Tema VIII.

Prestaciones del Régimen de

Corto Plazo Salud
Tema VIII. Prestaciones del Régimen de Corto Plazo
Salud
Requisitos de finalización
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Código de Seguridad Social.

Conjunto de normas que tiende a proteger la salud del capital humano del
país, la continuidad de sus medios de subsistencia, la aplicación de medidas
adecuadas para la rehabilitación de las personas inutilizadas y la concesión
de los medios necesarios para el mejoramiento de las condiciones de vida
del grupo familiar.

Entre las funciones de promoción, prevención, curación, rehabilitación y

prestaciones que otorgan los seguros sociales de corto plazo, se encuentran
los seguros de enfermedad – maternidad y riesgos profesionales de corto
plazo.

Se establece el seguro de enfermedad – afirma Bedregal Iturri – cuya

finalidad es, por una parte, otorgar al impedido por causa de enfermedad y
mientras ésta persiste, un subsidio que sustituya a su salario y, por otra
parte, prestaciones médicas, farmacéuticas y hospitalarias sin más
erogación por parte de la víctima, que la cotización que ha ido efectuando
el empleador al seguro a nombre de sus trabajadores, además, naturalmente
de procurar la reparación de la salud en las mejores condiciones posibles.

El seguro de maternidad no necesita comentarios adicionales – agrega el

citado autor – consiste en la concesión de una vacación con pago de salario
para la trabajadora asegurada, antes y después del parto, y en los auxilios
médicos para aquella o para la esposa o conviviente del asegurado,
garantizando no solamente esos auxilios materiales, sino la protección del
hombre desde su concepción.

El Código de Seguridad Social Boliviano en su Art. 13º inciso g) al definir

las prestaciones como los beneficios otorgados en dinero o en especie
(sanitarios, alimenticios y otros), por cuyo medio la Seguridad social
realiza la protección del trabajador y su familia, establece las siguientes
prestaciones:
a)    Enfermedad

Otorgar al impedido por enfermedad y mientras ésta persista, reparación de

la salud.

Prestaciones farmacéuticas y hospitalarias por causas comunes, vale decir,

asistencia de emergencia, médica general y especializada, intervenciones
quirúrgicas, medicamentos, exámenes auxiliares de diagnóstico, provisión
e implante de prótesis vitales, rehabilitación y fisioterapia y servicios
dentales de prevención y curación.

 Prestaciones en especie
 Prestaciones en dinero
 Medicina promoción y prevención

Personas protegidas

El trabajador cotizante o titular, pensionado, esposa, conviviente, hijos

hasta 19 años de edad, padres, hermanos a cargo del asegurado y de
acuerdo al Código de seguridad social (C.S.S.) de 14 de diciembre de 1956.

El seguro de enfermedad da protección a los trabajadores y sus familiares

(art. 14° del C.S.S.).

Campo de aplicación

Todas las personas nacionales o extranjeras que trabajan en el territorio de

la República y prestan servicios para otra persona natural o jurídica, o
trabajan por cuenta propia y sus beneficiarios.

Las empresas que ejecuten trabajos temporales o eventuales están incluidas

en el campo de aplicación del Código de seguridad social (Art. 6°).

Requisitos para adquirir este derecho

Para ejercer este derecho es necesaria la afiliación del trabajador a través de

la empresa, quien previamente al inicio de sus actividades está obligada a
inscribirse a la caja de salud o ente gestor y tramitar su número de
afiliación patronal.

Para percibir las prestaciones basta presentar certificado de afiliación.

Procede cuando el asegurado acredite no menos de una cotización mensual
en los dos meses inmediatamente anteriores al comienzo de la enfermedad.

Duración de las prestaciones y extensión del derecho

26 semanas para una misma enfermedad, prorrogables por otras 26
semanas por una sola vez.

Hasta dos meses después de la cesantía cualquiera fuera la causal del retiro
del trabajador.

Prestaciones en especie y en dinero

El trabajador tiene derecho al subsidio de incapacidad temporal, cuando la

enfermedad disminuye su capacidad de trabajo y ganancia.

Es un impedimento del asegurado de asistir a su fuente de trabajo como

consecuencia de una contingencia emergente de riesgo común, maternidad,
accidente de trabajo o enfermedad profesional.

Para mantener la continuidad de ganancia la prestación se otorga en dinero.

Los tres primeros días están a cargo de la empresa donde se trabaja, a partir
del cuarto día es la caja la que reconoce el subsidio (Art. 36° y 61° C.S.S)
diario equivalente al 75% del salario cotizable. La incapacidad temporal
puede concederse durante 26 semanas prorrogables hasta otras 26 semanas,
siempre y cuando exista la posibilidad de recuperación, caso contrario se
determinará su paso al régimen de largo plazo.

Incapacidad temporal

Impedimento del asegurado de asistir a su fuente de trabajo, por

encontrarse disminuido en su capacidad para el trabajo, por lo que se
encuentra sometido a tratamiento médico para su restablecimiento, como
consecuencia de una contingencia emergente de riesgo común, maternidad,
accidente de trabajo, enfermedad profesional.

Certificado de incapacidad temporal

Formulario que es extendido por el Ente Gestor a través del médico tratante
del o la titular del derecho (baja médica), que justifica la ausencia al trabajo
por el tiempo que fuere necesario hasta que el trabajador o la trabajadora se
restablezca de su dolencia.

Formulario que también dispone la vigencia de las prestaciones en dinero

“subsidios de incapacidad temporal”, consiguientemente sirve al empleador
para tramitar la compensación del importe de estos subsidios, los que una
vez autorizados, serán deducidos de los importes que debe cancelar el
empleador por concepto de aportes.
El pago de subsidio de incapacidad temporal puede suspenderse por
fallecimiento, alta médica, declaración de incapacidad permanente total o
parcial.

Pueden considerarse prestaciones en especie la asistencia médica general,

especializada, dental, quirúrgica, hospitalaria, farmacéutica, así como los
exámenes auxiliares de diagnóstico y tratamiento, necesarios para la
recuperación de la salud. (Art. 14° C.S.S.).

Exclusiones

Las exclusiones de las atenciones médicas están relacionadas a los riesgos

extraordinarios a decir exposición voluntaria a los mismos:

·         Contingencias emergentes del estado de ebriedad

·         Bajo efectos de sustancias controladas

·         Hechos delictivos

·         Accidentes de tránsito

·         Tentativa de suicidio

·         Aborto provocado

·         Violencia intrafamiliar

·         Deportes extremos, etc.

Responsabilidad en riesgo extraordinario

Cuando él o la titular del derecho o sus beneficiarios se exponen

voluntariamente al riesgo, cubrirán los costos de las prestaciones que les
otorgue el ente gestor de salud, cuando un tercero sea el responsable, éste
cubrirá el importe que facture el ente gestor por las prestaciones otorgadas.

En casos de accidentes de tránsito que demande atención oportuna de salud

el asegurado al ente gestor de salud, debe presentar su denuncia al SOAT-
FISO (Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito o Fondo de
Indemnizaciones del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, Ley N°
1883) y acreditarla en un plazo de 5 días de ocurrido el hecho, en virtud a
que este seguro especial tiene su propia fuente de financiamiento para la
cobertura con carácter único de estas contingencias extraordinarias de
accidentes y siniestros que representan, en los hechos causas graves de
salud pública y que ante la denegación de auxilio de la entidad pública o
privada de salud en Bolivia, puede incurrir en delito penal.

Promoción y prevención

El Ministerio de Salud a través de sus unidades desarrolla y socializa las

políticas nacionales de salud, corresponde a los entes gestores de salud,
promover los programas de hábitos saludables y evitar las enfermedades en
la población.

b) Maternidad

Consiste en las prestaciones médicas y sanitarias para la trabajadora, esposa

o conviviente y en la concesión de una vacación con pago de salario para la
trabajadora asegurada, antes y después del parto, este subsidio equivale al
90% de su salario cotizable.

Personas protegidas

Trabajadoras titulares cotizantes, esposas o convivientes de los asegurados.

Período protegido

Gestación, parto y puerperio.

c) Subsidio económico en caso de riesgos profesionales a corto plazo

En caso de incapacidad temporal, por accidente de trabajo o enfermedad

profesional el asegurado titular tiene derecho a un subsidio diario
equivalente al 90% de su salario cotizable, a partir del cuarto día del
accidente o del reconocimiento de la enfermedad.

Las prestaciones concedidas por los Entes gestores de corto plazo en

especie y en dinero para proteger la salud de los riesgos y contingencias
que pudiere causar daño al titular del derecho y su grupo familiar se
clasifican en:

 En especie.  Los servicios necesarios para proteger la salud, entre

ellos; los programas de educación, prevención, la atención médica,
farmacéutica, exámenes complementarios, hospitalización.
 En dinero. Los subsidios por incapacidad temporal que se otorga a
los titulares del derecho.

Por sus funciones el seguro de corto plazo gestionan la:

a)    Recaudación, afiliación, registro e inversión: función específica de los
Entes gestores de salud.

b)   Prestación, otorgada por los entes gestores de salud.

c)    Fiscalización y regulación: ejercidas por el Ministerio de Salud.

Financiamiento del seguro de corto plazo

El Seguro social obligatorio de salud, expresado en el Código de seguridad

social y normas complementarias, establece que los entes gestores de salud,
se financian con los aportes que realiza el empleador como resultado de las
deducciones (10%) del total de la planilla de trabajadores y que deben ser
depositados mensualmente a la respectiva Caja o Seguro de salud.

El Código de seguridad social  en su artículo 13º inciso f) establece que los

términos de "prima", "aporte", "cotización", "tasa" y "contribución" son
sinónimos.

El modelo financiero que rige en la administración del seguro social de

salud es el sistema de Reparto simple, previsto por el D.L. 10173 de 28 de
marzo de 1973, Art. 29°, en el que se establece que el sistema se funda en
el equilibrio entre los ingresos y los gastos o entre los recursos
provenientes principalmente de cotizaciones y las cargas por concepto de
prestaciones y gastos de administración u operación. Mediante este
régimen financiero se trata de asegurar la existencia de recursos suficientes
para atender a lo largo del tiempo y en todo instante las obligaciones del
seguro social, vale decir, afirmar el cumplimiento de sus finalidades
protectoras y el derecho de las personas aseguradas a dicha protección,
distinto a al criterio de costo-beneficio se impone la relación de prestación
y contraprestación, financiamiento-prestación social.

En este sistema los gastos de cada ejercicio, generalmente de un año, se

equilibran con los recursos del mismo período, las cotizaciones no son fijas
y por el contrario varían según las obligaciones que deben atenderse. De
esta manera las cotizaciones pagadas durante un año o un período
determinado, se destinan a cubrir las prestaciones del mismo período.

El Seguro social de largo plazo se sustenta principalmente en la

acumulación de aportes individuales y sus consiguientes reservas que
generan rentabilidad y equilibrio financiero para que el mismo perdure en
el tiempo. El seguro de salud en su régimen de contraprestación de reparto
simple, al cubrir contingencias cada vez más complejas y grupos sociales
amplios incorporados por el régimen de pensiones debe afrontar las
previsiones ante su posible desfinanciamiento.

 10% aporte del empleador correspondiente al total de la

planilla de sueldos y salarios (Ley N° 924 de 1987).
 3% aporte del jubilado o rentista afiliado (D.S. N°
21637 de 1987).
 Aportes de los asegurados voluntarios, según primas
vigentes en los Entes gestores de salud.

Tema VIII. Prestaciones del Régimen de

Corto Plazo Salud
Tema VIII. Prestaciones del Régimen de Corto Plazo
Salud
Requisitos de finalización
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Cobertura de salud para asegurados y beneficiarios del régimen de pensiones

ARTÍCULO 60.- (COBERTURA DE SALUD) Ley de Pensiones 065.

 I. Las Pensiones y pagos en los regímenes Contributivo y

Semicontributivo genera derecho a la cobertura de salud en los Entes
Gestores de Salud, para los Asegurados, Derechohabientes y sus
beneficiarias y beneficiarios. Al efecto, la Gestora Pública de la Seguridad
Social de Largo Plazo y la Entidad Pública de Seguros según corresponda,
serán responsables de realizar una deducción de la Pensión o pago a ser
establecida en reglamento y depositarla en los Entes Gestores de Salud que
correspondan.

II. El Asegurado o Derechohabiente y sus beneficiarias o beneficiarios

serán afiliados al último Ente Gestor de Salud al que estuvo registrado
durante su vida activa, salvo los casos a ser determinados en reglamento.

III. Los Entes Gestores de Salud estarán obligados a prestar servicios a los

Asegurados, Derechohabientes con Pensión o Pago en el Régimen
Contributivo y Semicontributivo y a sus beneficiarias o beneficiarios.

IV. La reglamentación emitida por el Organismo de Fiscalización con

relación al Seguro Social de Corto Plazo será de cumplimiento obligatorio
por los Entes Gestores de Salud y demás regulados.
Afiliación y registro en los entes gestores de salud 

Es el acto jurídico y procedimiento administrativo, a través del cual se

otorgan alta y registran las empresas, instituciones y personas naturales,
Asimismo los trabajadores y las trabajadoras, los beneficiarios cónyuges o
convivientes, los hijos, los progenitores del o la  titular del derecho y  los
demás miembros de la familia del titular, siempre que cumplan con los
requisitos exigidos  para el efecto.

La afiliación del empleador y de sus dependientes al Seguro social de corto

plazo tiene carácter obligatorio y su omisión implica sanciones de carácter
administrativo y pecuniario de acuerdo al Código de seguridad social,
Decretos reglamentarios y Reglamento de sanciones de la Autoridad de
supervisión de la seguridad social de corto plazo.

Las empresas o instituciones privadas afiliadas al Seguro social de corto

plazo deberán reportar las novedades al Ente gestor de salud, a través del
Formulario de aviso de novedades del empleador en un plazo de cinco días
hábiles:

 Cambio de razón social.

 Cambio de representante legal.
 Nuevo domicilio legal.
 Apertura de sucursales.
 Fusión de empresas.
 Baja temporal.
 Baja definitiva.
 Reinicio de actividades.