planta de tratamiento, 2)Reservorio, 3)Pozo, 4)Red, 5)Mercado, 6)Colegio, 7)Hospitales, 8)Centro de Salud CS, y otros.
Punto de Muestreo: (Revisar) 1) Salida de la planta (SPT), 2) Reservorio, 3) Pozo, 4) grifo/ vivienda, 5) Pileta pública, 6)Camión cisterna ,7) Otros depósitos.
Tipo de PARAMETRO: 1) Coliformes totales 2) coliformes termotolerantes 3) E. Coli 4) Bacterias Heterotroficas

EE SS : Responsable de la Toma de Muestra Responsable de PVICA Responsable de Área Técnica Municipal Directivo Comunal (JASS/Comité de Agua) Jefe del Establecimiento de Salud
Nombres y Apellidos:…….……………………………… Nombres y Apellidos:…….……………………………… Nombres y Apellidos:…….……………………………… Nombres y Apellidos:…….……………………………… Nombres y Apellidos:…….………………………………
DNI N°……………………………… DNI N°……………………………… DNI N°……………………………… DNI N°……………………………… DNI N°………………………………
Celular: ………………………………… Celular: ………………………………… Celular: ………………………………… Celular: ………………………………… Celular: …………………………………
 MONITOREO DE LA CALIDAD DEL AGUA PARA CONSUMO HUMANO
DEPARTAMENTO: HUANCAVELICA
PROVINCIA: CHURCAMPA AÑO: 2023
DESA/RED/MICRO RED /CS/PS: P.S.EL CARMEN MES:MAYO
AMBITO : URBANO
Bacteria
Ubicaci Puntos TOMA DE MUESTRA CALIDAD
s
Codigo Población Sistema de Abastecimiento DIRECCION FÍSICO -QUÍMICO MICROBIOLOGICO
Nombre de centro Continu % de N° de puntos ón del de FechaREPORTADA A Heterotr
Ubigeo de Equipo CALLE/JR/AV. Hora y Cloro MUESTRA Hora de RESULTADOS
Poblaci Nro de Proveedor del servicio poblado/sector/cas Tipo de idad del Dias de Familia Turbieda

Conduc

Temper
punto Toma

umhos/

Solidos

Disuelt
Nº Provincia Distrito Centro Poblado de Muestreo

tividad
Total Servida Nombre del dosifica Residua pH de C. Termotolerantes E. Coli oficas

atura
Fecha de Hora de LABORATORIO C. Totales
de la Dirección(GEOREFERENCIA UTM)

mg/l
Centro

(T°)
ingreso Tipo de

Tot
cm
on Sistema de agua para consumo erío/aahh/ppjj Sist. de servicio de d

os
Poblado hab. hab. Sistema dor de la s que Asignad Ejecuta muestreo l libre Recepci UFC/ NMP/ UFC/ NMP/ NMP/
Vigilada s humano abastecidos por el Agua Hrs al Seman abaste muestre muestr Este Norte Altitud UNT muestre a parametr UFC/ml
cloro os dos Calle/Jr/Av. (mg/L) on en el 100ml 100ml 100ml 100ml 100ml
sistema día o a o laborator o
a ce 06:30 a.m Laborato
MUNICIPALIDAD DISTRITAL EL
2 0558954 8593494 3780 io
1 0905040018 churcampa El Carmen Ccochapampa 60 55 60 1 SAP CCOCHAPAMPA CARMEN C.P.CCOCHAPAMPA 1 3 24 agua 1 1 2 Reservorio 1.0 7.28 0.26 634 14 rio
25/05/2023
06:40 a.m
MUNICIPALIDAD DISTRITAL EL
2 0905040018 churcampa El Carmen Ccochapampa 60 55 60 1 SAP CCOCHAPAMPA
CARMEN
C.P.CCOCHAPAMPA 1 3 24 1 1 4 4 CCOcco005A 0558908 8593444 3700 0.8 7.26 0.24 628 14
25/05/2023

06:50 a.m
SAP MUNICIPALIDAD C.P.CCOCHAPAMP 4 0558885 8593458 3656 0.7 7.24 0.22 348 14
3 0905040018 churcampa El Carmen Ccochapampa 60 55 60 1 1 3 24 1 1 4 CCOcco019A
CCOCHAPAMPA DISTRITAL EL CARMEN A 25/05/2023

07:00 a.m
MUNICIPALIDAD DISTRITAL EL
4 0905040018 churcampa El Carmen Ccochapampa 60 55 60 1 SAP CCOCHAPAMPA
CARMEN
C.P.CCOCHAPAMPA 1 3 24 1 1 4 4 CCOlac004A 0558893 8593552 3698 0.5 7.22 0.22 526 14
25/05/2023

Tipos de sistemas : 1) Gravedad sin tratamiento, 2) Gravedad con tratamiento, 3)Bombeo sin tratamiento, 4)Bombeo con tratamiento, 5) Camiones cisternas.
Tipo de Cloración: 1) Hipoclorador por difusión, 2) Dosificador pro goteo o flujo constante con bomba, 3) Dosificador pro goteo o flujo constante sin bomba, 4) Dosificador por erosión de tabletas, 5) Clorinador automático, 6) Por embalse goteo inverso, 7) Dosificador a presión (Cloro gas), 8) No tiene =NT, 9) Otro
Ubicación de puntos de muestreo: 1) Planta de tratamiento, 2)Reservorio, 3)Pozo, 4)Red, 5)Mercado, 6)Colegio, 7)Hospitales, 8)Centro de Salud CS, y otros.
Punto de Muestreo: (Revisar) 1) Salida de la planta (SPT), 2) Reservorio, 3) Pozo, 4) grifo/ vivienda, 5) Pileta pública, 6)Camión cisterna ,7) Otros depósitos.
Tipo de PARAMETRO: 1) Coliformes totales 2) coliformes termotolerantes 3) E. Coli 4) Bacterias Heterotroficas

EE SS : Responsable de la Toma de Muestra Responsable de PVICA Responsable de Área Técnica Municipal Directivo Comunal (JASS/Comité de Agua) Jefe del Establecimiento de Salud
Nombres y Apellidos:…….……………………………… Nombres y Apellidos:…….……………………………… Nombres y Apellidos:…….……………………………… Nombres y Apellidos:…….……………………………… Nombres y Apellidos:…….………………………………
DNI N°……………………………… DNI N°……………………………… DNI N°……………………………… DNI N°……………………………… DNI N°………………………………
Celular: ………………………………… Celular: ………………………………… Celular: ………………………………… Celular: ………………………………… Celular: …………………………………
 MONITOREO DE LA CALIDAD DEL AGUA PARA CONSUMO HUMANO
DEPARTAMENTO: HUANCAVELICA
PROVINCIA: CHURCAMPA AÑO: 2023
DESA/RED/MICRO RED /CS/PS: P.S.EL CARMEN MES:MAYO
AMBITO : URBANO
Bacteria
Ubicaci Puntos TOMA DE MUESTRA CALIDAD
s
Codigo Población Sistema de Abastecimiento DIRECCION FÍSICO -QUÍMICO MICROBIOLOGICO
Nombre de centro Continu % de N° de puntos ón del de FechaREPORTADA A Heterotr
Ubigeo de Equipo CALLE/JR/AV. Hora y Cloro MUESTRA Hora de RESULTADOS
Poblaci Nro de Proveedor del servicio poblado/sector/cas Tipo de idad del Dias de Familia Turbieda

Conduc

Temper
punto Toma

umhos/

Solidos

Disuelt
Nº Provincia Distrito Centro Poblado de Muestreo

tividad
Total Servida Nombre del dosifica Fecha de Residua pH de C. Termotolerantes E. Coli oficas

atura
de la Dirección(GEOREFERENCIA UTM) Hora de LABORATORIO C. Totales

mg/l
Centro

(T°)
ingreso Tipo de

Tot
cm
on Sistema de agua para consumo erío/aahh/ppjj Sist. de servicio de d

os
Poblado hab. hab. Sistema dor de la s que Asignad Ejecuta muestreo l libre Recepci UFC/ NMP/ UFC/ NMP/ NMP/
Vigilada s humano abastecidos por el Agua Hrs al Seman abaste muestre muestr Este Norte Altitud UNT muestre a parametr UFC/ml
cloro os dos Calle/Jr/Av. (mg/L) on en el 100ml 100ml 100ml 100ml 100ml
sistema día o a o laborator o
a ce 14:30 p.m Laborato
MUNICIPALIDAD DISTRITAL EL
2 0556766 8591824 3222.7 io
1 0905040021 churcampa El Carmen Chanchara 49 49 49 1 SAP CHANCHARA CARMEN C.P.CHANCHARA 1 3 24 agua 1 1 2 Reservorio 1.00 7.36 0.32 532 16 rio
22/05/2023
14:35 p.m
MUNICIPALIDAD DISTRITAL EL
2 0905040021 churcampa El Carmen Chanachara 49 49 49 1 SAP CHANCHARA
CARMEN
C.P.CHANCHARA 1 3 24 1 1 4 4 CHAcha003A 0556628 8591819 3178.5 0.82 7.32 0.26 528 16
22/05/2023

14:50 p.m
SAP MUNICIPALIDAD 4 0556560 8591781 3139.0 0.74 7.26 0.24 524 16
3 0905040021 churcampa El Carmen Chanchara 49 49 49 1 C.P.CHANCHARA 1 3 24 1 1 4 CHAcha006A
CHANCHARA DISTRITAL EL CARMEN 22/05/2023

15:00 p.m
MUNICIPALIDAD DISTRITAL EL
4 0905040021 churcampa El Carmen Chanchara 49 49 49 1 SAP CHANCHARA
CARMEN
C.P.CHANCHARA 1 3 24 1 1 4 4 CHAcha013A 0556558 8591780 3139.4 0.54 7.24 0.22 464 16
22/05/2023

Tipos de sistemas : 1) Gravedad sin tratamiento, 2) Gravedad con tratamiento, 3)Bombeo sin tratamiento, 4)Bombeo con tratamiento, 5) Camiones cisternas.
Tipo de Cloración: 1) Hipoclorador por difusión, 2) Dosificador pro goteo o flujo constante con bomba, 3) Dosificador pro goteo o flujo constante sin bomba, 4) Dosificador por erosión de tabletas, 5) Clorinador automático, 6) Por embalse goteo inverso, 7) Dosificador a presión (Cloro gas), 8) No tiene =NT, 9) Otro
Ubicación de puntos de muestreo: 1) Planta de tratamiento, 2)Reservorio, 3)Pozo, 4)Red, 5)Mercado, 6)Colegio, 7)Hospitales, 8)Centro de Salud CS, y otros.
Punto de Muestreo: (Revisar) 1) Salida de la planta (SPT), 2) Reservorio, 3) Pozo, 4) grifo/ vivienda, 5) Pileta pública, 6)Camión cisterna ,7) Otros depósitos.
Tipo de PARAMETRO: 1) Coliformes totales 2) coliformes termotolerantes 3) E. Coli 4) Bacterias Heterotroficas

EE SS : Responsable de la Toma de Muestra Responsable de PVICA Responsable de Área Técnica Municipal Directivo Comunal (JASS/Comité de Agua) Jefe del Establecimiento de Salud
Nombres y Apellidos:…….……………………………… Nombres y Apellidos:…….……………………………… Nombres y Apellidos:…….……………………………… Nombres y Apellidos:…….……………………………… Nombres y Apellidos:…….………………………………
DNI N°……………………………… DNI N°……………………………… DNI N°……………………………… DNI N°……………………………… DNI N°………………………………
Celular: ………………………………… Celular: ………………………………… Celular: ………………………………… Celular: ………………………………… Celular: …………………………………
 MONITOREO DE LA CALIDAD DEL AGUA PARA CONSUMO HUMANO
DEPARTAMENTO: HUANCAVELICA
PROVINCIA: CHURCAMPA AÑO: 2023
DESA/RED/MICRO RED /CS/PS: P.S.EL CARMEN MES:MAYO
AMBITO : URBANO
Bacteria
Ubicaci Puntos TOMA DE MUESTRA CALIDAD
s
Codigo Población Sistema de Abastecimiento DIRECCION FÍSICO -QUÍMICO MICROBIOLOGICO
Nombre de centro Continu % de N° de puntos ón del de FechaREPORTADA A Heterotr
Ubigeo de Equipo CALLE/JR/AV. Hora y Cloro MUESTRA Hora de RESULTADOS
Poblaci Nro de Proveedor del servicio poblado/sector/cas Tipo de idad del Dias de Familia Turbieda

Conduc

Temper
punto Toma

Solidos
umhos/

Disuelt
Nº Provincia Distrito Centro Poblado de Muestreo

tividad
Total Servida Nombre del dosifica Residua pH de C. Termotolerantes E. Coli oficas

atura
Fecha de Hora de LABORATORIO C. Totales
de la Dirección(GEOREFERENCIA UTM)

mg/l
Centro

(T°)
ingreso Tipo de

Tot
cm
on Sistema de agua para consumo erío/aahh/ppjj Sist. de servicio de d

os
Poblado hab. hab. Sistema dor de la s que Asignad Ejecuta muestreo l libre Recepci UFC/ NMP/ UFC/ NMP/ NMP/
Vigilada s humano abastecidos por el Agua Hrs al Seman abaste Este Norte Altitud UNT muestre a parametr UFC/ml
cloro os dos muestre muestr Calle/Jr/Av. (mg/L) on en el 100ml 100ml 100ml 100ml 100ml
sistema día o a o laborator o
a ce 15:40 p.m Laborato
MUNICIPALIDAD DISTRITAL EL
2 0553755 8588460 2347 io
1 0905040030 churcampa El Carmen Piso 40 40 40 1 SAP PISO CARMEN C.P.PISO 1 1 24 agua 1 1 2 Reservorio 0 7.26 0.26 536 17 rio
22/05/2023
15:50 p.m
MUNICIPALIDAD DISTRITAL EL
2 0905040030 churcampa El Carmen Piso 40 40 40 1 SAP PISO
CARMEN
C.P.PISO 1 1 24 1 1 4 4 CHApis001A 0556754 8591819 2050 0 7.24 0.24 528 17
22/05/2023

16:10 p.m
MUNICIPALIDAD 4 0556743 8591803 2000 0 7.22 0.22 534 17
3 0905040030 churcampa El Carmen Piso 40 40 40 1 SAP PISO C.P.PISO 1 1 24 1 1 4 CHApis007A
DISTRITAL EL CARMEN 22/05/2023

16:25 p.m
MUNICIPALIDAD DISTRITAL EL
4 0905040030 churcampa El Carmen Piso 40 40 40 1 SAP PISO CARMEN C.P.PISO 1 1 24 1 1 4 4 CHApis004A 0556638 8591793 2008 0 7.16 0.18 526 17
22/05/2023

Tipos de sistemas : 1) Gravedad sin tratamiento, 2) Gravedad con tratamiento, 3)Bombeo sin tratamiento, 4)Bombeo con tratamiento, 5) Camiones cisternas.
Tipo de Cloración: 1) Hipoclorador por difusión, 2) Dosificador pro goteo o flujo constante con bomba, 3) Dosificador pro goteo o flujo constante sin bomba, 4) Dosificador por erosión de tabletas, 5) Clorinador automático, 6) Por embalse goteo inverso, 7) Dosificador a presión (Cloro gas), 8) No tiene =NT, 9) Otro
Ubicación de puntos de muestreo: 1) Planta de tratamiento, 2)Reservorio, 3)Pozo, 4)Red, 5)Mercado, 6)Colegio, 7)Hospitales, 8)Centro de Salud CS, y otros.
Punto de Muestreo: (Revisar) 1) Salida de la planta (SPT), 2) Reservorio, 3) Pozo, 4) grifo/ vivienda, 5) Pileta pública, 6)Camión cisterna ,7) Otros depósitos.
Tipo de PARAMETRO: 1) Coliformes totales 2) coliformes termotolerantes 3) E. Coli 4) Bacterias Heterotroficas

EE SS : Responsable de la Toma de Muestra Responsable de PVICA Responsable de Área Técnica Municipal Directivo Comunal (JASS/Comité de Agua) Jefe del Establecimiento de Salud
Nombres y Apellidos:…….……………………………… Nombres y Apellidos:…….……………………………… Nombres y Apellidos:…….……………………………… Nombres y Apellidos:…….……………………………… Nombres y Apellidos:…….………………………………
DNI N°……………………………… DNI N°……………………………… DNI N°……………………………… DNI N°……………………………… DNI N°………………………………
Celular: ………………………………… Celular: ………………………………… Celular: ………………………………… Celular: ………………………………… Celular: …………………………………
 MONITOREO DE LA CALIDAD DEL AGUA PARA CONSUMO HUMANO
DEPARTAMENTO: HUANCAVELICA
PROVINCIA: CHURCAMPA AÑO: 2023
DESA/RED/MICRO RED /CS/PS: P.S.EL CARMEN MES:MAYO
AMBITO : URBANO

TOMA DE MUESTRA CALIDAD Bacteria

Población Sistema de Abastecimiento DIRECCION FÍSICO -QUÍMICO MICROBIOLOGICO s
N° de puntos RESULTADOS Heterotr
Ubicaci Puntos CALLE/JR/AV. MUESTRA REPORTADA A
de Muestreo C. Termotolerantes E. Coli oficas

Conductividad
Codigo Nombre de centro Continu (GEOREFERENCIA UTM) LABORATORIO C. Totales

Temperatura
ón del de

Solidos Tot
umhos/cm
Ubigeo de % de Hora y Cloro Fecha

Disueltos
Nº Provincia Distrito Centro Poblado Poblaci Nro de Proveedor del servicio poblado/sector/cas Tipo de Equipo idad del Dias de Familia punto Toma Turbieda Hora de
Total Servida Nombre del Fecha de Residua pH de

mg/l
Centro

(T°)
on Sistema de agua para consumo erío/aahh/ppjj Sist. de dosificador servicio de de la Dirección d Hora de ingreso Tipo de
Poblado hab. hab. Sistema la s que Asignad Ejecuta muestreo l libre Recepci UFC/ NMP/ UFC/ NMP/ NMP/
Vigilada s humano abastecidos por el Agua de cloro Hrs al Seman abaste muestre muestr Calle/Jr/Av. Este Norte Altitud UNT muestre a parametr UFC/ml
os dos (mg/L) on en el 100ml 100ml 100ml 100ml 100ml
sistema día o a o laborator o
a ce Laborato
io
agua rio
11:40 a.m
MUNICIPALIDAD DISTRITAL EL
1 0905040029 churcampa El Carmen Paccalle 25 25 25 1 SAP PACCALLE CARMEN C.P.PACCALLE 1 1 24 1 1 2 2 Reservorio 0556764 8591824 2428 0 8.24 0.20 554 15
24/05/2023
12:00 p.m
MUNICIPALIDAD DISTRITAL EL
2 0905040029 churcampa El Carmen Paccalle 25 25 25 1 SAP PACCALLE
CARMEN
C.P.PACCALLE 1 1 24 1 1 4 4 PAUpac002A 0552738 8588957 2372 0 8.22 0.18 548 15.5
24/05/2023

12:10 p.m
MUNICIPALIDAD 4 0552697 8588959 2366 0 8.18 0.16 536 16
3 0905040029 churcampa El Carmen Paccalle 25 25 25 1 SAP PACCALLE C.P.PACCALLE 1 1 24 1 1 4 PAUpac006A
DISTRITAL EL CARMEN 24/05/2023

12:30 p.m
MUNICIPALIDAD DISTRITAL EL
4 0905040029 churcampa El Carmen Paccalle 25 25 25 1 SAP PACCALLE CARMEN C.P.PACCALLE 1 1 24 1 1 4 4 PAUpac001A 0552737 8588940 2365 0 8.16 0.14 532 16
24/05/2023

Tipos de sistemas : 1) Gravedad sin tratamiento, 2) Gravedad con tratamiento, 3)Bombeo sin tratamiento, 4)Bombeo con tratamiento, 5) Camiones cisternas.
Tipo de Cloración: 1) Hipoclorador por difusión, 2) Dosificador pro goteo o flujo constante con bomba, 3) Dosificador pro goteo o flujo constante sin bomba, 4) Dosificador por erosión de tabletas, 5) Clorinador automático, 6) Por embalse goteo inverso, 7) Dosificador a presión (Cloro gas), 8) No tiene =NT, 9) Otro
Ubicación de puntos de muestreo: 1) Planta de tratamiento, 2)Reservorio, 3)Pozo, 4)Red, 5)Mercado, 6)Colegio, 7)Hospitales, 8)Centro de Salud CS, y otros.
Punto de Muestreo: (Revisar) 1) Salida de la planta (SPT), 2) Reservorio, 3) Pozo, 4) grifo/ vivienda, 5) Pileta pública, 6)Camión cisterna ,7) Otros depósitos.
Tipo de PARAMETRO: 1) Coliformes totales 2) coliformes termotolerantes 3) E. Coli 4) Bacterias Heterotroficas

EE SS : Responsable de la Toma de Muestra Responsable de PVICA Responsable de Área Técnica Municipal Directivo Comunal (JASS/Comité de Agua) Jefe del Establecimiento de Salud
Nombres y Apellidos:…….……………………………… Nombres y Apellidos:…….……………………………… Nombres y Apellidos:…….……………………………… Nombres y Apellidos:…….……………………………… Nombres y Apellidos:…….………………………………
DNI N°……………………………… DNI N°……………………………… DNI N°……………………………… DNI N°……………………………… DNI N°………………………………
Celular: ………………………………… Celular: ………………………………… Celular: ………………………………… Celular: ………………………………… Celular: …………………………………