ESTADO DE CALIFORNIA

ACTA DEL REGISTRO CIVIL

CONDADO DE LOS ANGELES

DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE SANIDAD
3052009085414 ACTAESTADO
DE DEFUNCIÓN
DE CALIFORNIA
3200919027107
SOLO USE TINTA NEGRA/ SIN BORRONES, CORRECTOR O ALTERACIONES
NÚMERO DE ARCHIVO ESTATAL NÚMERO DE REGISTRO LOCAL
1. NOMBRE DEL FALLECIDO 2. SEGUNDO NOMBRE 3. APELLIDO
DATOS PERSONALES DEL FALLECIDO

MICHAEL JOSEPH JACKSON

SI TIENE MENOS DE UN AÑO SI TIENE MENOS DE 24 HORAS 6. SEXO
TAMBIÉN CONOCIDO COMO - INCLUIR ALIAS (NOMBRE, SEGUNDO NOMBRE, APELLIDO) 4. FECHA DE NACIMIENTO MES/DÍA/AÑO 5. EDAD
Meses Días Horas Minutos
- 08/29/1958 50 M
9. ESTADO DE NACIMIENTO-PAÍS EXTRANJERO 10. NÚMERO DE SEGURO SOCIAL 11. ¿ESTUVO EN LAS FUERZAS ARMADAS DE E.U.? 12. ESTADO CIVIL (en el momento del fallecimiento) 7. FECHA DE MUERTE MES/DÍA/AÑO 8. HORA (24 HORAS)

IN SÍ X NO
Se des-
conoce DIVORCIADO 06/25/2009 1426
13. EDUCACIÓN Nivel más alto de 14/15. ¿EL FALLECIDO ERA HISPANO/LATINO(A)/ESPAÑOL? 10. RAZA DEL FALLECIDO- Se pueden indicar hasta 3 razas.
estudios
GRADUADO DE SECUNDARIA SÍ X NO NEGRA
17. OCUPACIÓN USUAL- Tipo de trabajo durante la mayor parte de su vida. NO USAR RETIRADO 18. TIPO DE NEGOCIO O INDUSTRIA (por ejemplo, tienda de comestibles, construcción de carreteras, agencia de empleo, etc.) 19. AÑOS EN LA OCUPACIÓN

MÚSICO ENTRETENIMIENTO 45
20. DOMICILIO DEL FALLECIDO (Calle y número o ubicación)
RESIDENCIA
HABITUAL

4641 HAYVENHURST AVENUE

21. CIUDAD 22. CONDADO/PROVINCIA 23. CÓDIGO POSTAL 24. AÑOS EN EL CONDADO 25. ESTADO/PAÍS EXTRANJERO

ENCINO LOS ANGELES 91436 35 CA

26. NOMBRE DEL INFORMANTE, RELACIÓN 27. DOMICILIO POSTAL DEL INFORMANTE (Calle y número o número de ruta rural, ciudad o pueblo, estado, código postal)
MANTE
LUGAR DE LA DIRECCIÓN FUNERARIA/ INFORMACIÓN DEL CÓNYUGE INFOR-

LATOYA JACKSON, HERMANA 8306 WILSHIRE BLVD. SUITE 528, BEVERLY HILLS, CA 90211
28. NOMBRE DEL CÓNYUGE VIVO 29. SEGUNDO NOMBRE 30. APELLIDO

- - -
Y DE LOS PADRES

31. NOMBRE DEL PADRE 32. SEGUNDO NOMBRE 33. APELLIDO 34. ESTADO DE NACIMIENTO

JOSEPH WALTER JACKSON AR

35. NOMBRE DE LA MADRE 36. SEGUNDO NOMBRE 37. APELLIDO 38. ESTADO DE NACIMIENTO

KATHERINE ESTHER SCRUSE AL

39. FECHA DE LOS ARREGLOS FUNERARIOS 40. LUGAR DE DISPOSICIÓN FINAL FOREST LAWN MEMORIAL PARK
REGISTRADOR LOCAL

MES/DÍA/AÑO
07/07/2009 6300 FOREST LAWN DRIVE, LOS ANGELES, CA 90068
41. TIPO DE DISPOSICIÓN 42. FIRMA DEL EMBALSAMADOR 43. NÚMERO DE LICENCIA

SEPULTURA 8473
44. NOMBRE DE LA FUNERARIA 45. NÚMERO DE LICENCIA 46. FIRMA DEL REGISTRADOR LOCAL 47. FECHA Mes/Día/Año

FOREST LAWN MEMR PRKS & MTYS FD 904 07/07/2009

101. LUGAR DE LA MUERTE 102. SI ES UN HOSPITAL, ESPECIFIQUE UNO 103. SI NO ES HOSPITAL, ESPECIFIQUE UNO
Sala de emer- Casa del
Paciente
X FALLECIÓ Enfermeria/Asistencia
MUERTE

HOSPICIO Otro
RONALD REAGAN/UCLA MEDICAL CENTER Interno
gencia/Paciente
externo
AL LLEGAR especial indefinida fallecido
104. CONDADO 105. DIRECCIÓN DEL CENTRO O LUGAR DONDE SE ENCONTRÓ (Calle y número o ubicación) 106. CIUDAD

LOS ANGELES 757 WESTWOOD PLAZA DRIVE LOS ANGELES

107. CAUSA DE MUERTE Ingrese la serie de sucesos, enfermedades, lesiones o complicaciones que directamente ocasionaron el fallecimiento, NO ponga hechos Tiempo que duro inter- 108. ¿SE REPORTÓ LA MUERTE AL FORENSE?
terminales como ataque cardiorrespiratorio o fibrilación ventricular sin conocer la etiología. SIN ABREVIATURAS. nado hasta la muerte
CAUSA INMEDIATA (A) DIFERIDO (AT)
X SÍ
NÚMERO REFERENCIAL
Enfermedad o
condición final que 2009-04415
causó la muerte) (B) (BT) 109. ¿SE REALIZÓ BIOPSIA?

A continuación, SÍ X NO
CAUSA DE MUERTE

indique la enfermedad,
si la hubiera, que (C ) (CT) 110. ¿SE REALIZÓ AUTOPSIA?
causó el fallecimiento
en la línea A. Indique la
CAUSA INMEDIATA X SÍ NO
(enfermedad o lesión
que provocó el (D) (DT) 111. ¿SE UTILIZÓ PARA DETERMINAR LA CAUSA?
fallecimiento) ÚLTIMA
X SÍ NO

112. OTRAS CONDICIONES SIGNIFICATIVAS QUE CONTRIBUYERON A LA MUERTE PERO QUE NO PROVOCARON LA CAUSA FUNDAMENTAL INDICADA EN 107
-
113. ¿SE REALIZÓ UNA OPERACIÓN POR ALGUNA DE LAS CONDICIONES DE LOS APARTADOS 107 O 112? (En caso de que sí, indique el tipo de operación y la fecha). 113.A. SI ES MUJER, ¿ESTUVO EMBARAZADA EN EL ÚLTIMO AÑO?
- SÍ NO
Se des-
conoce

114. CERTIFICO QUE, A MI LEAL SABER Y ENTENDER, LA MUERTE SE PRODUJO 115. FIRMA Y CARGO DEL CERTIFICADOR 116. NÚMERO DE LICENCIA 117. FECHA Mes/Día/Año
CERTIFICADO

A LA HORA, EN LA FECHA Y EN EL LUGAR INDICADOS, POR LAS CAUSAS INDICADAS.

MÉDICO

(A) Mes/Día/Año (B) Mes/Día/Año 118. NOMBRE DEL MÉDICO A CARGO, DIRECCIÓN POSTAL, CÓDIGO POSTAL

119. CERTIFICO QUE, EN MI OPINIÓN, LA MUERTE SE PRODUJO A LA HORA, FECHA Y LUGAR INDICADOS POR LAS CAUSAS INDICADAS 120. ¿LESIONADO EN EL TRABAJO? 121. FECHA DEL ACCIDENTE 122. HORA (24 HORAS)
Se des- Mes/Día/Año
SÓLO PARA MÉDICOS FORENSES

Investigación No se pudo
FORMA DE MUERTE Natural Accidente Homicidio Suicidio en curso determinar SÍ NO conoce
123. LUGAR DEL ACCIDENTE (por ejemplo, casa, obra, zona boscosa, etc.)

124. DESCRIBA CÓMO SE PRODUJO LA LESIÓN (hechos que provocaron el accidente)

125. UBICACIÓN DEL ACCIDENTE (calle y número, ubicación, ciudad y código postal)

126. FIRMA DEL MÉDICO FORENSE/DEL MÉDICO FORENSE ADJUNTO 127. FECHA Mes/Día/Año 128. ESCRIBA A MÁQUINA EL NOMBRE Y EL CARGO DEL MÉDICO FORENSE O DEL MÉDICO FORENSE ADJUNTO

07/07/2009 CHERYL MACWILLIE, MÉDICO FORENSE

A B C D E FAX AUTH. SECCIÓN DEL CENSO
REGISTRO
CIVIL ESTATAL

Esta es una auténtica copia certificada del registro archivado en el Departamento de Servicios
de Sanidad del Condado de Los Ángeles si contiene la firma del Registrador en tinta morada.

FECHA DE EMISIÓN
VE JUL 7 2009
Director de Servicios de Sanidad y Registrador

Esta copia no es válida a menos que esté elaborada en un borde grabado que muestre el sello y la firma del Registrador.

CUALQUIER ALTERACIÓN O BORRADURA ANULA ESTE CERTIFICADO