el ed ‘SISTEMA PERUANO DE FARMACOVIGILANCIA Y TECNOVIGILANCIA FORMATO DE NOTIFICACION DE EVENTOS SUPUESTAMENTE ATRIBUIDOS A LA VACUNACION E INMUNIZACION (ESAVI, CONFIDENCIAL, ‘DATOS DEL PACENTE Nombres 0 iniciales: = Ei iocnabe “Tefle oF RW [Peso Kak ZO Historia Clinica y OWE hans [sexo | Semanas de gestacién (solo gestantes Estabeciiento donde ee vaciné:—C. Cicada | SUPUESTAMENTE ATRIBUIDOS ALA VACUR THN (ESA, Daeirsesam Fecha denice do ESAVE 20) 1) 2 SIEET z en el brazo donde Del Fecha final de ESAVIZS (17.22 lo jatenso Se aplied a vyoruna fad del ESAV (Marcar con X) Leyes Moderado Gave ‘Solo para ESAVI grave (Marcar con X) ‘o Hesptazacion ‘2 Riesgo de muerta 2 Discapacidad 5 Anomalia corgénits 1 Falleciiento Fecha (_/_|_) Desenface (Marcar con X) [©Enremision —o Recuporado cRocuperedo con secuela ‘oNorecuperado = Merial Desconacda No = Desconceido Se realiz6 autopsia (morta: © Si = Yalevantes de exiimenes de laboratoria (nd fechas ‘Otros datos importantes de Ta Ristora clinica, inckayendo condiciones medicas preexstentes, patologiae concomitantos (olanplo aergi ‘embarazo, consumo de alcohol, abaco, dstuncén renalhepaca, et) ‘E__VAGUNA S| SOSPECHOSALS] esis | Viade Admsito | Fecha | Hora de 2 wee: aa a 12,3 de Adm vacunacion | vacunacién a ‘Vencimiento Comirnody [Prize2 _|penoosé| JF iH zefif2z | iOax | 208922 [rer 2ey | Elpacinte acti wataiento para evento 60 No Espeanque: ‘Yaracetare! dab coo my En caso de sospecha de problemas de calidad Indlear:N*Ragisro Satara Fecha de vendimionto 0, MEDIC UTILADOS AL MONENTO DE SER VAGUNADO (exGli MSGaneriGe para Vara svar] Nombre comercisle | | Dens! [Vie de Fecha nila Fecha tal Moto de resripsiin DATOS DEL NOTIICADOR Establecimiento!nattucién: CS. Chhurcape Nombres yapelides: Cyndy C._Yaloouag’ Heda Teléfons 9478106 14 Protesion: (Quienco Tosmoc Gorreo electronics: cvistal palomino JF @ gmail.com Fecha de notificacién 254 (1 | 202.2 IN" Notifeacién: ‘CENTRO NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA Y TECNOVGILANCIA@ Duis Srecrion Gert en aS [SISTEMA PERUANO DE FARMACOVIGILANCIA Y TECNOVIGILANCIA FORMATO DE NOTIFICACION DE EVENTOS SUPUESTAMENTE ATRIBUIDOS A LA VACUNAGION E INMUNIZACION (esavi) CONFIDENCIAL ‘A DATOS DEL PACIENTE. Nombreeoinictle: Maric Conifla Hendez Else [Sexo fF om [Peso Wak 9X] Mstore Giniea yORE_ 2S IFO] Semanas de gestacién (solo gestantes): 1m Establcinlanio donde es vacina:_C.5-__C hore La bin ntR ASSL CRANE ER ‘Desaribir ef ESAVI Fecha de inicio de ESAVE: J7./7 2? facerde mani} rate prebre durante be necke, SrIORT EN al die siyaterte ‘exlwo con debor sa acne pare ESA grave (Marcr con estomaced y inelestew gener! (delor 0 Hoeptakzacin 1 Riesgo de muerte cle espallle y de cabeza), 2 cpecid 1 Aomalcongtnita Gera hey 28 ce revierbre reffere Se reicaniiorene tbs Desertae Marcar cn) veserdor liser0 dolor de cabeza Sete piece aire en f Norecperado cNeralDeseanco ‘Se realiz6autopsia mortal): Si No © Desconocido FResullados relevantes de eximenes de laboratorio (inclu fechas} ‘Giros datos Waportantes de Te Wistoria clinica, incluyendo condiciones médices preexistentes, patologlas concomitantes (Gomplo alors fembarazo, consumo de loool, abaco, dltuncn renahepaica, ec) 5 WAGUNA (8): sCHOSAIS) [BIEYENTE fetpiiea] | ‘Dosis | Viade Admisito | Fecha Fecha (enetire’ aaa ae 42,3 de Adm vacunacion — Vencimiento spievive __[Weder wal ye Ta ifupz = = | Srearancnviamempaaemiaine ents: Roracetante/ seOry dob y align En caso de sospecha de problomas de calidad Indlear N° Regist Sarita. Fecha de vencimierto_f__ DME LUTILIZADOS AL MOMENTO DE SER VACUNADO (excl medicamenios para valor ol evento) ‘Nombre comercialo | Dosis) | Viade vast Fecha inicio Fecha final ‘Motive de prescripcién DATOS BEL NOTIICADOR, Establecimientol inettucién: ©. S-__ Chercamb@ Nombres dy_C. Palomind edna Teléfono: 9575/06 4 Y/ | Coreo eectntee: crisfal palorunc [71 qmail. com Profesion: (\vin/co Formac. | Fecha de notiticscionZ5/ // 1 2022 'N* Notificacion: ‘CENTRO NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA Y TECNOVGILANCIA