CÓDIGO: SST_FOR_44

FECHA: 21/07/2023
MEDEVAC
VERSIÓN: 01

1. REGISTRO DE INFORMACIÓN DEL PERSONAL DE RIESGO V

Í
t SEDE Y
TIPO
PISO DE E A EN CASO DE
e NOMBRES Y No. TELÉFO CAR GRU TELÉFO ALERGI MEDICAMEN DE CORREO DE
AREA UBICACI P R EMERGENCIA
m APELLIDOS IDENTIFICACIÓN NO GO PO
ÓN (si S L AVISAR A
NO AS TOS SANG CONTACTO
RE
s aplica)
.
 
A
D
  M
O I N
U A
P N E R
313  320
E I V L  
 FELIPE  1056 809 369  MANTEN V  MARTHA 579 Felipe1234@riesgov.co
1 R S  PISO 1 A S X X A+
ORTIZ 472 85 IM RODRIGUEZ 67 m
A T U 75
47  E R
D R P A
O A S
R T
I
V
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 CÓDIGO: SST_FOR_44
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VERSIÓN: 01

 I
N
G  
N A
.I G
U R
 30 N E E L 313
1 D R V
 SARA 1064 47394  MOLIEN  CRISTIAN 268
2 583 U E   A X X O+ sarad@riesgov. com
DUARTE 48  DA S ROJAS 686
9 S N
E U 4 
793 T C P R
R I S
A
I A
A
L
R  
E A
C D
U M
U A
R I
E R
S N  30
310 V L
O I 1
 Andrés 833  ADMINIS A Andres7694fag@riesgov.
3  1056890 372 S S  PISO 2 Andrea Suarez  578 x x A-
Fagua 436 T S com
H T 037
0  E U
U R 50
P R
M A
S A
A T
N I
O V
S A

2. CONSULTA RED ASISTENCIA - MEDEVAC

Según la ARL a la Desplazamiento # 1 Desplazamiento # 2 Desplazamiento # 3
cual usted este (Nombre y dirección de la IPS – Hospital) (Nombre y dirección de la IPS – Hospital) (Nombre y dirección de la IPS – Hospital)
afiliado, DEBE
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HOSPITAL REGIONAL Cl 8 #11a - CLINICA EL LAGUITO Cll. 22 # 11 A- 73, CLINICA ESPECIALISTAS LTDA Cra. 9a # 14-
43, Sogamoso, Boyacá Sogamoso 17, Sogamoso
Links de las ARLs para consultar:
investigar el lugar
● Positiva: https://www.positiva.gov.co/nuestros-productos/modelo-asistencial/red-asistencial/Documents/RED%20DE%20ATENCION%20DE%20URGENCIAS%20A
más cercano donde
le prestaran %20NIVEL%20NACIONAL%20%E2%80%93%20RIESGOS%20LABORALES.pdf
atención medica en ● SURA: https://www.arlsura.com/index.php?option=com_arl_ipsconvenio
caso de un
● Colmena: https://www.colmenaseguros.com/arl/asistencia-salud/red-servicio/Paginas/busqueda-de-ips.aspx
accidente laboral.
● Colpatria: https://www.axacolpatria.co/portal/Portals/0/PDF/red-nal-urgencias-arl-2019.pdf

O también pueden llamar a la línea de su ARL para consultar (ver punto 6 del formato)

Según el proyecto, lugar o empresa a visitar, usted DEBE Según el proyecto o empresa a visitar, usted DEBE
investigar si la misma tiene medios de transporte que le puedan investigar si la misma tiene enfermería / médico y/o
brindar para llegar a la atención médica en caso de una urgencia. Brigadistas competentes que le puedan prestar primeros
🡪 Especificar cuál. auxilios en caso de una urgencia. 🡪 Especificar cuál.

3. DECLARACIÓN DE LAS PERSONAS QUE COMISIONAN Y PARTICIPARON EN EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO

Al enviar y/o subir el presente documento, todos los que comisionarán declaran que han entendido y participado en el análisis de los riesgos y determinación de controles inherentes a la
comisión a la cual se han designado; adicionalmente certifican que llevan a la comisión todos los EPPs y/o Dotación que según la Matriz de EPPs (TH-F-65) apliquen, comprometiéndose a tomar
evidencia fotográfica del uso de estos por parte de todos los integrantes de la comisión (deben coincidir con los mencionados en los controles) y dejando plasmada la misma en el informe post
comisión.

4. ANEXO: INFORMACIÓN IMPORTANTE EN CASO DE EMERGENCIA

EN
ENTIDAD NÚMEROS DE ATENCIÓN CONTACTOS TALENTO HUMANO –SST (RIESGO V)
CA
SO (608) 773 04 74 EXT. 107 – (608 ) 770 22
HOSPITAL REGIONAL SOGAMOSO ROSA HELENA HERNÁNDEZ 314 738 85 84 rhernandez@anla.gov.co
EM 01 – (608) 770 22 02
ER CLINICA ESPECIALISTAS (608) 770 86 86 JOHN PEÑA GUTIÉRREZ 301 467 58 84 jpena@anla.gov.co
GE
SALUD SOGAMOSO (608) 773 03 04 JEIMY HERNANDEZ 324 574 65 35 jhernandez@anla.gov.co
NCI
A NUEVA EPS 320 882 13 74
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ARL POSITIVA 770 2201 Autoridad Nacional de Licencias Ambientales – ANLA,

ARL SURA 01800511414 NIT. 900.467.239-2.
ARL COLPATRIA 87722268
JEFE OFICINAS GESTION RIESGO Y AMBIENTE IMPORTANTE: Señor funcionario y contratista, le recordamos que
DE en caso de accidente laboral grave el brigadista, persona de la
OR PROFECIONAL ESPECIALIZADO (1) 307 70 22 - 01 8000 954 400
IGE
entidad que se visita o cualquier otra persona de su Grupo puede
CRUZ ROJA COLOMBIANA (1) 423 57 57 - 01 8000 512 620
N realizar el reporte del Accidente de Trabajo al ARL a la cual usted
DEFENSA CIVIL (1) 4854555 - 01 8000 114 524
GE este afiliado, solo debe tener a la mano los siguientes datos:
JE CUERPO VOLUNTARIO DE BOMBEROS #533 - (1) 330 70 00 - 01 8000 111 170
N 1. Nit de RIESGO V (901.543.758-1).
CA ANDIRRESCATES S.A.S 01 8000 919 667 – (1) 401 0447
SO
2. Nombre completo del trabajador.
ANDI AMBULANCIAS 01800 051 1414 - 01800 094 1414
DE 3. Cargo en caso de ser funcionario (dependiente) o especificar
EM 01-8000-515750 - (01) 423 57 57 que es contratista (independiente).
ER DEFENSA CIVIL (608) 770 2040 4. Número de identificación del colaborador accidentado.
GE
DIJIN (608) 770 20 40 5. Descripción DETALLADA del accidente.
NCI
A POLICÍA DE TRÁNSITO
312 480 01 23 - (608) 770 40 44 - 312 6. Fecha, hora y lugar del Accidente.
421 3394
DE
OR Posteriormente DEBEN informar a TALENTO HUMANO – SST sobre el
IGE accidente ocurrido, vía telefónica o correo electrónico.
N
LA SEGURIDAD VIAL 313 262 08 44
BO El diligenciamiento de este formato es fundamental para prevenir
RA accidentes de trabajo y tener una mejor respuesta ante
L emergencias presentadas.