Nombre: Fecha de nacimiento: Sexo:

Diagnósticos activos:
Fármacos y dosis: Alergias y tóxicos

Nombre Hora Dosis

Alcohol Drogas.

Marihuana Otro

Cigarrillo/tabaco

Fecha de aparición Signos y síntomas: Duración Posible causa

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- -

- -

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-
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Signos vitales:
Resultados de laboratorio Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha
Ta

i
Bilirrubina total
Fc
Bilirubina directa
Fr

Bilirrubina indirecta Sat

T
Colesterol total
Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha
Ta
Colesterol HDL
Fc
Colesterol LDL
Fr
Triglicéridos Sat

Sodio T

Potasio Glicemias

Cloro

I
500
450
Bun 400
350
Creatinina 300
250
Glóbulos rojos 200
150
Hemoglobina 100
50
Glóbulos blancos
Fecha
Glicemia
Hora IN111-
Plaquetas
Laura Sofía Restrepo Ramírez octavo B
 Tensiones arteriales
Sístole

.
160

150

140

130

120

110
-

100
-

90 -

80 -

70
-

60 -

50 -

40

30 -

Diástole 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 180 190 200 210 220 230 240 250

Citas médicas y controles Fecha y lugar

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-

=>
Observaciones médicas importantes:

Laura Sofía Restrepo Ramírez octavo B