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R evisiones / C omentarios / Declaraciones ADAS
CONSENSO DECLARACIÓN

Crisis hiperglucémicas en pacientes adultos

con diabetes
1 3
ABBASE. K.ITABCHI,Doctorado en Medicina jOHNMMILES,Maryland utilización de glucosa por los tejidos periféricos
2 1
GRAMOUILLERMOUEMPIERREZ,Maryland jOSEPHnfES ELLA,Maryland (12-17). Esto se magnifica por la resistencia
transitoria a la insulina debido al propio

D
desequilibrio hormonal, así como a las
La cetoacidosis yabética (CAD) y el estado más rápido que el aumento general en el concentraciones elevadas de ácidos grasos libres
hiperglucémico hiperosmolar (HHS) son diagnóstico de diabetes (1). La mayoría de los (4,18). La combinación de la deficiencia de insulina
las dos complicaciones metabólicas pacientes con CAD tenían entre 18 y 44 años y el aumento de las hormonas contrarreguladoras
agudas más graves de la diabetes. La CAD es (56%) y 45 y 65 años (24%), con solo el 18% de en la CAD también conduce a la liberación de
responsable de más de 500.000 días de los pacientes -20 años. Se consideró que dos ácidos grasos libres a la circulación desde el tejido
hospitalización al año (1,2) con un gasto médico tercios de los pacientes con CAD tenían adiposo (lipólisis) y a la oxidación descontrolada
directo anual estimado y un coste indirecto de diabetes tipo 1 y el 34% tenían diabetes tipo 2; de ácidos grasos hepáticos en el hígado a cuerpos
2400 millones de USD (2,3). La Tabla 1 describe los El 50% eran mujeres y el 45% no eran blancos. cetónicos (--hidroxibutirato y acetoacetato) ( 19),
criterios de diagnóstico para la CAD y el HHS. La La CAD es la causa más común de muerte en con la consiguiente cetonemia y acidosis
tríada de hiperglucemia no controlada, acidosis niños y adolescentes con diabetes tipo 1 y metabólica.
metabólica y aumento de la concentración representa la mitad de todas las muertes en La evidencia creciente indica que la
corporal total de cetonas caracteriza a la CAD. El pacientes diabéticos menores de 24 años (5,6). hiperglucemia en pacientes con crisis
HHS se caracteriza por hiperglucemia severa, En sujetos adultos con CAD, la mortalidad hiperglucémicas se asocia con un estado
hiperosmolalidad y deshidratación en ausencia de global es del -1 % (1); sin embargo, se ha inflamatorio severo caracterizado por una
cetoacidosis significativa. Estos trastornos informado una tasa de mortalidad del -5% en elevación de citocinas proinflamatorias
metabólicos resultan de la combinación de ancianos y en pacientes con enfermedades (factor de necrosis tumoral- e interleucina--,
deficiencia absoluta o relativa de insulina y un concomitantes potencialmente mortales (7,8). -6 y -8), proteína C reactiva, oxígeno
aumento de las hormonas contrarreguladoras La muerte en estas condiciones rara vez se reactivo y la peroxidación lipídica, así como
(glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona del debe a las complicaciones metabólicas de la los factores de riesgo cardiovascular, el
crecimiento). La mayoría de los pacientes con CAD hiperglucemia o la cetoacidosis, sino que se inhibidor del activador del plasminógeno-1
tienen diabetes tipo 1 autoinmune; sin embargo, relaciona con la enfermedad precipitante y los ácidos grasos libres en ausencia de
los pacientes con diabetes tipo 2 también están subyacente (4,9). La mortalidad atribuida al infección evidente o patología
en riesgo durante el estrés catabólico de HHS es considerablemente mayor que la cardiovascular (20). Todos estos parámetros
enfermedades agudas como traumatismos, atribuida a la CAD, con tasas de mortalidad vuelven a valores casi normales con terapia
cirugía o infecciones. Esta declaración de recientes del 5 al 20% (10,11). El pronóstico de de insulina e hidratación dentro de las 24 h.
consenso describirá los factores precipitantes y ambas condiciones empeora sustancialmente Los estados procoagulantes e inflamatorios
las recomendaciones para el diagnóstico, en los extremos de edad en presencia de pueden deberse a fenómenos de estrés
tratamiento y prevención de la CAD y el HHS en coma, hipotensión y comorbilidades graves (1, inespecíficos y pueden explicar en parte la
sujetos adultos. Se basa en una revisión técnica 4, 8, 12, 13). asociación de crisis hiperglucémicas con un
anterior (4) y artículos revisados por pares estado de hipercoagulabilidad (21).
publicados más recientemente desde 2001, que La patogenia del SHH no se comprende tan
deben consultarse para obtener más información. PATOGÉNESIS—Los eventos que conducen a bien como la de la CAD, pero un mayor grado de
la hiperglucemia y la cetoacidosis se deshidratación (debido a la diuresis osmótica) y
representan en la figura 1 (13). En la CAD, las diferencias en la disponibilidad de insulina la
EPIDEMIOLOGÍA—Estudios epidemiológicos concentraciones reducidas de insulina efectiva distinguen de la CAD (4,22). Aunque la deficiencia
recientes indican que las hospitalizaciones por y el aumento de las concentraciones de relativa de insulina está claramente presente en el
cetoacidosis diabética en los EE. UU. están hormonas contrarreguladoras (catecolaminas, SHH, la secreción de insulina endógena (reflejada
aumentando. En la década de 1996 a 2006, cortisol, glucagón y hormona del crecimiento) por los niveles de péptido C) parece ser mayor
hubo un aumento del 35 % en el número de provocan hiperglucemia y cetosis. La que en la CAD, donde es insignificante (Tabla 2).
casos, con un total de 136 510 casos con un hiperglucemia se desarrolla como resultado de Los niveles de insulina en HHS son inadecuados
diagnóstico primario de CAD en 2006, una tasa tres procesos: aumento de la gluconeogénesis, para facilitar la utilización de glucosa por los
de aumento quizás más glucogenólisis acelerada y deterioro tejidos sensibles a la insulina, pero adecuados
para prevenir la lipólisis y la cetogénesis
●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●● subsiguiente (12).
Desde el1División de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo, Departamento de Medicina, Universidad
del Centro de Ciencias de la Salud de Tennessee, Memphis, Tennessee; la2Facultad de Medicina de la Universidad de
Emory, Atlanta, Georgia; y3Clínica Mayo, Rochester, Minnesota. Autor para correspondencia: Abbas E. Kitabchi, FACTORES PRECIPITANTES—El factor
akitabchi@utmem.edu. precipitante más común en el desarrollo
Una declaración de consenso de la American Diabetes Association representa el análisis colectivo de los autores, la evaluación de DKA y HHS es la infección (1,4,10).
ción y opinión en el momento de la publicación y no representa la opinión oficial de la asociación. Otros factores desencadenantes incluyen
DOI: 10.2337/dc09-9032
© 2009 por la Asociación Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este artículo siempre que el trabajo esté correctamente
la interrupción o la terapia inadecuada
citado, el uso es educativo y no lucrativo, y la obra no se altera. Consulte http://creativecommons. org/ con insulina, pancreatitis, infarto de
licenses/by-nc-nd/3.0/ para más detalles. miocardio, accidente cerebrovascular y

DIABETESCSON,VOLUMEN32,NÚMERO7, jULIO2009 1335

Declaración de consenso
Tabla 1-Criterios diagnósticos de CAD y HHS
Leve (glucosa plasmática
- 250mg/dl)
pH arterial 7.25–7.30
Bicarbonato sérico (mEq/l) 15–18
Cetona en orina* Positivo
Cetona sérica* Positivo
Osmolalidad sérica efectiva† Variable
Anión gap‡ - 10
Estado mental Alerta
* Método de reacción del nitroprusiato. †Osmolalidad sérica efectiva: 2 Na medido
(datos adaptados de la ref. 13).
drogas (10,13,14). Además, la diabetes tipo 1 de
nueva aparición o la interrupción de la insulina en la
diabetes tipo 1 establecida comúnmente conduce al
desarrollo de DKA. En pacientes jóvenes con diabetes
tipo 1, los problemas psicológicos complicados por
trastornos alimentarios pueden ser un factor
contribuyente en el 20 % de la cetoacidosis
recurrente. Los factores que pueden conducir a la
omisión de insulina en pacientes más jóvenes
incluyen el miedo a aumentar de peso con un mejor
control metabólico, el miedo a la hipoglucemia, la
rebelión contra la autoridad y el estrés de la
enfermedad crónica.
Antes de 1993, el uso de dispositivos de
infusión continua de insulina subcutánea
también se había asociado con una mayor
frecuencia de CAD (23); sin embargo, con la
mejora en la tecnología y una mejor
educación de los pacientes, la incidencia de
CAD parece haberse reducido en la bomba
Figura 1-Patogenia de la CAD y el HHS: estrés, infección o insulina insuficiente. FFA, ácido graso libre.
1336
CAD
Moderado (glucosa plasmática
- 250mg/dl)
7.00 a -7.24
10 a -15
Positivo
Positivo
Variable
- 12
Alerta/somnolencia
(mEq/l) glucosa (mg/dl)/18. ‡Brecha aniónica: (Na
usuarios Sin embargo, se necesitan estudios
prospectivos adicionales para documentar la
reducción de la incidencia de CAD con el uso de
dispositivos de infusión subcutánea continua de
insulina (24).
Es probable que la enfermedad médica
subyacente que provoque la liberación de hormonas
contrarreguladoras o comprometa el acceso al agua
provoque deshidratación grave y HHS. En la mayoría
de los pacientes con HHS, la ingesta de agua
restringida se debe a que el paciente está postrado
en cama y se ve exacerbada por la respuesta alterada
de la sed de los ancianos. Debido a que el 20% de
estos pacientes no tienen antecedentes de diabetes,
el reconocimiento tardío de los síntomas de
hiperglucemia puede haber conducido a una
deshidratación grave. Ancianos con diabetes de inicio
reciente (particularmente residentes de centros de
atención crónica) o personas con diabetes conocida
HHS
Grave (glucosa plasmática Glucosa plasmática
- 250mg/dl) - 600mg/dl
- 7.00 - 7.30
- 10 - 18
Positivo Pequeña
Positivo Pequeña
Variable - 320 mOsm/kg
- 12 Variable
estupor/coma estupor/coma
) (Cl HCO3(mEq/l) .
que se vuelven hiperglucémicos y no lo
saben o no pueden tomar líquidos
cuando es necesario están en riesgo de
HHS (10,25).
Los medicamentos que afectan el
metabolismo de los carbohidratos, como los
corticosteroides, las tiazidas, los agentes
simpaticomiméticos y la pentamidina, pueden
precipitar el desarrollo de HHS o DKA (4).
Recientemente, varios informes de casos indican
que los antipsicóticos convencionales, así como
los antipsicóticos atípicos, pueden causar
hiperglucemia e incluso CAD o HHS (26,27). Los
posibles mecanismos incluyen la inducción de
resistencia periférica a la insulina y la influencia
directa en la función de las células pancreáticas
por el antagonismo del receptor 5-HT1A/2A/2C,
por efectos inhibidores a través de los receptores
2-adrenérgicos o por efectos tóxicos (28).
Se ha informado un número creciente de
casos de CAD sin causa precipitante en niños,
adolescentes y adultos con diabetes tipo 2. Los
estudios observacionales y prospectivos indican
que más de la mitad de los adultos
afroamericanos e hispanos recién diagnosticados
con CAD no provocada tienen diabetes tipo 2
(28-32). La presentación clínica en tales casos es
aguda (como en la diabetes tipo 1 clásica); sin
embargo, después de un período corto de terapia
con insulina, a menudo es posible una remisión
prolongada, con el cese eventual del tratamiento
con insulina y el mantenimiento del control
glucémico con dieta o agentes
antihiperglucémicos orales. En tales pacientes, las
características clínicas y metabólicas de la
diabetes tipo 2 incluyen una alta tasa de obesidad,
un fuerte historial familiar de diabetes, una
reserva de insulina pancreática medible, una baja
prevalencia de marcadores autoinmunes de
destrucción celular y la posibilidad de suspender
la terapia con insulina durante el seguimiento (28,
31,32). Este perfil único y transitorio de
requerimiento de insulina después de la CAD ha
sido recomendado
DIABETESCSON,VOLUMEN32,NÚMERO7, jULIO2009

Tabla 2-Datos bioquímicos de ingreso en pacientes con SHH o CAD
Glucosa (mg/dl)
N/A (mEq/l)
k (mEq/l)
BUN (mg/dl)
Creatinina (mg/dl)
pH
Bicarbonato (mEq/l)
3---hidroxibutirato (mmol/l)
Osmolalidad total*
IRI (nmol/l)
Péptido C (nmol/l)
Ácidos grasos libres (nmol/l) Hormona de
crecimiento humana (ng/ml) Cortisol (ng/
ml)
IRI (nmol/l)†
Péptido C (nmol/l)†
Glucagón (ng/ml)
Catacolaminas (ng/ml)
Hormona de crecimiento (ng/ml)
Brecha: brecha aniónica 12 (mEq/l)
* Según la fórmula 2(Na K) urea (mmol/l)
administración de tolbutamida. IRI, insulina inmunorreactiva. (Adaptado de la referencia 4.)
Se ha detectado principalmente en negros e
hispanos, pero también se ha informado en
poblaciones de nativos americanos, asiáticos y
blancos (32). Esta variante de diabetes ha sido
referida en la literatura como diabetes tipo 1
idiopática, diabetes atípica, “diabetes Flatbush”,
diabetes tipo 1.5 y, más recientemente, diabetes
tipo 2 propensa a la cetosis. Algunos trabajos
experimentales han arrojado luz sobre el
mecanismo de la patogenia de la diabetes tipo 2
propensa a la cetosis. Al momento de la
presentación, tienen una secreción de insulina y
una acción de la insulina notablemente alteradas,
pero el manejo agresivo con insulina mejora la
secreción y la acción de la insulina a niveles
similares a los de los pacientes con diabetes tipo 2
sin CAD (28,31,32). Recientemente, se ha
informado que la remisión casi normoglucémica
se asocia con una mayor recuperación de la
secreción de insulina basal y estimulada y que 10
años después del inicio de la diabetes, el 40% de
los pacientes aún no son insulinodependientes
(31). Niveles de péptido C en ayunas de -1,0 ng/dl
(0,33 nmol/l) y niveles de péptido C estimulados
- 1,5 ng/dl (0,5 nmol/l) son predictivos de
remisión normoglucémica a largo plazo en
pacientes con antecedentes de CAD (28,32).
DIAGNÓSTICO
Historia y examen físico El proceso de HHS
generalmente evoluciona durante varios días o
semanas, mientras que la evolución
DIABETESCSON,VOLUMEN32,NÚMERO7, jULIO2009
Kitabchi y Asociados
que se quejan de dolor abdominal al momento de
la presentación porque los síntomas podrían ser
el resultado de la CAD o una indicación de una
HHS CAD
causa precipitante de la CAD, particularmente en
930 83 616 36 pacientes más jóvenes o en ausencia de acidosis
149 3.2 134 1.0 metabólica severa (34,35). Es necesaria una
3,9 0,2 4,5 0,13 evaluación adicional si esta queja no se resuelve
61 11 32 3 con la resolución de la deshidratación y la acidosis
1.4 0.1 1.1 0.1 metabólica.
7,3 0,03 7,12 0,04
18 1.1 9.4 1.4 Descubrimientos de laboratorio
1.0 0.2 9,1 0,85 Los criterios de diagnóstico para DKA y HHS
380 5.7 323 2.5 se muestran en la Tabla 1. El laboratorio inicial
0.08 0.01 0.07 0.01 La evaluación clínica de los pacientes incluye
1,14 0,1 0.21 0.03 determinación de glucosa plasmática, nitrógeno
1,5 0,19 1,6 0,16 ureico en sangre, creatinina, electrolitos (con
1,9 0,2 6.1 1.2 brecha aniónica calculada), osmolalidad, suero
570 49 500 61 y cetonas urinarias, y análisis de orina, así
0.27 0.05 0.09 0.01 como gases arteriales iniciales y un
1,75 0,23 0.25 0.05 hemograma completo con diferencial. Un
689 215 580 147 electrocardiograma, una radiografía de tórax y
0.28 0.09 1,78 0,4 cultivos de orina, esputo o sangre deben
1.1 7.9 también obtenerse.
11 17 La gravedad de la CAD se clasifica en
glucosa (mmol/l). †Valores después de la administración intravenosa leve, moderada o grave según la gravedad
de la acidosis metabólica (pH sanguíneo,
bicarbonato y cetonas) y la presencia de
alteración del estado mental (4). Se ha
La duración del episodio agudo de CAD en la diabetes informado una superposición significativa
tipo 1 o incluso en la diabetes tipo 2 tiende a ser entre la CAD y el HHS en más de un tercio
mucho más corta. Aunque los síntomas de la diabetes de los pacientes (36). Aunque la mayoría de
mal controlada pueden estar presentes durante los pacientes con HHS tienen un pH de
varios días, las alteraciones metabólicas típicas de la ingreso -7,30 y un nivel de bicarbonato -18
cetoacidosis suelen evolucionar en un corto período mEq/l, puede haber cetonemia leve (4,10).
de tiempo (típicamente La hiperglucemia severa y la
- 24h). En ocasiones, toda la presentación deshidratación con alteración del estado
sintomática puede evolucionar o desarrollarse de mental en ausencia de acidosis significativa
forma más aguda, y el paciente puede presentar caracterizan el HHS, que clínicamente se
CAD sin indicios ni síntomas previos. Tanto para la presenta con menos cetosis y mayor
CAD como para el HHS, el cuadro clínico clásico hiperglucemia que la CAD. Esto puede deberse
incluye antecedentes de poliuria, polidipsia, a una concentración de insulina en plasma
pérdida de peso, vómitos, deshidratación, (determinada por el péptido C basal y
debilidad y cambios en el estado mental. Los estimulado [Tabla 2]) adecuada para prevenir
hallazgos físicos pueden incluir poca turgencia de la lipólisis excesiva y la cetogénesis
la piel, respiraciones de Kussmaul (en DKA), subsiguiente, pero no la hiperglucemia (4).
taquicardia e hipotensión. El estado mental puede La característica diagnóstica clave en la CAD
variar desde el estado de alerta total hasta el es la elevación de la concentración total de
letargo profundo o el coma, siendo este último cetonas en sangre circulante. La evaluación de la
más frecuente en HHS. Los signos neurológicos cetonemia aumentada generalmente se realiza
focales (hemianopsia y hemiparesia) y las mediante la reacción del nitroprusiato, que
convulsiones (focales o generalizadas) también proporciona una estimación semicuantitativa de
pueden ser características del HHS (4,10). Aunque los niveles de acetoacetato y acetona. Aunque la
la infección es un factor precipitante común tanto prueba de nitroprusiato (tanto en orina como en
para la CAD como para el HHS, los pacientes suero) es muy sensible, puede subestimar la
pueden estar normotérmicos o incluso gravedad de la cetoacidosis porque este ensayo
hipotérmicos principalmente debido a la no reconoce la presencia de --hidroxibutirato, el
vasodilatación periférica. La hipotermia severa, si principal producto metabólico de la cetoacidosis
está presente, es un signo de mal pronóstico (33). (4,12). Si está disponible, la medición del
Náuseas, vómitos, dolor abdominal difuso son hidroxibutirato sérico puede ser útil para el
frecuentes en pacientes con CAD (-50%) pero son diagnóstico (37). La acumulación de cetoácidos da
poco comunes en HHS (33). Hay que tener como resultado un aumento del metabolismo del
precaución con los pacientes anión gap.
1337
Declaración de consenso
acidosis bólica. El anión gap se calcula
restando la suma de las concentraciones de
cloruro y bicarbonato de la concentración
de sodio: [Na (Cl HCO3)]. Una brecha
aniónica normal está entre 7 y 9 mEq/l y
una brecha aniónica de -10 a 12 mEq/l
indica la presencia de acidosis metabólica
con brecha aniónica aumentada (4).
La hiperglucemia es un criterio diagnóstico
clave de la CAD; sin embargo, una amplia gama
de glucosa plasmática puede estar presente en el
momento del ingreso. Estudios elegantes sobre
las tasas de producción de glucosa hepática han
informado tasas que van desde normales o casi
normales (38) hasta elevadas (12,15), lo que
posiblemente contribuya a la amplia gama de
niveles de glucosa en plasma en la CAD que son
independientes de la gravedad de la cetoacidosis
(37) . Aproximadamente el 10 % de la población
con CAD presenta la llamada “CAD euglucémica”:
niveles de glucosa -250 mg/dl (38). Esto podría
deberse a una combinación de factores, incluida
la inyección de insulina exógena de camino al
hospital, la restricción alimentaria previa (39, 40) y
la inhibición de la gluconeogénesis.
Al ingreso, leucocitosis con conteo
celular en los 10,000 –15,000 mm3El rango
es la regla en la CAD y puede no ser
indicativo de un proceso infeccioso. Sin
embargo, la leucocitosis con recuentos de
células -25.000 mm3puede designar
infección y requerir una evaluación
adicional (41). En la cetoacidosis, la
leucocitosis se atribuye al estrés y puede
estar relacionada con niveles elevados de
cortisol y norepinefrina (42). El sodio sérico
de admisión suele ser bajo debido al flujo
osmótico de agua desde el espacio
intracelular al extracelular en presencia de
hiperglucemia. Una concentración sérica de
sodio aumentada o incluso normal en
presencia de hiperglucemia indica un grado
bastante profundo de pérdida de agua
libre. Para evaluar la gravedad del déficit de
sodio y agua, el sodio sérico puede
corregirse añadiendo 1,6 mg/dl al sodio
sérico medido por cada 100 mg/dl de
glucosa por encima de 100 mg/dl (4,12).
Los estudios sobre la osmolalidad sérica y
la alteración mental han establecido una
relación lineal positiva entre la osmolalidad y
la obnubilación mental (9,36). La aparición de
estupor o coma en un paciente diabético en
ausencia de una elevación definitiva de la
osmolaridad efectiva (-320 mOsm/kg) exige la
consideración inmediata de otras causas de
cambio del estado mental. En el cálculo de la
osmolalidad efectiva, [ion sodio (mEq/l) 2
glucosa (mg/dl)/ 18], no se tiene en cuenta la
concentración de urea porque es libremente
permeable y su acumulación no induce
1338
cambios importantes en el volumen
intracelular o gradiente osmótico a través de la
membrana celular (4).
La concentración sérica de potasio puede
estar elevada debido a un cambio extracelular
de potasio causado por deficiencia de insulina,
hipertonicidad y acidemia (43). Los pacientes
con una concentración sérica normal o baja de
potasio al ingreso tienen una deficiencia grave
de potasio en todo el cuerpo y requieren un
control cardíaco cuidadoso y una reposición de
potasio más vigorosa porque el tratamiento
reduce aún más el potasio y puede provocar
arritmia cardíaca. La pseudonormoglucemia
(44) y la pseudohiponatremia (45) pueden
ocurrir en la CAD en presencia de
quilomicronemia grave.
El nivel de fosfato sérico al ingreso en
pacientes con CAD, al igual que el potasio
sérico, suele estar elevado y no refleja un
déficit corporal real que existe uniformemente
debido a los cambios de fosfato intracelular al
espacio extracelular (12, 46,47). La deficiencia
de insulina, la hipertonicidad y el aumento del
catabolismo contribuyen al movimiento del
fosfato fuera de las células.
Se ha informado hiperamilasemia en 21 a
79% de los pacientes con CAD (48); sin
embargo, existe poca correlación entre la
presencia, grado o tipo de isoenzima de
hiperamilasemia y la presencia de síntomas
gastrointestinales (náuseas, vómitos y dolor
abdominal) o estudios de imagen pancreáticos
(48). Una determinación de lipasa sérica puede
ser beneficiosa en el diagnóstico diferencial de
pancreatitis; sin embargo, la lipasa también
podría estar elevada en la CAD en ausencia de
pancreatitis (48).
Diagnóstico diferencial
No todos los pacientes con cetoacidosis tienen
CAD. La cetosis por inanición y la cetoacidosis
alcohólica se distinguen por la historia clínica y
por las concentraciones de glucosa en plasma
que van desde levemente elevadas (rara vez
-200 mg/dl) hasta hipoglucemia (49). Además,
aunque la cetoacidosis alcohólica puede
provocar una acidosis profunda, la
concentración de bicarbonato sérico en la
cetosis por inanición no suele ser de -18 mEq/l.
La DKA también debe distinguirse de otras
causas de acidosis metabólica con brecha
aniónica alta, incluida la acidosis láctica;
ingestión de fármacos como salicilato,
metanol, etilenglicol y paraldehído; e
insuficiencia renal crónica aguda (4). Debido a
que la acidosis láctica es más común en
pacientes con diabetes que en personas no
diabéticas y porque los niveles elevados de
ácido láctico pueden ocurrir en
pacientes contratados, se debe medir el
lactato plasmático al ingreso.
Se debe buscar una historia clínica de
abuso de drogas anterior. La medición del
nivel de salicilato sérico y metanol en sangre
puede ser útil. El etilenglicol (anticongelante)
se sugiere por la presencia de cristales de
hipurato y oxalato de calcio en la orina. La
ingestión de paraldehído está indicada por su
fuerte olor característico en el aliento. Debido
a que estos intoxicantes son compuestos
orgánicos de bajo peso molecular, pueden
producir una brecha osmolar además de la
acidosis con brecha aniónica (14). Un informe
reciente afirma que el consumo activo de
cocaína es un factor de riesgo independiente
para la CAD recurrente (50).
Recientemente, un informe de caso ha
demostrado que un paciente con acromegalia
diagnosticada puede presentar CAD como
manifestación principal de la enfermedad (51).
Además, se presentó un informe anterior de
gigantismo hipofisario con dos episodios de CAD
con resolución completa de la diabetes después
de una apoplejía hipofisaria (52).
TRATAMIENTO—El tratamiento exitoso de la
CAD y el HHS requiere la corrección de la
deshidratación, la hiperglucemia y los
desequilibrios electrolíticos; identificación de
eventos precipitantes comórbidos; y sobre
todo, seguimiento frecuente del paciente. Los
protocolos para el manejo de pacientes con
CAD y SHH se resumen en la figura 2 (52).
Fluidoterapia
La fluidoterapia inicial está dirigida a la
expansión del volumen intravascular,
intersticial e intracelular, todos los cuales se
reducen en las crisis hiperglucémicas (53) y la
restauración de la perfusión renal. En ausencia
de compromiso cardíaco, se infunde solución
salina isotónica (0,9% NaCl) a una velocidad de
15 a 20 ml - kg de peso corporal1- h1o 1-1,5 l
durante la primera hora. La elección posterior
para el reemplazo de líquidos depende de la
hemodinámica, el estado de hidratación, los
niveles de electrolitos séricos y la diuresis. En
general, la infusión de NaCl al 0,45% a 250-500
ml/h es apropiada si el sodio sérico corregido
es normal o elevado; El NaCl al 0,9% a una tasa
similar es apropiado si el sodio sérico
corregido es bajo (Fig. 2). El progreso exitoso
con el reemplazo de líquidos se juzga
mediante el control hemodinámico (mejoría en
la presión arterial), la medición de la entrada/
salida de líquidos, los valores de laboratorio y
el examen clínico. La reposición de líquidos
debe corregir los déficits estimados dentro de
las primeras 24 h. En pacientes con
compromiso renal o cardíaco, monitorización
de la osmolalidad sérica y evaluación frecuente
DIABETESCSON,VOLUMEN32,NÚMERO7, jULIO2009
 Kitabchi y Asociados

Figura 2-Protocolo para el manejo de pacientes adultos con CAD o HHS. Criterios diagnósticos de CAD: glucemia 250 mg/dl, pH arterial 7,3,
bicarbonato 15 mEq/l y cetonuria o cetonemia moderada. Criterios diagnósticos HHS: glucosa sérica-600 mg/dl, pH arterial-7.3, bicarbonato sérico-
15 mEq/l, y cetonuria y cetonemia mínimas. †15–20 ml/kg/h; ‡El Na sérico debe corregirse por hiperglucemia (por cada 100 mg/dl de glucosa 100
mg/dl, agregue 1,6 mEq al valor de sodio para el valor sérico corregido). (Adaptado de la ref. 13.) Bwt, peso corporal; IV, intravenoso; SC,
subcutáneo.

Durante la reanimación con líquidos se debe
evaluar el estado cardíaco, renal y mental para
evitar la sobrecarga iatrogénica de líquidos (4,10,
15,53). Se ha demostrado que la rehidratación
agresiva con la subsiguiente corrección del estado
hiperosmolar da como resultado una respuesta
más sólida a la terapia con dosis bajas de insulina
(54).
Durante el tratamiento de la CAD, la
hiperglucemia se corrige más rápido que la
cetoacidosis. La duración media del
tratamiento hasta que la glucemia es -250 mg/
dl y se corrige la cetoacidosis (pH -7,30;
bicarbonato -18 mmol/l) es de 6 y 12 h,
respectivamente (9,55). Una vez que la glucosa
plasmática es de 200 mg/dl, se debe agregar
dextrosa al 5% a los líquidos de reemplazo
para permitir la administración continua de
insulina hasta que se controle la cetonemia y
al mismo tiempo evitar la hipoglucemia.
terapia de insulina
El pilar del tratamiento de la CAD
implica la administración de
lin mediante infusión intravenosa continua o
mediante inyecciones subcutáneas o
intramusculares frecuentes (4,56,57). Estudios
controlados aleatorizados en pacientes con
CAD han demostrado que la terapia con
insulina es efectiva independientemente de la
vía de administración (47). La administración
de infusión intravenosa continua de insulina
regular es la vía preferida debido a su corta
vida media y fácil titulación y el retraso en el
inicio de la acción y la vida media prolongada
de la insulina regular subcutánea (36,47,58).
Numerosos estudios prospectivos
aleatorizados han demostrado que el uso de dosis
bajas de insulina regular por infusión intravenosa
es suficiente para la recuperación exitosa de
pacientes con CAD. Hasta hace poco, los
algoritmos de tratamiento recomendaban la
administración de una dosis intravenosa inicial de
insulina regular (0,1 unidades/kg) seguida de la
infusión de 0,1 unidades - kg1- h1insulina (fig. 2).
Un reciente estudio prospectivo aleatorizado
informó que un bolo
la dosis de insulina no es necesaria si los
pacientes reciben una infusión de insulina por
hora de 0,14 unidades/kg de peso corporal
(equivalente a 10 unidades/h en un paciente de 70
kg) (59). Sin embargo, en ausencia de un bolo
inicial, las dosis -0.1 unidades - kg1- h1resultó en
una concentración de insulina más baja, que
puede no ser adecuada para suprimir la
producción de cuerpos cetónicos hepáticos sin
dosis suplementarias de insulina (15).
Los protocolos de infusión de insulina en
dosis bajas disminuyen la concentración de
glucosa plasmática a una tasa de 50 a 75 mg - dl1-
h1. Si la glucosa plasmática no disminuye en 50 a
75 mg desde el valor inicial en la primera hora, la
infusión de insulina debe aumentarse cada hora
hasta que se logre una disminución constante de
la glucosa (Fig. 2). Cuando la glucosa plasmática
alcanza 200 mg/dl en DKA o 300 mg/dl en HHS,
puede ser posible disminuir la tasa de infusión de
insulina a 0,02– 0,05 unidades - kg1- h1, momento
en el cual se puede agregar dextrosa a los
líquidos intravenosos (Fig. 2). A partir de entonces,
la tasa de in-

DIABETESCSON,VOLUMEN32,NÚMERO7, jULIO2009 1339

Declaración de consenso
puede ser necesario ajustar la administración
de sulina o la concentración de dextrosa para
mantener los valores de glucosa entre 150 y
200 mg/dl en CAD o 250 y 300 mg/dl en HHS
hasta que se resuelvan.
El tratamiento con análogos de insulina
de acción rápida por vía subcutánea (lispro
y aspart) ha demostrado ser una alternativa
eficaz al uso de insulina regular intravenosa
en el tratamiento de la CAD. El tratamiento
de pacientes con CAD leve y moderada con
análogos de insulina de acción rápida
subcutáneos cada 1 o 2 h en entornos que
no son de unidades de cuidados intensivos
(UCI) ha demostrado ser tan seguro y
efectivo como el tratamiento con insulina
regular intravenosa en la UCI ( 60,61). La
tasa de disminución de la concentración de
glucosa en sangre y la duración media del
tratamiento hasta la corrección de la
cetoacidosis fueron similares entre los
pacientes tratados con análogos de insulina
subcutáneos cada 1 o 2 horas o con insulina
regular intravenosa. Sin embargo, hasta
que estos estudios se confirmen fuera del
campo de la investigación, los pacientes con
CAD grave, hipotensión, anasarca,
Potasio
A pesar de la depleción de potasio corporal
total, la hiperpotasemia de leve a moderada es
común en pacientes con crisis
hiperglucémicas. La terapia con insulina, la
corrección de la acidosis y la expansión de
volumen disminuyen la concentración sérica
de potasio. Para prevenir la hipopotasemia, la
reposición de potasio se inicia después de que
los niveles séricos caen por debajo del nivel
superior normal para el laboratorio en
particular (5,0 a 5,2 mEq/l). El objetivo del
tratamiento es mantener los niveles de potasio
sérico dentro del rango normal de 4 a 5 mEq/l.
Generalmente, 20-30 mEq de potasio en cada
litro de líquido de infusión es suficiente para
mantener una concentración sérica de potasio
dentro del rango normal. En raras ocasiones,
los pacientes con CAD pueden presentar
hipopotasemia significativa. En tales casos, la
reposición de potasio debe comenzar con
fluidoterapia y el tratamiento con insulina
debe retrasarse hasta que la concentración de
potasio se restablezca a -3.
Terapia de bicarbonato
El uso de bicarbonato en la CAD es controvertido (62)
porque la mayoría de los expertos cree que durante el
tratamiento, a medida que disminuyan los cuerpos
cetónicos, habrá una cantidad adecuada de
bicarbonato, excepto en pacientes severamente
acidóticos. La acidosis metabólica grave puede
1340
dan lugar a alteración de la contractilidad
miocárdica, vasodilatación cerebral y coma,
y varias complicaciones gastrointestinales
(63). Un estudio prospectivo aleatorizado en
21 pacientes no logró mostrar cambios
beneficiosos o perjudiciales en la
morbilidad o mortalidad con la terapia con
bicarbonato en pacientes con CAD con un
pH arterial de admisión entre 6,9 y 7,1 (64).
Nueve estudios pequeños en un total de
434 pacientes con cetoacidosis diabética
(217 tratados con bicarbonato y 178
pacientes sin terapia alcalina [62])
respaldan la idea de que la terapia con
bicarbonato para la CAD no ofrece ninguna
ventaja para mejorar las funciones
cardíacas o neurológicas o en la tasa de
recuperación de hiperglucemia y
cetoacidosis. Además, se han informado
varios efectos nocivos de la terapia con
bicarbonato, como un mayor riesgo de
hipopotasemia, disminución del consumo
de oxígeno en los tejidos (65),
No se han informado estudios
prospectivos aleatorizados sobre el uso de
bicarbonato en la CAD con valores de pH -6,9
(66). Dado que la acidosis grave puede
provocar numerosos efectos vasculares
adversos (63), se recomienda que los pacientes
adultos con un pH -6,9 reciban 100 mmol de
bicarbonato de sodio (dos ampollas) en 400 ml
de agua estéril (una solución isotónica) con 20
mEq de KCI. administrado a razón de 200 ml/h
durante 2 h hasta que el pH venoso sea
- 7.0. Si el pH sigue siendo -7,0 después de la
infusión, recomendamos repetir la infusión
cada 2 h hasta que el pH alcance -7,0 (Fig. 2).
Fosfato
A pesar de los déficits de fosfato en todo el
cuerpo en la CAD que promedian 1,0 mmol/kg de
peso corporal, el fosfato sérico a menudo es
normal o está aumentado en el momento de la
presentación. La concentración de fosfato
disminuye con la terapia con insulina. Los
estudios prospectivos aleatorizados no han
podido mostrar ningún efecto beneficioso del
reemplazo de fosfato en el resultado clínico de la
CAD (46,67), y la terapia de fosfato demasiado
entusiasta puede causar hipocalcemia grave
(46,68). Sin embargo, para evitar una posible
debilidad muscular cardíaca y esquelética y
depresión respiratoria debido a la hipofosfatemia,
a veces puede estar indicado el reemplazo
cuidadoso de fosfato en pacientes con disfunción
cardíaca, anemia o depresión respiratoria y en
aquellos con una concentración sérica de fosfato
-1,0 mg/dl (4, 12). Cuando sea necesario, se
pueden agregar de 20 a 30 mEq/l de fosfato de
potasio a los líquidos de reemplazo. La tasa
máxima de generación de reemplazo de fosfato
generalmente considerado como seguro para
tratar la hipofosfatemia grave es de 4,5 mmol/h
(1,5 ml/h de K2correos4) (69). No hay estudios
disponibles sobre el uso de fosfato en el
tratamiento de HHS.
Transición a insulina subcutánea Los pacientes
con CAD y HHS deben ser tratados con insulina
intravenosa continua hasta que se resuelva la
crisis hiperglucémica. Los criterios para la
resolución de la cetoacidosis incluyen un nivel
de glucosa en sangre
- 200 mg/dl y dos de los siguientes criterios:
bicarbonato sérico -15 mEq/l, pH venoso -7,3 y
anión gap calculado -12 mEq/l. La resolución
del HHS se asocia con osmolalidad normal y
recuperación del estado mental normal.
Cuando esto ocurre, se puede iniciar la terapia
con insulina subcutánea. Para prevenir la
recurrencia de hiperglucemia o cetoacidosis
durante el período de transición a la insulina
subcutánea, es importante permitir una
superposición de 1 a 2 horas entre la
interrupción de la insulina intravenosa y la
administración de insulina subcutánea. Si el
paciente va a permanecer en ayunas/nada por
la boca, es preferible continuar con la infusión
de insulina intravenosa y la reposición de
líquidos. A los pacientes con diabetes conocida
se les puede administrar insulina en la dosis
que estaban recibiendo antes del inicio de la
CAD, siempre y cuando controlara la glucosa
adecuadamente.1- día1(13). La insulina humana
(NPH y regular) generalmente se administra
en dos o tres dosis por día. Más
recientemente, los regímenes de bolos basales
con insulina basal (glargina y detemir) y
análogos de insulina de acción rápida (lispro,
aspart o glulisina) se han propuesto como un
régimen de insulina más fisiológico en
pacientes con diabetes tipo 1. Un ensayo
prospectivo aleatorizado comparó el
tratamiento con un régimen de bolo basal, que
incluía glargina una vez al día y glulisina antes
de las comidas, con un régimen mixto dividido
de NPH más insulina regular dos veces al día
después de la resolución de la CAD. La
transición a glargina y glulisina subcutáneas
resultó en un control glucémico similar en
comparación con NPH e insulina regular; sin
embargo, el tratamiento con bolo basal se
asoció con una tasa más baja de eventos
hipoglucémicos (15 %) que la tasa en los
tratados con NPH e insulina regular (41 %) (55).
Complicaciones
La hipoglucemia y la hipopotasemia son dos
complicaciones comunes con el tratamiento demasiado
entusiasta de la CAD con insulina y bicarbonato.
DIABETESCSON,VOLUMEN32,NÚMERO7, jULIO2009

bonato, respectivamente, pero estas
complicaciones han ocurrido con menos
frecuencia con la terapia de insulina en dosis
bajas (4,56,57). La monitorización frecuente de la
glucosa en sangre (cada 1 a 2 h) es obligatoria
para reconocer la hipoglucemia porque muchos
pacientes con DKA que desarrollan hipoglucemia
durante el tratamiento no experimentan
manifestaciones adrenérgicas de sudoración,
nerviosismo, fatiga, hambre y taquicardia. La
acidosis hiperclorémica sin desequilibrio aniónico,
que se observa durante la fase de recuperación
de la CAD, es autolimitada y tiene pocas
consecuencias clínicas (43). Esto puede deberse a
la pérdida de cetoaniones, que se metabolizan a
bicarbonato durante la evolución de la CAD y al
exceso de infusión de líquidos que contienen
cloruro durante el tratamiento (4).
El edema cerebral, que ocurre en 0,3 a 1,0%
de los episodios de CAD en niños, es
extremadamente raro en pacientes adultos
durante el tratamiento de la CAD. El edema
cerebral se asocia con una tasa de mortalidad del
20 al 40 % (5) y representa del 57 al 87 % de todas
las muertes por CAD en niños (70,71). Los
síntomas y signos de edema cerebral son
variables e incluyen la aparición de dolor de
cabeza, deterioro gradual del nivel de conciencia,
convulsiones, incontinencia de esfínteres,
cambios pupilares, papiledema, bradicardia,
elevación de la presión arterial y paro respiratorio
(71). Se han propuesto varios mecanismos, que
incluyen el papel de la isquemia/hipoxia cerebral,
la generación de varios mediadores inflamatorios
(72), el aumento del flujo sanguíneo cerebral, la
interrupción del transporte iónico de la
membrana celular y un cambio rápido en los
fluidos extracelulares e intracelulares que resulta
en en los cambios de osmolalidad. La prevención
puede incluir evitar la hidratación excesiva y la
reducción rápida de la osmolaridad plasmática,
una disminución gradual de la glucosa sérica y el
mantenimiento de la glucosa sérica entre 250 y
300 mg/dl hasta que la osmolalidad sérica del
paciente se normalice y mejore el estado mental.
Se sugiere la infusión de manitol y la ventilación
mecánica para el tratamiento del edema cerebral
(73).
PREVENCIÓN—Muchos casos de CAD y HHS
pueden prevenirse mediante un mejor acceso a la
atención médica, la educación adecuada del
paciente y una comunicación eficaz con un
proveedor de atención médica durante una
enfermedad intercurrente. Lo primordial en este
esfuerzo es mejorar la educación sobre el manejo
de los días de enfermedad, que incluye lo
siguiente:
1) Contacto temprano con el cuidado de la salud
proveedor.
2) Enfatizando la importancia de in-
DIABETESCSON,VOLUMEN32,NÚMERO7, jULIO2009
sulin durante una enfermedad y las razones para
no interrumpir nunca sin contactar al equipo de
atención médica.
3) Revisión de los objetivos de glucosa en sangre y
el uso de insulina suplementaria de acción
corta o rápida.
4) Tener medicamentos disponibles para
suprimir la fiebre y tratar una infección.
5) Iniciación de un líquido fácilmente digerible.
Dieta líquida que contenga carbohidratos y sal
cuando tenga náuseas.
6)Educación de los miembros de la familia sobre
gestión de días de enfermedad y mantenimiento
de registros, incluida la evaluación y
documentación de la temperatura, la glucosa en
sangre y las pruebas de cetonas en orina/sangre;
administración de insulina; ingesta oral; y el peso.
De manera similar, la supervisión adecuada y la
educación del personal en las instalaciones a
largo plazo pueden evitar muchas de las
admisiones al HHS debido a la deshidratación
entre las personas mayores que no pueden
reconocer o tratar esta afección en evolución.
El uso de medidores domésticos de glucosa y
cetonas puede permitir el reconocimiento temprano de
cetoacidosis inminente, lo que puede ayudar a guiar la
terapia con insulina en el hogar y, posiblemente, puede
prevenir la hospitalización por cetoacidosis diabética.
Además, el control de cetonas en sangre en el hogar, que
mide los niveles de hidroxibutirato en una muestra de
sangre por punción en el dedo, ahora está disponible
comercialmente (37).
La observación de que suspender la
insulina por razones económicas es un
precipitante común de la CAD (74,75)
subraya la necesidad de que nuestros
sistemas de atención médica aborden
este problema, que es costoso y
clínicamente grave. La tasa de
interrupción de la insulina y un historial
de cumplimiento deficiente representan
más de la mitad de los ingresos por CAD
en poblaciones de minorías y barrios
marginales (9, 74, 75). Varias barreras
culturales y socioeconómicas, como la
baja tasa de alfabetización, los recursos
financieros limitados y el acceso limitado
a la atención médica, en pacientes
médicamente indigentes pueden explicar
la falta de cumplimiento y por qué la CAD
continúa ocurriendo en tasas tan altas en
pacientes del centro de la ciudad. Estos
hallazgos sugieren que el modo actual de
brindar educación al paciente y atención
médica tiene limitaciones significativas.
Se gastan recursos significativos en el costo de
la hospitalización. Los episodios de CAD representan
-1 de cada 4 USD gastados en atención médica directa
para pacientes adultos con diabetes tipo 1 y 1 de cada
2 USD en pacientes
Kitabchi y Asociados
experimentando múltiples episodios (77). Basado en un promedio anual de
135 000 hospitalizaciones por CAD en los EE. UU., con un costo promedio de
17 500 USD por paciente, el costo hospitalario anual para pacientes con CAD
puede superar los 2400 millones de USD por año (3). Un estudio reciente (2)
informó que la carga de costos resultante de las hospitalizaciones evitables
debido a la diabetes no controlada a corto plazo, incluida la CAD, es sustancial
(2800 millones de USD). Sin embargo, el impacto a largo plazo de la diabetes
no controlada y su carga económica podrían ser más significativos porque
puede contribuir a diversas complicaciones. Debido a que la mayoría de los
casos ocurren en pacientes con diabetes conocida y con cetoacidosis
diabética previa, los recursos deben redirigirse hacia la prevención mediante
la financiación de un mejor acceso a la atención y los programas educativos
adaptados a las necesidades individuales, incluidas las creencias étnicas y
personales sobre la atención de la salud. Además, los recursos deben dirigirse
a la educación de los proveedores de atención primaria y el personal escolar
para que puedan identificar los signos y síntomas de la diabetes no
controlada y para que la diabetes de nueva aparición pueda diagnosticarse
antes. Estudios recientes sugieren que cualquier tipo de educación para la
nutrición ha resultado en una reducción de la hospitalización (78). De hecho,
las pautas para la educación para el autocontrol de la diabetes fueron
desarrolladas por un grupo de trabajo reciente para identificar diez
estándares detallados para la educación para el autocontrol de la diabetes
(79). Estudios recientes sugieren que cualquier tipo de educación para la
nutrición ha resultado en una reducción de la hospitalización (78). De hecho,
las pautas para la educación para el autocontrol de la diabetes fueron
desarrolladas por un grupo de trabajo reciente para identificar diez
estándares detallados para la educación para el autocontrol de la diabetes
(79). Estudios recientes sugieren que cualquier tipo de educación para la
nutrición ha resultado en una reducción de la hospitalización (78). De hecho,
las pautas para la educación para el autocontrol de la diabetes fueron
desarrolladas por un grupo de trabajo reciente para identificar diez
estándares detallados para la educación para el autocontrol de la diabetes
(79).
Expresiones de gratitud— No se informaron posibles
conflictos de intereses relacionados con este artículo.
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