Versión 1

29/11/2021

FORMULARIO DE SOLICITUD
Periodo 2023
Programas Deportivos Instituto Nacional de Deportes

Importante: La asignación de una o más actividades, sea esta de continuidad o nueva, depende exclusivamente de la evaluación realizada por el
Director Regional y el equipo del Depto. de Actividad Física y Deportes. Lo anterior sujeto a disponibilidad de cupos y disponibilidad presupuestaria de
la programación anual en los Programas Deportivos.

Periodo de recepción de solicitudes: 21 de noviembre al 16 de diciembre de 2022.

Solicita continuidad Fecha: / /

DD MM AA
Solicita actividad nueva
Marcar con una X

I. INFORMACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN QUE SOLICITA.

Nombre de la Institución
RUT o RBD
Tipo de Organización
*Organización Deportiva, Junta de Vecinos y Organizaciones Territoriales y funcional, Establecimiento Educacional, Ley Indígena N° 19.253, Corporación, Fundación, ONG, Municipalidad,
Servicio Público, Fuerza Armada de Orden y Seguridad, Bomberos, Otra (Indicar cuál).

Representante legal
Dirección de la organización
Teléfono 56-9- Correo
Comuna

II. PROGRAMA AL QUE POSTULA (Marcar con una X).

* Crecer en Movimiento (CEM)
** Deporte y Participación Social (DPS)

III. TIPO DE ACTIVIDAD QUE SOLICITA (Marcar con una X). N° Actividades
Taller Deportivo
Encuentro Deportivo (Dep. Formativo) Fecha de ejecución: / /
Evento Deportivo (Dep. Recreativo) Fecha de ejecución: / /
En caso de solicitar más de 1 actividad detallar en las Observaciones Generales.

IV. DATOS GENERALES DE LA SOLICITUD.

Comuna de ejecución
Recinto de ejecución
Dirección
¿Cuenta con un/a Instructor/a? (Marcar con una X) Si No
Nombre completo RUT
Actividad Deportiva a realizar
Acondicionamiento físico, Yoga, Pilates, Gimnasia, Escalada, Ciclismo, Triatlón, Atletismo, Tenis, Tenis de Mesa, Bádminton, Deportes Colectivos (Especificar), Patines, Skate, Judo, Boxeo,
Karate, Taekwondo, Jui Jitsu, Natación, Deportes Acuáticos, Kayak, Zumba, Baile entretenido, Aerobox, Strong Nation, Formación Motora, Psicomotricidad, otro (indicar).

Edad de los/las beneficiarios/as (Marcar con una X)

2a6 7 a 11 12 a 18 15 a 29 15 a 59 30 y 59 60 y más
Total de personas a beneficiar N° Damas N° Varones

V. ANTECEDENTES CUALITATIVOS PARA EL DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD.

Objetivo General

Señale las metas que quiere alcanzar con la actividad solicitada

1.
2.

Instituto Nacional de Deportes, Departamento de Actividad Física y Deportes Región de Los Lagos
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29/11/2021

Observaciones Generales

* Crecer en Movimiento:
Componente Jugar y Aprender 2 a 6 años.
Componente Del Juego al Deporte 7 a 11 años.
Componente Elección Deportiva 12 a 18 años.

** Deporte y Participación Social:

Subcomponente Mujer y Deporte 15 a 59 años.
Subcomponente Jóvenes en Movimiento 15 a 29 años.
Subcomponente Personas Mayores en Movimiento 60 años y más.
Subcomponente Adulto en Movimiento 30 a 59 años.
Componente Deporte en Pueblos Originarios.
Componente Deporte para Personas con Discapacidad 15 años y más.
Componente Deporte en Espacios Públicos.

En caso de dudas o consultas comunicarse a los siguientes correos electrónicos:

Crecer en Movimiento - francisco.floody@ind.cl
Deporte y Participación Social - camila.mansilla@ind.cl

El horario de atención de público es de lunes a viernes de 8.30 a 13.00 horas en Avenida Maratón #950, Puerto Montt.
Para mayor información visita nuestro sitio web www.ind.cl

NOMBRE Y FIRMA REPRESENTANTE LEGAL

Instituto Nacional de Deportes, Departamento de Actividad Física y Deportes Región de Los Lagos